Файл: Право на материальное обеспечение в системе социально-экономических прав человека).pdf

В регионах сложился большой разрыв показателя финансового обеспечения населения средствами обязательного медицинского страхования на душу населения. В 2002 году доход системы обязательного медицинского страхования в среднем по России составил 927 руб. на человека. В пределах среднероссийского показателя обеспеченности находилось 25 регионов, столько же превысили этот уровень, а в 41 регионе он был ниже.

В нашей стране самый низкий тариф на медицинские услуги, в связи с чем защита интересов медицинских работников является одной из основных задач наравне с защитой прав застрахованных;

В связи с недостаточностью финансирования во многих регионах не выполняется федеральное законодательство о здравоохранении. Считается, что законы не следует изменять только в связи с тем, что они не исполняются;

Быстрыми темпами увеличивается приток средств за счет добровольного медицинского страхования и оказания платных услуг (в том числе нелегальных). Доходы лечебно-профилактических учреждений за счет этого уже сравнялись с объемом средств обязательного медицинского страхования, получаемых за счет взносов работодателей. Пять лет назад это соотношение составляло 10-12%^[11];

На современном этапе стратегической задачей Федерального фонда обязательного медицинского страхования является обеспечение финансовой устойчивости территориальных программ системы обязательного медицинского страхования в регионах, имеющих разный уровень социально-экономического развития^[12].

За все время существования системы обязательного медицинского страхования остается неразрешенной проблема перечисления взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения субъектами РФ. Удельный вес недоимки по взносам в общей сумме задолженности плательщиков перед территориальными фондами обязательного медицинского страхования составляет 50,3%, а пеней и штрафов- 49,7%.

В 5 субъектах Российской Федерации задолженность прошлых лет перед территориальными фондами обязательного медицинского страхования остается высокой и превышает 4,4 млрд. рублей, что в сумме составляет 55% к уровню задолженности в целом по Российской Федерации (Кабардино-Балкарская Республика – 997,9 млн. рублей, Чеченская Республика – 976,3 млн. рублей, Пермский край – 565,9 млн. рублей, Кемеровская область – 1 212,5 млн. рублей, Калужская область – 645 млн. рублей).^[13]

В качестве основной причины данного факта можно назвать отсутствие в существующем законодательстве действенных механизмов стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление данных платежей. В настоящий момент единственной возможностью территориального фонда обязательного медицинского страхования воздействовать на органы исполнительной власти является обращение в суд. Однако в таком случае складывается ситуация, когда исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования, назначенный органами исполнительной власти субъекта РФ, должен выступать в суде с иском к назначившему его органу исполнительной власти субъекта РФ.

В арбитражные суды в 1 полугодии 2008г. территориальными фондами обязательного медицинского страхования подано 37 обращений о взыскании задолженности с плательщиков взносов. В доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило недоимки и пеней на сумму 512,2 млн. рублей, в том числе 132,7млн. рублей, взысканных с плательщиков взносов в судебном порядке^[14].

Проблема неполного финансирования усугубляется политикой органов исполнительной власти ряда субъектов РФ и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, препятствующих осуществлению страховыми медицинскими организациями обязательного медицинского страхования и передающих функции страховых медицинских организаций территориальным фондам.

В настоящее время в законодательстве, регулирующем осуществление обязательного медицинского страхования, существует следующая коллизия норм права. А именно, Закон «Об основах обязательного социального страхования»^[15], вступивший в силу в 1999 г. и являющийся основным законом в сфере регулирования обязательного социального страхования, одним из видов которого является обязательное медицинское страхование, определяет страховщиков как некоммерческие организации, создаваемые Правительством РФ. Одновременно Закон «О медицинском страховании граждан в РФ»^[16], действующий с 1991 г. и являющийся специальным законом, не был приведен в соответствие с Законом «Об основах обязательного социального страхования»^[17]. Субъектами медицинского страхования в соответствии с нормами указанного Закона выступают граждане, страхователи, медицинские учреждения и страховые медицинские организации (ст. 2 Закона). Основным недостатком данного Закона является то, что он не содержит понятия «страховщик».

Таким образом, общий и специальный законы не коррелируют друг с другом по вопросу субъектного состава отношений по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с этим многие государственные органы, в том числе и органы судебной власти, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считают, что страховые медицинские организации не вправе осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию, т.к. они не являются некоммерческими организациями, созданными Правительством РФ, как то определено Законом «Об основах обязательного социального страхования»^[18] (ст. 6 и 13).

Так, во многих субъектах РФ местное законодательство исключало страховые медицинские организации из числа субъектов обязательного медицинского страхования. Таким образом, в ряде субъектов РФ страховые медицинские организации не могут осуществлять деятельность даже в том случае, если они получили лицензию^[19]. Функции страховщика в данной ситуации полностью возложили на себя территориальные фонды обязательного медицинского страхования^[20].

Такая тенденция существовала, например, в Тюменской области^[21], Ханты-Мансийском автономном округе^[22]. В указанных регионах издавались нормативные акты, устанавливающие, что страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является территориальный фонд, а страховые медицинские организации не могут осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию. Решениями местных судов (Арбитражным судом Тюменской области, Федеральным Арбитражным судом Западно-Сибирского округа^[23]) данные акты признаны соответствующими законодательству, и на основании указанных актов суды выносят решения об отказе в защите прав страховых медицинских организаций по вопросу доступа на рынок.^[24]

Также территориальные фонды обязательного медицинского страхования практикуют перечисление денежных средств напрямую лечебным учреждениям, минуя страховые медицинские организации. Но при этом территориальные фонды все же направляют в страховые медицинские организации средства на ведение дела, которые получили бы страховые медицинские организации в ситуации, если бы соблюдалось федеральное законодательство.

В данной ситуации страховые медицинские организации лишены возможности формировать и инвестировать страховые резервы, хотя, и продолжают выполнять все остальные обязанности (например, контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных и пр.), за исключением оплаты медицинской помощи.

В Москве правом на осуществление обязательного медицинского страхования обладают только те страховые медицинские организации, которые выиграли конкурс. При этом ежегодно издается нормативный акт о продлении результатов конкурса на очередной год. Страховые медицинские организации, допущенные к осуществлению обязательного медицинского страхования на территории Москвы страховые медицинские организации, осуществляет свою деятельность на основании п. 1 распоряжения Мэра Москвы «О результатах конкурсного отбора (тендера) страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы в 1998 г.»^[25] Действие указанного распоряжения ежегодно продлевалось до 1 квартала 2002 г, а в настоящее время де-факто ситуация не изменилась.

Таким образом, обязательное медицинское страхование в Москве осуществляет искусственно ограниченный и постоянный круг страховых медицинских организаций, и иные компании, даже в случае получения лицензии, не могут осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию в Москве. Данная ситуация вряд ли изменится до принятия нового закона «Об обязательном медицинском страховании».

На практике осуществления обязательного медицинского страхования практически в субъектах РФ явно прослеживается тенденция ограничения доступа страховых медицинских организаций на данный рынок^[26].

Помимо прочего действующее законодательство ограничивает возможности расчетов страховых медицинских организаций и медицинских учреждений за медицинскую помощь, оказываемую за пределами места проживания больного. В связи с тем, что лечебно-профилактические учреждения на основании законодательства не могут получить от страховой медицинской организации оплату за лечение застрахованного за пределами его места жительства, во многих регионах медицинские организации просто отказывают гражданам, проживающим в другом регионе, в оказании медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования. Например, лечебными учреждениями Краснодарского края за оказание медицинской помощи с иногородних граждан взималась плата, в Ивановской и Омской области гражданам незаконно отказывали в предоставлении помощи.

Действующее законодательство не содержит четких критериев для разграничения обязательного и добровольного медицинского страхования, а также не устанавливает четкой границы между бесплатными и платными медицинскими услугами. Отсутствие четких дефиниций для разграничения обязательного и добровольного медицинского страхования влечет, в том числе и неблагоприятные налоговые последствия для страховым медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование – в случае, если медицинским учреждением по договору добровольного медицинского страхования оказана услуга, предусмотренная Программой обязательного медицинского страхования субъекта РФ, налоговые органы могут не признать оплату данной услуги в качестве страховой выплаты, а, значит, и в качестве расхода страховой медицинской организации.

Еще раз необходимо отметить, что все перечисленные проблемы системы обязательного медицинского страхования вытекают из одного фактора – обязательное медицинское страхование осуществляется на основе принципа финансирования, а не на основе принципов организации рискового страхования. Все отношения в системе обязательного медицинского страхования построены по тому принципу, что лечебные учреждения получают средства от страховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение застрахованного, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи. Медицинские учреждения не заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг, поскольку при организации оплаты по системе финансирования медицинские учреждения в любом случае получать ранее оговоренную оплату, вне зависимости от своих реальных усилий. Целью реформирования обязательного медицинского страхования является, в том числе, и повышение качества оказываемых в данной системе услуг. А этого можно добиться только в случае отказа от системы финансирования в пользу принципов оплаты с учетом не только объемов, но и качества услуг. Обязательное медицинское страхование перестанет развиваться по экстенсивному типу только тогда, когда оно станет рисковым видом страхования, по которому оплата будет осуществляться унифицированными и персонифицированными способами.

Анализ состояния системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации показывает, что в настоящее время сформировались организационные схемы реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»^[27] по составу участников системы и способам их взаимодействия^[28].

Первая организационная схема соответствует требованиям действующего законодательства. В территориях, реализующих эту модель, страхование населения и финансирование медицинских учреждений в соответствии с территориальными программами осуществляют страховые медицинские организации.

При второй организационной схеме финансирование медицинских учреждений в соответствии с территориальными программами осуществляют территориальные фонды, а страховые медицинские организации осуществляют работу по приему и проверке документов от лечебных учреждений и получают от территориальных фондов только компенсацию расходов на ведение дела.

При третьей организационной схеме отсутствуют страховые медицинские организации, а территориальные фонды выполняют функции страховой медицинской организации, собирают финансовые средства и перечисляют их в лечебные учреждения. При такой схеме трудно говорить о наличии обязательного медицинского страхования^[29].