Файл: Фонд обязательного медицинского страхования РФ.pdf

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы работы заключается в том, что на современном этапе развития экономических отношений государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования образуется за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

Предмет исследования – фонд ОМС России. Объект исследования – сущность, характеристики и особенности деятельности фонда.

Цель данной работы – изучить особенности деятельности и характеристики фонда обязательного медицинского страхования в РФ. Исходя из поставленной цели можно выделить следующие задачи:

1. Дать характеристику основных участников ОМС в РФ

2. Определить принципы и финансовые аспекты ОМС в РФ

3. Рассмотреть характеристику фонда ОМС

4. Дать анализ формирования бюджетов государственных внебюджетных фондов

5.Проанализировать состав и динамика доходов и расходов бюджетов ФОМС и ТФОМС

6. Изучить и предоставить анализ предоставления межбюджетных трансфертов ФОМС и ТФОМС

При написании данной работы использовались методы научного анализа и сравнения.

Данная работа состоит из введения, основной части, заключения и списка используемой литературы.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОМС В РФ

Характеристика основных участников ОМС в РФ

Медицинское страхование относится к личным видам страхования. Это значит, что в договоре страхования всегда присутствует застрахованный – конкретное физическое лицо, которому оказываются медицинские услуги.

Федеральный закон N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании"^[1] в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

- субъекты ОМС:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Страхователи – это лица, которые выплачивают страховые взносы. В случае трудоустроенных граждан этим занимается компания-работодатель, в случае неработающих –исполнительные органы в данном районе. Индивидуальные предприниматели самостоятельно перечисляют страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

Страхователи обязаны вовремя и полностью выплачивать взносы на страхование. Они уполномочены контролировать выполнение условий страхования.^[2]

Страховщиком является Федеральный фонд ОМС, государственная структура, занимающаяся финансовыми операциями. Она автономна; изъятие всей суммы взносов, накопленных на ее счетах, или ее части запрещено законом.

- участники ОМС:

1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Сначала все страховые взносы направляются в ФОМС. Затем большая их часть отчисляется в территориальные фонды – организации, которые выполняют функции ФОМС на территории субъектов РФ и занимаются выполнением программы обязательного медицинского страхования. Сейчас насчитывается 86 фондов.

Если же речь идет о добровольном медицинском страховании, то роль страховщика выполняет не ФОМС, а та страховая компания, с которой гражданин заключил соответствующий договор на получение необходимой медицинской помощи и которой он выплачивает взносы в сумме, оговоренной в тексте договора.

Страховая медицинская организация – это компания, получившая лицензию от правительства России и занимающаяся финансовыми вопросами страхования в случае наступления страхового случая.

Важно отметить, что ни представители исполнительной власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, ни представители медицинских учреждений не могут являться учредителями или директорами такой организации. Эта организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций прежде, чем сможет предлагать свои услуги.^[3]

Страховые организации уполномочены выбирать, с какими лечебно-оздоровительными учреждениями сотрудничать, и участвовать в их аккредитации и проверке. Сотрудничество осуществляется исключительно на основе договоров. Страховая компания обязана позаботиться о выдаче полиса ОМС и защищать интересы гражданина, застрахованного в ней, в случае необходимости^[4].

Также составляется реестр медицинских учреждений, непосредственно обеспечивающих медицинскую помощь (сюда включаются лечебные процедуры, разные виды диагностики и профилактические меры). В этот реестр могут быть включены и индивидуальные предприниматели, специализирующиеся в области медицины.

Медицинские организации несут ответственность за то, насколько качественно они предоставляют услуги. Они имеют право заниматься другой деятельностью, не связанной с медицинским страхованием. Они не могут отказать в экстренной медицинской помощи, даже если у лица, нуждающегося в ней, нет документа ОМС.

Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

ФФОМС – это Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Он представляет собой внебюджетную государственную организацию, имеет собственный баланс, имущество и счета в банковских учреждениях.

ТФОМС – это Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Если ФФОМС работает на государственном уровне, то ТФОМС создаются органами исполнительной власти отдельных субъектов РФ и действуют на территории этих субъектов.

Принципы и финансовые аспекты ОМС в РФ

В случае если человек сам оплачивает медицинские услуги, он является одновременно страхователем и застрахованным. Ни один вид медицинского страхования не предполагает выплаты в денежной форме.

Законодательство, которое регулирует круг вопросов по медицинскому страхованию, является весьма обширным и содержит в себе законы, которые принимаются на региональном и федеральном уровнях, а также подзаконные акты.

В соответствии с законом источниками финансирования здравоохранения могут быть: бюджетные средства всех уровней; средства, которые направлены на добровольное и обязательное страхование; средства целевых фондов, которые предназначены для охраны здоровья; средства муниципальных и государственных предприятий, организаций и иных субъектов хозяйствования, объединений общественного типа; доходная база от ценных бумаг, банковские кредиты или от иных кредиторов; благотворительные и (или) безвозмездные пожертвования и взносы; другие источники, которые не запрещены законом.^[5]

Из таких источников складываются финансовые средства муниципальной, государственной систем здравоохранения и финансовые средства системы государственного обязательного медицинского страхования.^[6]

Помимо этого, финансовые средства системы государственного обязательного медицинского страхования складываются за счет отчислений страхователей на ОМС, то есть страховые взносы организаций, предприятий, учреждений, самостоятельно занятых лиц и страховые платежи за нетрудящееся население отправляются на ОМС граждан поверх ассигнований, которые утверждены на здравоохранение.

Для аккумуляции страховых взносов на ОМС создаются территориальный и федеральные фонды обязательного медицинского страхования, как самостоятельные некоммерческие кредитно-финансовые учреждения.

Финансовые средства фондов ОМС признаны государственной собственностью РФ, не включаются в состав бюджетов, иных фондов и не могут подлежать изъятию.^[7]

В России сформировалась трехступенчатая система урегулирования рынка страхования.

Первая ступень. Гражданский кодекс государства^[8], некоторые законодательные и правовые акты, обладающие статусом кодекса. К данной ступени правового урегулирования страхования относится Гражданский кодекс РФ и иные схожие нормативные акты.

Гражданско-правовое законодательство урегулировало товарно-денежные и другие имущественные и неимущественные отношения, которые возникают между участниками гражданских правовых отношений. Субъектами здесь выступают граждане, организации, предприятия, учреждения и органы власти государства.^[9]

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

• Обязательное.
• Добровольное.

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС^[10].

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.^[11]

Принципы ОМС^[12]:

Обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС при наступлении страхового случая в рамках базовой и территориальных программ.

Соблюдение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, основанное на эквивалентности страхового обеспечения и средств ОМС.

Обязательность уплаты страховых взносов страхователями в установленных размерах.

Государственная гарантия того, что права застрахованного, касающиеся исполнения в отношении него обязательств, будут соблюдены вне зависимости от финансового положения страховщика.

Создание условий, позволяющих обеспечить доступность и качество оказываемой помощи.

Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в соответствующих органах управления.

Характеристика фонда ОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — один из государственных внебюджетных фондов, был создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование в настоящее время, является Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: