Файл: Организация социального страхования и его функции.pdf

В I полугодии 2016 года в сфере ОМС работали 8 736 медицинских организаций, 62 страховые медицинские организации и 221 филиал страховых медицинских организаций.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2016 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,5 млн. работающих и 85 млн. неработающих граждан.

Большинство застрахованных лиц (115,4 млн. человек или 79,9%) застраховано в 13 страховых медицинских организациях и их филиалах, крупнейшими из которых являются группа компаний «Росгосстрах» – застраховано 20,8 млн.чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАКС «МАКС – М» – застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 17,3 млн. человек (12,1%).

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2016 года поступило 630,3 млрд. рублей или 95,3 % от общей суммы поступивших средств.

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2016 года 98,6 % (645,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи.^[10]

В I полугодии 2016 года в медицинские организации поступило 678,6 млрд. рублей, в том числе на оплату медицинской помощи 677,8 млрд. рублей (99,9 %).

Таким образом, судя по приведенным статистическим данным можно сделать вывод о том, что организация финансирования ОМС не имеет своей целью получения прибыли, т.к. практически все средства, получаемые ФФОМС и ТФОМС, расходуются на оплату медицинских расходов застрахованных по ОМС лиц.

Федеральным закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в главе 8 предусмотрена целая система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Это обусловлено тем, что в большинстве конечный получатель медицинской услуги (т.е. застрахованное лицо) дистанцирован от страхователя.

Статья 37 указанного закона устанавливает, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

---

Статья 38 определяет основные положения о Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Так, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Статья 39 указанного ФЗ предусматривает, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Таким образом, в рамках ОМС договорные правоотношения ограничены не одним видом договора, а двумя, что обусловлено собственно природой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 45 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС – это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

---

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования утвержден письмом ФФОМС от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и.

Последним рассматриваемым в данном параграфе аспекте финансирования медицинского страхования является система персонифицированного учета, созданная «по образу и подобию» аналогичной системы в рамках пенсионного страхования.

Система персонифицированного учета медицинских услуг – это система учета сведений о страховых случаях и суммах страхового обеспечения, полученных каждым лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Принципы данной системы, на первый взгляд, предельно гуманистические:

единство обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

всеобщность обязательного медицинского страхования и обязательность учета сведений о застрахованных лицах;

доступность для каждого застрахованного лица сведений о нем, которыми располагают Фонды ОМС, осуществляющие персонифицированный учет;^[11]

использование сведений, формирующихся в системе персонифицированного учета медицинских услуг, исключительно для целей обязательного медицинского страхования, и, прежде всего, для реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации;

системы на протяжении страхования .

к вопросу , необходимо , что персонифицированного услуг многоуровневую сбора и :

1. уровень − , который все услуги, им самим или по его своего или специализированными и центрами;
2. − учреждение, медико-санитарную − полные о и специализированной , оказанной к пациентам, по ОМС;
3. − страховая − формирует о медицинских , лицами, по ОМС СМО;
4. уровень − ОМС − формирует о медицинских , лицами, по ОМС в РФ;
5. уровень − ОМС − формирует о медицинских , лицами, по ОМС в Федерации, формирования и отчетности, а и условия баз и иных в системе ОМС.

, финансирование ОМС с набором , по части для с переходной , является . К числу : недостаток со государства, управления в ОМС (Федеральном и ) средствами, реформирования ОМС, что к недоверию к изменениям как со , так и со стороны , организаций и СМО, а в размере для категорий . опасения внедрение . Аналогичная была в реформирования , что в дальнейшем к для каждого в обязательного индивидуального , на котором все за него взносы. В финансового предлагается в структуру ОМС в фиксирования на медицинских в отношении за определенный (например, за ). На наш взгляд необходима в целях. Тем не , задачей учета на является в повышение финансовыми в ОМС.

---

Государство определяет проблему системы страхования как одну из приоритетных социального . Однако для эффективной деятельности социального имеет важное значение законодательной этой социальной отрасли.

деятельности привело к созданию значительного специальных , многие из которых сохранили самостоятельность после создания государственного , основанного различных фондов. Среди них роль государственные внебюджетные фонды. социального - это организация, которая обязана правовые государства и гражданина.

Таким , следует то, что система социального страхования в создана и , основная задача социального заключается в условий для гармонизации страховых в сфере страхования, демографической политики, населения, оплаты труда, поскольку эти условия, с экономическим развитием страны, ее институтов, вне сферы социального страхования.

Список использованных источников

1. Конституция Российской Федерации( на референдуме 12 1993 года) // Собрании РФ. – 2014. – N 31.– Ст.
2. Гражданский кодекс Российской (ГК РФ). Часть // Собрание законодательства Российской . – 1996. — N 5. — Ст. 410.
3. закон от 29 ноября 2010 г. N 326- «Об обязательном страховании в Российской Федерации» // законодательства Федерации. – 2010. — N 49. — Ст. 6422.
4. закон от 28 2015 N 347-ФЗ «О внесении в статью 33.1 закона "Об обязательном пенсионном в Российской " и статью 58.2 Федерального закона "О взносах в фонд Российской Федерации, социального Российской Федерации, Федеральный обязательного страхования" // Собрание законодательства РФ. – – N 48 (часть I).– Ст.
5. Федеральный закон от 27 июля N ФЗ «Об организации предоставления и муниципальных » // Собрание законодательства РФ. – 2010. — N 31. — Ст.
6. Федеральный от 30 ноября 2011 г. N ФЗ «О и порядке расчета тарифа взноса на медицинское страхование неработающего» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_122459/
7. Федеральный от 19 февраля 1993 г. N I «О » // Ведомости Съезда народных Российской и Верховного Совета Российской . – 1993. — N 12. — Ст. 425.
8. закон от 21 ноября 2011 N 323- «Об основах здоровья граждан в Российской » // Собрание РФ.- 2011. — N 48. — Ст. 6724.
9. Федеральный от 16 июля N 165-ФЗ «Об обязательного страхования» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4059/
10. Федеральный закон от N ФЗ «О правовом положении гражданФедерации» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_37868/
11. Закон РФ от 27 ноября N 4015-1 «Об страхового дела в Российской » // Ведомости СНД и ВС РФ. – — N 2. — Ст. 56.
12. Постановление Правительства РФ от 28 ноября N 1273 "О государственных гарантий бесплатного гражданам помощи на 2015 год и на плановый 2016 и годов" // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_171785/
13. Постановление Правительства РФ от 31 2010 N «О размещении временно свободных Федерального обязательного медицинского страхования и фондов медицинского страхования» // Собрание РФ. – 2011. — N 2.— Ст. 388.
14. Правительства РФ от 31 декабря 2010 N «Об особенностях деятельности страховых медицинских в сфере медицинского страхования и признании силу актов Правительства Российской » // Собрание РФ. – 2011. — N 2. — Ст. 390.
15. Постановление Правительства Федерации от 7 2011 г. N 60 г. Москва «О порядке мероприятий по доступности амбулаторной медицинской , проводимых в региональных программ модернизации субъектов Федерации» // Российская газета. – — №5405
16. Приказ Министерства здравоохранения и развития РФ от 28 2011 г. N 158н «Об утверждении обязательного страхования» // Российская газета. — — N 51.
17. Приказ России от 28 февраля 2011 N 158 «Об утверждении обязательного медицинского страхования» // газета. – — N 51.
18. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 2010 г. N 1169 «Об утверждении формы расчета по и уплаченным взносам на обязательное медицинское неработающего »// Российская газета. – 2011. — (11).
19. Минздравсоцразвития России от 30 декабря N н «Об утверждении Порядка средств страхового запаса Федерального обязательного страхования» // Российская газета. – — N 32.
20. Приказ России от 21 января 2011 г. N 15н «Об Типового о территориальном фонде обязательного страхования» // газета. – 2011. — №5405
21. Определение ВАС РФ от 24 2010 г. № ВАС-1043/10 по делу № 27-10142/2008-7 // https://www.consultant.ru/
22. ВАС РФ от 16 октября 2008 г. № 12981/08 по № А45- // https://www.consultant.ru/
23. Определение ВАС РФ от 8 мая 2007 г. № по делу № 71- 2377/2006 (Г14) // https://www.consultant.ru/
24. 2 ААС от 23 июля года по делу № А // http://www.consultant.ru/
25. 8 ААС от 24 декабря 2013 года по № а // http://www.consultant.ru/

---

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. N 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» // Российская газета. – 2011. — №5405 (29). ↑

2. Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 N 1225 «О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» // Собрание законодательства РФ. – 2011. — N 2.— Ст. 388. ↑

3. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_171785/ ↑

4. Закон РФ от 27 ноября 1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993. — N 2. — Ст. 56. ↑

5. Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. N 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_122459/ ↑

6. Федеральный закон от 28 ноября 2015 N 347-ФЗ «О внесении изменений в статью 33.1 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и статью 58.2 Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" // Собрание законодательства РФ. – 2015. – N 48 (часть I).– Ст. 6713. ↑

7. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2010. — N 49. — Ст. 6422. ↑

8. Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ). Часть вторая // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1996. — N 5. — Ст. 410. ↑

9. Постановление 8 ААС от 24 декабря 2013 года по делу № а70-5745-2013 // http://www.consultant.ru/ ↑

10. Определение ВАС РФ от 8 мая 2007 г. № 4627/07 по делу № А71- 2377/2006 (Г14) // https://www.consultant.ru/ ↑

11. Приказ Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. N 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» // Российская газета. – 2011. — №5405 (29). ↑

---