Файл: Право на материальное обеспечение в системе социально-экономических прав человека).pdf

2.2 Виды и формы пособий в сфере обязательного медицинского страхования

К видам пособий в сфере обязательного медицинского страхования можно отнести:

• • • 1. Пособие по временной нетрудоспособности.

Обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях:

- утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения;

- необходимости осуществления ухода за больным членом семьи;

- карантина застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;

- осуществления протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;

- долечивания в установленном порядке в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях^[30].

• • • 1. Пособие по беременности и родам

Пособие по беременности и родам выплачивается застрахованной женщине за счет средств обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством суммарно за весь период отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей - 110) календарных дней после родов.

Пособие по беременности и родам выплачивается застрахованной женщине в размере 100 процентов среднего заработка^[31].

• • • 1. Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Право на единовременное пособие дополнительно к пособию по беременности и родам имеют женщины, вставшие на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до двенадцати недель)^[32].

• • • 1. Единовременное пособие при рождении ребенка

Право на единовременное пособие при рождении ребенка имеет один из родителей либо лицо, его заменяющее.

В случае рождения двух и более детей единовременное пособие назначается и выплачивается на каждого ребенка^[33].

• • • 1. Ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивается застрахованным лицам (матери, отцу, другим родственникам, опекунам), фактически осуществляющим уход за ребенком и находящимся в отпуске по уходу за ребенком, со дня предоставления отпуска по уходу за ребенком до достижения ребенком возраста полутора лет за счет средств обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством^[34].

Глава 3. Перспективы совершенствования существующей системы обязательного медицинского страхования.

3.1 Анализ проблем правоприменения в области обязательного медицинского страхования

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени совпадает с обсуждением данного вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4 с.17.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

3.2 Перспективные направления развития законодательства в области обязательного медицинского страхования

Система здравоохранения в России последние годы, кажется, пребывает в непрерывном состоянии реформирования. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.
Страховщиком по ОМС в  силу Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ является Федеральный фонд ОМС. Граждане получили право выбора страховой медицинской  организации, но условия ОМС во всех страховых медицинских организациях (СМО) примерно одинаковы (отличия могут  быть лишь в заботе о защите прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи), поэтому активного  перехода застрахованных из одной СМО  в другую не наблюдается, хотя отдельные  СМО активно агитируют граждан переходить к ним.
Основные задачи СМО сегодня  – информирование граждан об их правах в системе ОМС, выдача и  замена полисов ОМС, контроль качества медицинской помощи в медицинских  организациях и её оплата.
Перспективы развития ОМС 
1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.
В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается  значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней  на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.
2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.
3. Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.
4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.
5. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:
6. Повышение управляемости  отрасли через систему ОМС.
В настоящее время обсуждается  вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между  Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.
7. Осуществление действенного  государственного регулирования  платных медицинских услуг.
Государственное регулирование  платных услуг предполагает осуществление  следующих давно назревших действий:
-четкое определение перечня  медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках  государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%.  Напомню, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

Заключение

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе. Главенствующее положение здесь, как и в случае регулирования иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

Глава 48 ГК РФ^[35] (ст. 927 - 970) включает в себя общие правила для всех видов страховых обязательств, которые могут возникать из договора страхования, специальных видов страхования, обязательного страхования. Согласно п. 2 ст. 927 ГК РФ договор обязательного страхования подлежит заключению только в случаях, прямо предусмотренных законом. Нормативным актом, устанавливающим обязательность медицинского страхования, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В настоящее время существуют планы полностью заместить новым законодательством действующий Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Новый проект Федерального закона называется «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Однако против него имеется ряд существенных возражений. Смысл вводить обязательное медицинское (негосударственное) страхование есть только в том случае, если оплачиваемый им объем медицинских услуг будет шире того минимума, который предоставлен нам государственным страхованием. Тем не менее, попыток подобного сравнения пока не предпринимается. Если же расширение такого объема услуг не предусматривается, то логичным будет предположение о готовящейся замене обязательного государственного на обязательное негосударственное страхование. Правда, вопрос совмещения двух видов страхования может быть решен не только путем расширения «зоны обслуживания» одного из них, но и за счет уменьшения «государственного сектора». В любом случае это следует делать поэтапно и осторожно, так как может повлечь за собой снижение существующего ныне уровня государственных гарантий.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать все еще развивающейся – как представляется, в сторону обязательного негосударственного медицинского страхования. Конечно, она будет действующей, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения еще неочевидны: не определена окончательно финансовая база обязательного медицинского страхования; не функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; не разработаны методики контроля за соответствием предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; не действуют на практике юридические гарантии защиты прав застрахованных.