Файл: Протезно-ортопедическая помощь В РФ.pdf

По окончании данного этапа, который длится не менее 18 мес, врач-AiP становится врачом, имеющим право работать самостоятельно по специальности, избранной им на этапе AiP, но только в должности врача-ассистента. Это обстоятельство стимулирует врачей к последующему обучению, специализации, которая строго регламентирована и в каждой земле строится на основании программы, утвержденной земельным конгрессом. Так, в Тюрингии на последнем конгрессе в 1994 г. были утверждены 41 специальность и программы подготовки по каждой их них.

По ортопедии, в частности, предусмотрен 6-летний срок специализации с экзаменом по ее окончании.

Из 6 лет специализации 1 год врач обязан проработать в хирургии и 5 лет — непосредственно в ортопедии. Из этих 5 лет он имеет право полгода посвятить терапии, неврологии или морфологии (по своему усмотрению), а 1 год — амбулаторной практике. Из 1 года работы в хирургии до полугода может быть отдано изучению анестезиологии.

Местом специализации являются клиники, имеющие на то специальное разрешение (чаще всего университетские клиники), т. е. соответствующим образом оснащенные и укомплектованные. По каждому разделу специализации предусмотрен обязательный минимум знаний и навыков.

Например, в Баварии необходимо выполнить самостоятельно не менее 180 операций на тазе и нижних конечностях (не менее 35 вмешательств на мягких тканях, в том числе на коже, мышцах, сухожилиях и нервах; не менее 50 операций на костях, в том числе накостный и внутрикостный остеосинтез и ампутации; не менее 95 операций на суставах, включая артроскопию, эндопротезирование, синовэктомию) и не менее 10 операций на позвоночнике, в том числе открытые и закрытые биопсии, эксцизии, некрэктомии, дренирование, декомпрессии, закрытые и открытые вмешательства на дисках и операции при переломах.

Предусмотрено участие в операциях (не менее 100) высшей степени сложности, в том числе не менее чем в 30 вмешательствах на позвоночнике, конечностях, не менее чем в 10 пластических операциях и т. д.

Программа специализации предусматривает подготовку по патанатомии и патофизиологии (применительно к ортопедии), основам биомеханики, рентгенодиагностики, ультразвуковой диагностики, реанимации (включая терапию шока), физиотерапии, протезно-ортопедической техники, лабораторной диагностики, реабилитации.

В соответствии с этим в рамках специализации врач проходит курсы по рентгенологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии и т. д. с получением соответствующих удостоверений. Эти курсы оплачиваются самим врачом, тогда как за всю специализацию он не только не платит, но и получает во время ее прохождения врачебную (ассистентскую) зарплату.

По окончании специализации врач-ортопед получает документ, удостоверяющий его теоретические познания и практические навыки в области диагностики и лечения повреждений и болезней опорно-двигательного аппарата, в том числе оперативного лечения с применением "обычных", "типичных", "не специальных" вмешательств.

Для работы с применением так называемых "специальных" ортопедических методов (например, микрохирургических, ревматологических) требуется дополнительное 2-летнее усовершенствование с получением соответствующего сертификата.

Принципиально важно, что врач в Германии имеет право оказывать лишь те виды помощи, которые четко определены его подготовкой, обучением. 

Ортопедическая помощь в Германии осуществляется:

1) в так называемых "острых" больницах;

2) в больницах для восстановительного лечения (Reha-клиниках);

3) в частных ортопедических амбулаториях.

Около 55% врачей, в том числе ортопедов, ныне работают в системе частной практики, около 40% — в клиниках (стационарах), остальные 5% — в министерствах, управлениях, страховых компаниях (больничных кассах), фармацевтической промышленности, т. е. собственно лечебной работой не занимаются.

Разделение больниц на "острые" и "Reha" основано на том, что консервативное, в том числе послеоперационное, лечение ортопедических больных в хирургических стационарах обходится неоправданно дорого. В "острых" больницах пациенты получают в основном ортопедо-хирургическую и травматологическую помощь, в том числе неотложную консервативную, либо те виды помощи, которые требуют специального оборудования, специальных условий.

В послеоперационном периоде, а также в случаях, когда больной с самого начала нуждается в "типовом" консервативном лечении (например, при большинстве артрозов), пациенты поступают в Reha-клиники.

В "острых" больницах пациенты находятся обычно до 4 недель, потом при необходимости дальнейшего лечения переводятся в Reha-клиники, где средняя продолжительность их пребывания составляет 4—6 недель (для травматологических больных — несколько больше). Кроме собственно лечения, в этих клиниках осуществляется и медицинская часть профессиональной реабилитации или, при необходимости, профессиональной переориентации пациентов.

Амбулаторная ортопедическая помощь оказывается преимущественно частнопрактикующими ортопедами. Широкое распространение получила практика так называемых "частичных" стационаров: больной живет дома, но получает лечение в стационаре в полном объеме.

В Германии лечение всегда платное. Обычно оно оплачивается больничными кассами, которые, в свою очередь, получают деньги в виде страховых взносов: страхование от несчастного случая и болезни в Германии обязательно для всех. При невозможности уплаты взносов гражданином это делается государством в рамках социальной помощи. Наряду с обязательным имеется добровольное страхование. Обязательное страхование осуществляется через государственные больничные кассы, а добровольное — через частные компании.

Частные больничные кассы оплачивают больший перечень лечебных и диагностических манипуляций, более комфортные условия при лечении в стационаре, но и ежемесячные взносы в них выше.

Стоимость лечения больного определяют сами клиники, по согласованию с больничной кассой устанавливая стоимость каждой манипуляции и процедуры. Цены эти пересматриваются ежегодно.
Основная часть дохода клиники (60—70%) идет на заработную плату.

Прибыли исчисляются достаточно скромными процентами, но они стабильны, и больничный бизнес считается выгодным.

Пациенты направляются в ортопедические клиники больничными кассами, которые оплачивают при этом определенный, заранее согласованный между кассой и клиникой перечень лечебных пособий.

Если клиника намерена расширить объем помощи, некоторое время она должна выполнять вновь вводимые манипуляции бесплатно, а затем получить заключение соответствующих независимых специалистов о том, что вновь вводимые методы обладают достаточной эффективностью. Лишь на этом основании кассы могут согласиться (или не согласиться) на оплату новых видов помощи.

В ряде случаев тот или иной метод оказывается недостаточно эффективным. После проверки этого обстоятельства и выяснения его причин касса может прекратить оплату данного метода лечения в данной клинике. Если клиника в целом перестала удовлетворять кассу (например, стали систематически поступать жалобы пациентов), она может перестать посылать в эту клинику пациентов.

В случае, если больному в процессе лечения по вине врача был нанесен вред, больничная касса выплачивает пострадавшему соответствующую компенсацию или возбуждает иск о возмещении ей ущерба виновным врачом. Иски могут достигать значительных размеров, поэтому большинство врачей (в том числе ортопедов) имеют на эти случаи соответствующую страховку на 3—5 млн. марок, что обходится самому врачу в 200—300 марок в год.

Руководство клиники состоит обычно из управляющего (со штатом помощников) и шеф-врачей, являющихся по сути медицинскими руководителями отделений. В компетенцию шеф-врачей входят исключительно медицинские, но не административные и не хозяйственные вопросы.

Число коек в ортопедических стационарах обычно колеблется от 65 до 100, в больницах для восстановительного лечения — 150—200. На одного врача приходится, как правило, 25—27 пациентов, на 2—3 ассистентов — один старший врач.

