- закрытие операционной раны.

96. Клинические признаки спаечной непроходимости.

Спаечная кишечная непроходимость - нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюш­ной полости.

Образованию спаек в брюшной полости способствуют диффузные и ограниченные перитониты различной этиологии, инфильтраты и абсцессы, грубое обращение с тканями во время операции. Спаечная КН имеет 3 формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кро­воснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обшир­ный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедле­нию моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Клиника:

При странгуляционной форме спаечной непроходимости клиника довольно типична. Появляются сильные боли в животе без определенной локализации. Больной бледнеет, мечется, не находит удобного положения в кровати, отказывается от еды. При наступлении некроза кишки боли м/т несколько стихнуть. Рвота в первый период болезни рефлекторная, связанная с травмой брыжейки, и рвотные массы не содержат примеси желчи и зелени. В дальнейшем ее хар-р соответствует рвоте при механической непроходимости. Постепенно нарастает задержка в отхождении газов и стула. Характерно наличие икоты. Быстро нарастают симптомы токсикоза и перитонита. Живот в первое время мягкий. Одновременно с болевым синдромом появляется ригидность прямых мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга до развития перитонеальных явлений отрицательный. Видимой глазом перистальтики может не быть. Перистальтические шумы в первые часы возникновения странгуляционной формы спаечной непроходимости м.б усилены.

При обтурационной форме спаечной непроходимости начало заболевания не такое острое. Боли носят схваткообразный хар-р и связаны с усилением перистальтики.

М/у схватками боли почти полностью исчезают. С прогрессированием процесса боли становятся постоянными. Рвота возникает тем раньше, чем выше препятствие. Она не связана с болью и не носит рефлекторного хар-ра. Почти всегда рвотные массы сразу содержат примесь зелени и желчи. Наступает задержка отхождения газов и стула. Вздутие живота равномерное, но на этом фоне иногда имеется участок выпячивания (симптом Валя). При перкуссии над ним определяют тимпанит. Характерна ч/з переднюю брюшную стенку видимая перистальтика кишечных петель. Перистальтические шумы усилены. Выслушивают «звук падающей капли». Иногда ощущают шум плеска в животе.

97. Методы обследования толстой и прямой кишки.

1) Методы обследования толстой кишки:

Колоноскопия:

Современный метод диагностики заболевания кишечника, кот основан на применении эндоскопического оборудования. Подготовка к проведению процедуры заключается в приеме пациентом специального препарата, кот поможет эффективно очистить кишечник естественным путем. Колоноскопия проводится при положении пациента на левом боку с приведенными, согнутыми в коленных суставах ногами к животу.

---

Для исследования кишечного тракта применяется фиброколоноскоп. Вся колоноскопия занимает около получаса.

Позволяет:

- Оценить цвет, блеск слизистой, сосуды подслизистого слоя, диаметр просвета кишки, двигательную активность и воспалительные изменения её стенок.

- Увидеть образования на слизистой: язвы, полипы, эрозии, дивертикулы, рубцы и опухоли.

- Биопсия

- При небольших размерах полипов и доброкач опухолей удалить патологическое образование

- Извлечь инородное тело.

- Устранить источник кишечного кровотечения.

- Сфотографировать внутреннюю поверхность толстого кишечника.

Ирригоскопия:

Рентгенологический метод исследования кишечника. Пациент должен очистить кишечник с помощью специальных препаратов и клизм. Также запрещается прием пищи накануне проведения ирригоскопии. Перед проведением серии рентгеновских снимков пациенту предлагается выпить рентгеноконтрастное вещество (сульфат бария).

Во время попадания контрастного вещества в кишечник проводится серия снимков, кот позволяют оценить степень заполнения просвета кишки ее контуры, обнаружит патологические образования. Ирригоскопия м/т проводиться с применением двойного контрастирования, когда после опорожнения кишечника от контрастного препарата естественным путем в него нагнетается воздух. Этот метод дает возможность наиболее четко визуализировать контуры рельефа кишечной стенки.

2) Методы обследования прямой кишки:

Аноскопия:

Обследование прямой кишки осуществляется с помощью специального инструмента, кот вводиться внутрь через задний проход. Прямыми показаниями к проведению анализа является боль в заднем проходе, выделение крови, слизи и даже гноя, частые запоры или поносы, а также подозрения на проблемы с прямой кишкой.

Этот способ обследования является дополнительной формой к пальцевому ректальному методу. Перед началом проведения процедуры необходимо провести очищение прямой кишки.

Ректороманоскопия:

Способ я-я наиболее распространенным и достоверным. При помощи ректороманоскопа обследование прямой кишки проводиться на глубине 30−35 см от заднего прохода.

Прямыми показаниями к данному виду диагностики являются боли в заднем проходе, выделение гноя, слизи и крови, а также нерегулярный стул. Также данный метод весьма эффективно используют при профилактическом осмотре и выявлении на раннем стадии злокачественных новообразований.

Ректоскоп вводят в анальный проход и медленно продвигают его вперед.

Колоноскопия прямой кишки:

Вид обследования наиболее информативный и эффективный в выявлении доброкач и злокач опухолей. Показанием на обследование прямой кишки является подозрение на наличие опухоли, сильные кровотечения, непроходимость и инородные тела.

Ч/з анальное отверстие в прямую кишку вводят колоноскоп и постепенно продвигают его вперед, при этом для расправления просвета кишки в нее накачивают воздух. После завершения процедуры его откачивают при помощи эндоскопа.

---

98. Классификация геморроя.

Геморрой – патол увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.

1. По локализации:

- Внутренний геморрой

- Наружный геморрой

- Комбинированный геморрой

2. По течению хронический геморрой бывает:

- Обострение (острый геморрой)

- Ремиссия

3. По наличию осложнений геморрой бывает:

- Неосложненный

- Мокнущий геморрой

- Тромбированный

- Кровоточащий

- Ущемленный (выпадение внутренних узлов)

4 стадии хронического геморроя:

1) периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов

2) наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал

3) узлы выпадают все чаще, самост не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие

4) узлы не т/о не вправляются самост, но уже и ручное пособие не помогает. Продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалит процесса.

99. Осложнения геморроя.

Геморроидальное кровотечение:

Проявляется выделением крови из прямой кишки в размере от нескольких капель до 100-200 мл за сутки. Кровь выделяется после дефекации. Значительно реже геморроидальное кровотечение открывается самостоятельно, без связи с актом дефекации. Кровотечение из расширенных геморроидальных вен м.б эпизодическим, а м/т приобретать хроническое течение.

Выпадение геморроидальных узлов:

Пр-т несколько лет, затем появляется данный симптом. Сначала выпадение геморроидальных узлов пр-т т/о после акта дефекации, вследствие чрезмерного натуживания. По мере прогрессирования заб выпадение узлов пр-т все чаще, м.б при кашле, чихании, затем при ходьбе, в состоянии покоя.

В первое выпавшие геморроидальные узлы вправляются самост. Спустя некоторое время пациенты вынуждены вправлять узлы рукой. При далеко зашедшем процессе выпавшие узлы «зияют», они выпадают практически сразу же после того, как их попытались вправить. Эти узлы м/т инфицироваться, приводя к развитию гнойных осложнений. При постоянном контакте с ягодицами, сидении эти узлы травмируются, при этом они затвердевают.

Тромбоз геморроидальных узлов:

Данное осложнение м/т развиваться и при остром геморрое. В его развитии играют роль два фактора – выпадение геморроидальных узлов и спазм анального сфинктера, кот не дает возможность вернуть на прежнее место выпавшие геморроидальные узлы. В области геморроидальных узлов набл выраженный застой крови, образовывается тромб. Геморроидальные узлы вишневого цвета, отечные, резко болезненные. Постепенно воспалительная реакция распространяется на окружающие ткани. За счет резкого нарушения кровообращения ткани геморроидальных узлов омертвевают, тем самым еще больше ухудшают состояние больного. Такое состояние требует немедленного лечения.

---

Ущемление, некроз геморроидальных узлов:

Узлы внутреннего геморроя со временем начинают выпадать из анального канала. При наличии запоров возможен спазм сфинктера прямой кишки, что способствует сужению заднепроходного отверстия. Этому же способствует усиливающийся отек ануса. При натуживании во время дефекации не исключено выпадение внутренних геморроидальных узлов и их ущемление в анальном канале. При этом нарушается геморроидальное кровообращение, питание узлов, что приводит к их некрозу – омертвлению. Это сопровождается резко выраженной болью. Кровь в узлах застаивается, они приобретают сине-багровый цвет.

Трещина заднего прохода:

Набл часто при сочетании геморроя с запорами. Трещина - линейный разрыв кожи и слизистой оболочки, покрывающей заднепроходное отверстие. При появлении трещины пациента беспокоят сильные боли при дефекации из-за спазма сфинктера. Однако и после дефекации они м/т не уменьшиться даже через 8−10 часов. При трещине набл неинтенсивное кровотечение алой кровью из ануса: от нескольких капель до кровяной «ленты» на поверхности кала. Анальная трещина м/т зажить самостоятельно, но при регулярных запорах, требующих сильного натуживания при дефекации, края раны огрубевают и только оперативное иссечение трещины позволяет добиться ее стойкого заживления. При инфицировании трещины м/т развиться гнойный парапроктит. При сочетании трещины и геморроя пр-т оперативное лечение, направленное на ликвидацию трещины и геморроидальных узлов.

100. Консервативное лечение осложненного геморроя.

Консервативная терапия геморроя складывается из общего и местного лечения:

Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза/воспаления геморроидальных узлов, кровотечения. К местным средствам относятся обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие, противовоспалительные средства в виде свечей, мазей, микроклизм; сидячие ванночки.

- Для устранения болевого синдрома - ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и свечей: олестезин, ультрапрокт, лидокаин, анестезин, бупивакаин; при сильном болевом синдроме - новокаиновая блокада в области заднего прохода.

- При болевом синдроме, обусловленном анальной трещиной, эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, спазмалгон), а также спреи, пластыри и таблетки, содержащие нитроглицерин. Применение наркотических анальгетиков нецелесообразно.

- Тромбоз геморроидальных узлов я-я показанием к применению антикоагулянтов (гепариновая и троксевазиновая мази, гепатромбин Г).

- Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, я-я показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. Проктоседил и гепатромбин Г в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев.

---

- Противовоспалительная терапия - клизмы, содержащие экстракты ромашки, белладонны, масло облепиховое, вазелиновое. НПВС: Кетопрофен, диклофенак.

- Для прекращения кровотечения применяют свечи, содержащие адреналин. Из местных препаратов эффективны спонгостан и коллагеновые гемостатические губки: андроксона; берилласта. При сильном кровотечении применяют внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств.

101. Выбор методов лечения хронического геморроя в зависимости от стадии заболевания.

- При склонности к запорам рекомендуют диету.
- При склонности к диареи стол диету, ферментные препараты (панзинорм, креон, мезим), средства, влияющие на флору тонкой и толстой кишки (бактисубтил, хилак).
- Средства, влияющие на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).

Лечение по стадиям:
- в первой стадии показано: консервативное лечение флеботропными препаратами (детралексом), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
- во второй стадии м/о проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию (инъекции) и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
- при третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ м/у наружными и внутренними узлами, - геморроидэктомию.
- в четвертой стадии - геморроидэктомия.
При противопоказаниях к геморроидэктомию следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.

102. Классификация хронического парапроктита.

Хр парапроктит – хрон воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода м/у просветом прямой кишки и кожей.

Классификация:

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Интрасфинктерный – свищевой ход прямой, рубцовый процесс не выражен, давность заб небольшая. Наружное свищевое отверстие лок-ся вблизи ануса.

Транссфинктерный – чем выше по отношению к сфинктеру расположен свищевой ход, тем чаще встречаются разветвленные ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход и в сфинктере.

Экстрасфинктерный – ход располагается высоко, огибает наружный сфинктер, но внутр отверстие нах-ся в обл крипт, т.е ниже. Образ-ся вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального, ретроректального парапроктита. Длинный извилистый ход, затеки, рубцы.

103. Лечение хронического парапроктита.

При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход а/б, использование микроклизм с облепиховым маслом. Консервативное лечение редко пр-т к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.

---

Смотрите также файлы

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx

• Опорний конспект з КВП 5.doc