ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2020
Просмотров: 1094
Скачиваний: 4
Клиника:
- резкая боль в обл грыжи или по всему животу (возникает в момент сильного физ напряжения и не стихает после его прекращения).
- невправимость грыжи
- напряжение и болезненность грыжевого выпячивания (некоторое увеличение в размерах выпячивания, резкая болезненность выпячивания).
- отсутствие передачи кашлевого толчка (в момент ущемления мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием).
Ущемление сопровождается рефлекторной рвотой, по мере развития киш непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление моч пузыря сопровождается дизурическими расстройствами: учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия.
Флегмона грыжевого мешка – проявл синдромом тяжелой воспалит р-ии и местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в обл грыж выпячивания.
Неликвидированное ущемление заканчивается разлитым перитонитом.
Каловое ущемление протекает менее бурно.
Лечение:
- доступ к грыжевому мешку
- выделение и вскрытие грыжевого мешка
- обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость
- ликвидация ущемления (рассечение ущемляющего кольца – ворот грыжи).
- оценка жизнеспособности ущемленного органа.
Жизнеспособная кишка – розовая окраска, отчетливая перистальтика, сосуды брыжейки, ранее вовлеченные в странгуляцию, пульсируют.
Резекция – 30-40см приводящего отдела и 15-20 отводящего отдела кишки.
- пластика грыжевых ворот.
84. Что такое невправимая грыжа и ее отличия от ущемленной.
Невправимые грыжи - наиболее частое осложнение грыж живота, когда они фиксируются в грыжевом мешке и теряют способность вправляться обратно в брюшную полость. Причиной я-я формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений м/у содержимым и стенками грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной. Наблюдается чаще у женщин, у детей практически не встречается. Такое осложнение с большей вероятностью возникает у больных с послеоперационными и пупочными грыжами.
В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи.
При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, м/т появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, иррадиирующие в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает. Грыжа при этом м/т несколько уменьшиться в размерах, но полного вправления не происходит, нет возможности прощупать грыжевое кольцо.
Иногда в грыжевом мешке образуются соединительнотканные тяжи, которые разделяют полость мешка на несколько камер.
В одной из них изолированно может ущемиться часть брюшины или кишечной петли.
В начальной стадии ущемления больной чаще всего не отмечает какие-либо особые болезненные ощущения, кишечная проходимость сохранена. Со временем развиваются признаки калового застоя, кот возникает из-за наличия петель толстого кишечника в грыжевом мешке.
Вскоре могут присоединиться следующие симптомы:
- запоры;
- тошнота;
- общая слабость;
- боли в области эпигастрия;
- ухудшение аппетита.
При приращении стенки мочевого пузыря к грыжевому мешку, появляются дизурические расстройства: болезненное мочеиспускание. Постоянная травматизация находящихся в мешке внутренних органов вызывает различные реактивные изменения, страдает лимфо- и кровообращение, скапливается фибринозный выпот, приводящий к образованию еще более обширных и плотных сращений.
Формируется конгломерат, который препятствует нормальному функционированию расположенных в грыжевом мешке анатомических структур.
Невправимость м.б связана с длительным и постоянным ношением бандажа, что способствует сращению сальника в области шейки грыжевого мешка. Постоянное его давление образует механическое раздражение и пр-т к развитию рубцовой соединительной ткани.
М/т осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются.
Отличия от ущемления:
- протекает при отсутствии или небольших болях
- отсутствие напряженности грыжевого выпячивания
– отсутствие явлений непроходимости кишечника.
85. Виды ущемлений при грыжах, особенности хирургической тактики.
Ущемление – внезапнее/постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу.
Эластическое ущемление – возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физ нагрузке, кашле или натуживании. Наступает перерастяжение грыжевых ворот, в рез-те грыжевой мешок выходит больше внутренних органов. После снижения давления грыжевые ворота за счет эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не м/т самост вправиться и пр-т их ущемление.
Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого возникает в рез-те резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, нах-ся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах. Вследствие переполнения каловыми массами кишки, нах-ся в грыжевом мешке, пр-т сдавление в грыж воротах всей петли киши и ее брыжейки, развивается картина странгуляции.
Ретроградное ущемление – возникает когда в грыж мешке нах-ся несколько (2 и более) кишечных петель в относительно благополучном сост, наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости. Они нах-ся в худших усл кровоснабжения, т.к брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыж мешок и выходя из него. Ущемление протекает тяжелее, чем обычное, т.к патол процесс развивается в не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, существует значительно большая возможность для развития перитонита.
Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) – пр-т в узких грыжевых воротах, ущемляется т/о часть кишечной стенки, противополож брыжеечному краю. Механической киш непроходимости не возникает. Выраженные р-ва кровообращения в ущемленном участке кишки и быстрое развитие некроза. Отсутствие выраженных болей, т.к не ущемляется брыжейка. Ущемление хар-но для небольших грыж (бедренной, пупочной, белой линии живота).
Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в пах грыже. М/о прировнять к пристеночному ущемлению, но с худшими усл кровоснабжения, следовательно дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем стенка кишки.
Лечение:
- доступ к грыжевому мешку
- выделение и вскрытие грыжевого мешка
- обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость
- ликвидация ущемления (рассечение ущемляющего кольца – ворот грыжи).