Количество клиник и врачей в стране регулируется в основном рыночными механизмами. Ныне один частнопрактикующий врач приходится в среднем на 42 тыс. населения при существенных колебаниях в разных местностях. В Тюрингии, например, при населении 2,5 млн. человек в частной практике занято в настоящее время около 100 ортопедов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвалиды как социальная категория людей нуждаются в постоянной социальной защите, помощи и поддержке. Эти виды помощи определены законодательством, соответствующими нормативными актами, инструкциями и рекомендациями; известен механизм их реализации.

Следует отметить, что все нормативные акты касаются льгот, пособий, пенсий и других форм социальной помощи, которая направлена на поддержание жизнедеятельности, на пассивное потребление материальных затрат. Вместе с тем инвалидам необходима такая помощь, которая могла бы стимулировать и активизировать их и подавляла бы развитие иждивенческих тенденций.

Известно, что для полноценной, активной жизни инвалидов необходимо вовлечение их в общественно-полезную деятельность, развитие и поддержание их связей со здоровым окружением, государственными учреждениями различного профиля, общественными организациями и управленческими структурами.

По существу, речь идет о социальной интеграции инвалидов, которая является конечной целью реабилитации, чему, несомненно, способствует оказание протезно-ортопедической помощи. Вот почему государство, обеспечивая социальную защищенность инвалидов, призвано создавать им необходимые условия для индивидуального развития, развития творческих и производственных возможностей и способностей.

В нашей стране только начинает набирать темпы работа по разработке индивидуальных реабилитационных программ для лиц с ограниченными возможностями, создаются различные модели реабилитационных учреждений, внедряются инновационные технологии социальной работы с данной категорией населения, развивается реабилитационная индустрия.

Восстанавливая способности инвалидов к социальному функционированию, к созданию независимого образа жизни, социальные работники и социальные реабилитологи помогают им определять свои социальные роли, социальные связи в обществе, способствующие их полноценному развитию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция РФ 12 декабря 1993 года в редакции на октябрь 2013 года, «Хабаровская краевая типография», Хабаровск

2. Федеральный закон «О ветеранах» от 12. 01. 1995 г., принят ГД ФС РФ 16. 12. 94. Российская газета, № 1 – 3 от 05. 01. 2000 г.

3. Федеральный закон от 24. 11.95 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ». ГАРАНТ

4. Федеральный закон от 15.12.2001 N 166-ФЗ (ред. от 02.07.2013) "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" ГАРАНТ 

5. Федеральный закон от 17.12.2001 N 173-ФЗ (ред. от 02.07.2013) "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.09.2013) ГАРАНТ

6. Постановление правительства РФ от 07. 04.08 г. № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. ГАРАНТ

7. Постановление Правительства РФ от 08. 04. 11 г. № 264 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ по вопросам обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» (с изменениями и дополнениями). ГАРАНТ

8. Постановление правительства РФ от 25. 03. 13 г. № 257 «Об изменении и признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ по вопросам деятельности Министерства труда и социальной защиты РФ (с изменениями и дополнениями). ГАРАНТ

9. Постановление Правительства Москвы от 25 августа 2009 г. N 841-ПП "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме зубных протезов) за счет субвенций из федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями). ГАРАНТ

10. Постановление Губернатора Хабаровского края от 29. 03. 06 г. № 68 «Об обеспечении средствами реабилитации инвалидов и неработающих граждан пожилого возраста без группы инвалидности в Хабаровском крае». ГАРАНТ

11. Постановление Губернатора Хабаровского края от 5. 03. 11 г. «О внесении изменений в постановление Губернатора Хабаровского края от 29. 03. 06 г. № 68 «Об обеспечении средствами реабилитации инвалидов и неработающих граждан пожилого возраста без группы инвалидности в Хабаровском крае». ГАРАНТ

12. Постановление Правительства РФ от 25 августа 2000 г. № 625 «О федеральных целевых программах по улучшению положения детей в РФ на 2001 – 2002 годы». ГАРАНТ

13. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 апреля 2005 г. N 02И-157/05 О лицензировании деятельности по оказанию протезно-ортопедической помощи. ГАРАНТ