- оценка жизнеспособности ущемленного органа.
Жизнеспособная кишка – розовая окраска, отчетливая перистальтика, сосуды брыжейки, ранее вовлеченные в странгуляцию, пульсируют.
Резекция – 30-40см приводящего отдела и 15-20 отводящего отдела кишки.
- пластика грыжевых ворот.
86. Причины послеоперационных вентральных грыж. Виды пластики при послеоперационных грыжах.
Послеоперационная грыжа - образуется после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и вне брюшинного пространства в области послеоперационного рубца.
Возникает как осложнение в 10-12% лапаротомий. Частота достигает 30% среди всех грыж. Частота рецидивов достигает — 45,2%, а летальность после плановых операций до 7%.
Причины:
Гнойные процессы в ране, лигатурные свищи, эвентрация, перитонит. Ятрогенные факторы — сшивание гистологически разнородных (мышц с апоневрозом или интерпозиции жировой ткани) тканей, выведение дренажей основной раны, ушивание апоневроза чрезмерно частыми или редкими швами, небрежный гемостаз.
Основные этапы операции при послеоперационной грыже:
- Оперативный доступ к грыжевым воротам.
- Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок.
- Частичное или полное иссечение грыжевого мешка.
- Мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот.
- Пластика брюшной стенки.
- Шов и дренирование раны.
Виды пластик:
I. Аутопластика.
- Фасциально-апоневротическая.
- Мышечно-апоневротическая.
II. Аллопластика - эксплантация:
- «натяжная» и «ненатяжная» - с использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т.д.).
III. Комбинированная герниопластика.
В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами.
Пластику передней брюшной стенки, когда наряду с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение, называют радикальной («натяжная пластика»).
Пластику передней брюшной стенки без сближения краев грыжевого дефекта, при отсутствии условий для выполнения радикальной операции или высоком риске возникновения бронхо-легочных или сердечно-сосудистых осложнений, называют паллиативной («ненатяжная пластика»).
Фасциально-апоневротическая пластика:
При первичных малых послеоперационных грыжах, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшину и мышцы при этом сшивают «край в край». Способ Мартынова - макс сближение краев прямых мышц живота и укрепление зоны белой линии живота лоскутом апоневроза. Способ Напалкова - края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят 2 параллельных разреза передней стенки (влагалища мышцы). Длина разрезов з/т от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроза сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края.
Мышечно-апоневротическая пластика:
Способ Сапежко - укрепление дефекта брюшной стенки не т/о апоневрозом, но и мышцами.
87. Классификация кишечной непроходимости.
Морфофункциональная классификация:
1) Динамическая (функциональная) непроходимость
- спастическая
- паралитическая
2) Механическая непроходимость
А) по механизму развития:
- странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)
- обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид).
- смешанная (инвагинационная, спаечная).
Б) по уровню препятствия:
- высокая (тонкокишечная)
- низкая (толстокишечная).
88. Патогенез острой кишечной непроходимости.
Гуморальные нарушения:
Связаны с потерей большого кол-ва воды, электролитов, белков. Жидкость теряется с рвотными массами (безвозвратные потери). Также она депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). В усл неликвидированной непроходимости потери жидкости в теч суток м/т достигать 4л и более. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Возникают сухость кож покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокий гематокрит и относительный эритроцитоз.
Гиповолемия и дегидратация увеличивают синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Уменьшается кол-во отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. Калий выводится с мочой и рвотными массами. Возникает внутрикл ацидоз, гипокалиемия и метаболический внеклеточный алкалоз. Снижается мыш тонус, уменьш сократит способность миокарда и угнетается перистальтическая активность кишечника. В связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
Эндотоксикоз:
В усл нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления кишечное содержимое разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. В кишечном химусе увеличивается кол-во продуктов неполного гидролиза Б – полипептидов, я-я представителями гр токсических молекул. В усл гипоксии стенка кишечника утрачивает ф-ю биол барьера и часть токс продуктов поступает в общий кровоток, нарастает интоксикация.
Выделение экзо- и эндотоксинов м/о, нарушение барьерной ф-ии киш стенки пр-т к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалит р-ии и абдоминального хирургического сепсиса.
Кишечная недостаточность – нарушение моторной и секреторно-резорбтивной ф-ии кишечника, нарушение барьерной ф-ии, подавление местного иммунитета.
Болевой синдром:
Чаще развивается при странгуляционной киш непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают обтурационную непроходимость. Это поддерживает р-ва центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение патол сост.
89. Особенности динамической кишечной непроходимости, выбор лечебной тактики.
Динамическая (функциональная) непроходимость – нарушается двигательная ф-я киш стенки без механического препятствия продвижению кишечного содержимого.
- Паралитическая непроходимость:
Развивается в рез-те травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемии), перитонита, при ограниченной физ активности (постельный режим) и в рез-те длительно некупирующейся желчной или почечной колики.
- Спастическая непроходимость:
Вызывают поражения ГМ или СМ (метастазы опухолей, спинная сухотка - поздняя форма сифилитического поражения НС, преимущественно оболочек, задних корешков и задних столбов СМ), отравления солями тяжелых металлов (свинцовая колика), истерия.
Клиника:
Боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий хар-р, не имеют четкой локализации и иррадиации, постоянные. Рвота многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена).