Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

психозами имеется больший риск заболеть биполярным психозом — 0,9 %

и несколько меньший — монополярным — 0,7 %. Этот риск уменьшается от

8 % у родственников больных биполярным психозом первой степени родства

до 0,9 % — у родственников второй степени родства (но в последнем случае

он все же превышает

 риск). Эти данные, по мнению

 и

 говорят о наследственно-семейном генезе

заболевания.

Конкордантность близнецов в рассматриваемых работах оценивается

следующим образом: монозиготных пар — 67 %, дизиготных — 20 %. Кон-

кордантность биполярных психозов у монозиготных пар — 79 %, униполяр-

 В дизиготных парах конкордантность по типам течения не

различается (т.е. равна 20 %). Эти данные, по мнению авторов, свидетель-

ствуют по крайней мере о частичном генетическом "перекрывании" бипо-

лярных и монополярных психозов. Учитывая то обстоятельство, что кон-

кордантность монозиготных близнецов по биполярным психозам в

 раз

превышает таковую дизиготных близнецов по этому признаку, авторы счи-

тают возможным сделать вывод, что наследуемость этих расстройств дости-

гает 80 %.

Метод генетико-корреляционного анализа [Гиндилис В.М., 1978, 1979]

позволил также установить, что генетически аффективные психозы (мани-

акально-депрессивный) значительно отличаются от непрерывнотекущей ши-

зофрении и близки к шизофрении рекуррентной.

Электроэнцефалографические исследования касаются в основном депрес-

сий. В связи с теми или иными клиническими особенностями депрессии

наблюдается значительная вариабельность электрофизиологических данных.

В исследованиях, посвященных этому вопросу, В.М.Каменская (1982),

Е.С.Михайлова и соавт. (1984), Л.М.Пучинская и др. (1988) проанализиро-

вали спектральную мощность и когерентность фоновой ЭЭГ, а также реак-

тивность последней и ряда вегетативных показателей

кой реакции, ЧСС, эмоциогенные стимулы) в 3 группах больных эндогенной

депрессией с преобладанием в клинической картине тоскливого, апатоабу-

лического и тревожного аффекта.

У больных с тоскливой депрессией были выявлены электрофизиологи-

ческие признаки повышенного тонуса парасимпатической системы как в

фоне, так и в ответах на индифферентные и эмоциогенные сенсорные

стимулы. При тревожной депрессии характер электрофизиологических по-

казателей указывает на повышенный симпатический тонус, хотя отмечаются

признаки его функциональной недостаточности. В последнем случае на ЭЭГ

отмечаются угнетение а-ритма и повышенное содержание р-активности

(рис. 31).

У больных с апатической депрессией, судя по ЭЭГ и вегетативным

показателям, отмечался близкий к норме характер реагирования, но с ос-

лаблением его интенсивности.

Приведенные и другие данные [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966;

Симонов

 1981; Мельникова Т.С., Никифоров

 1992] подтвердили

наличие дисфункции диэнцефальных подкорковых структур (по типу дефи-

цита торможения) при депрессии.

T.M.Itil, P.Le

 E.Eralp (1994), используя современные методы ком-

586

Рис. 31. ЭЭГ при тревожной депрессии. Б-ная 30 лет. Фоновая ЭЭГ записана в

состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Для ЭЭГ характерно

угнетение а-ритма, невысокая амплитуда и генерализованно повышенное содержа-

ние (3-активности (особенно в

 отведениях —

 и

 отражаю-

щие снижение тонуса тормозных систем коры при повышенной возбудимости ство-

ловых структур головного мозга.

пьютерного анализа и топографического картирования ЭЭГ, выделили 3

типа ЭЭГ: один из них характеризовался повышенными индексами а-ритма

и был характерен для больных с большой депрессией; второй тип — десин-

хронизированной ЭЭГ имел место при дистимических расстройствах; третий

тип, обозначенный как "необычная" ЭЭГ, отмечался при аффективных

расстройствах "органической" природы. Наличие разных типов ЭЭГ при

депрессиях подтверждают и другие авторы

 G.L., Schwartz G.E., 1985].

Седативные (три- и тетрациклические) антидепрессанты снижают а-ак-

тивность и увеличивают содержание высоких и низких частот на ЭЭГ, а

ингибиторы МАО и новые серотонин- и норадренергические антидепрес-

санты увеличивают выраженность а-ритма и снижают мощность других

волн. В связи с этим разработан метод предикции эффективности индиви-

дуальной курсовой терапии на однократную тестовую дозу антидепрессанта

по реакции ЭЭГ

 Т.М., Le Bars P.,

 E., 1994].

При электроэнцефалографическом исследовании удается обнаружить и

характерный для депрессии десинхроноз биологических ритмов [Ашофф Ю.,

1984]. Для больных депрессией характерны снижение общей продолжитель-

ности ночного сна и значительное сокращение длительности медленновол-

новых стадий сна. При этом фаза сна с быстрыми движениями глаз

(REM-сон) не

 напротив, наблюдается сокращение латентного

периода наступления фазы REM. Существует мнение, что эта особенность

является едва ли не единственным надежным биологическим маркером

депрессии [Wehr Т.А., Wirz-Justice А., 1982; Souetre Е. et

 1989; Linkowski P.

et al., 1994]. Антидепрессанты избирательно подавляют фазу REM и ЭЭГ-кор-

реляты этой фазы сна (так называемые понтогеникулоокципитальные — PGO-

587

волны), которые у экспериментальных животных можно вызвать истощени-

ем мозгового норадреналина или серотонина [Haefely W., 1985].

Нарушения биоритмов касаются не только цикла

Показано, что у больных депрессией извращается присущий норме градиент

изменений частотного спектра ЭЭГ в течение дня [Михайлова Е.С.,

Чахава

 1992], что соответствует субъективно более тяжелому состоянию

больных в утренние часы.

Симптомы аффективных расстройств (депрессии) с большей вероятнос-

тью появляются после повреждений правого полушария. Было показано, что

как по показателям фоновой ЭЭГ, так и по латерализации (асимметрии)

ЭЭГ-реакций при выполнении больными депрессией различных заданий

выявляется относительно более высокий уровень активации правого полу-

шария. При отчетливо биполярной рановидности аффективного психоза в

теменной области правого полушария была выявлена большая частота

 а также более выраженное нарушение пространственной органи-

зации ЭЭГ [Пучинская Л.М. и др., 1988; Мельникова

 и др., 1992;

Мельникова Т.С, Никифоров

 1992;

 A.F. et al., 1994].

Сказанное соответствует наблюдениям, что правосторонняя ЭСТ при

депрессиях более эффективна, чем левосторонняя [Трауготт Н.Н., 1979;

 1974].

ПРИЖИЗНЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЗГА

И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В настоящее время имеется достаточно большое количество данных, полу-

ченных с помощью рентгеновской и магнитно-резонансной

т е р н о й  т о м о г р а ф и и . Их обобщение было сделано J.J.Mann в 1997 г.

с учетом клинических особенностей заболевания, времени его манифеста-

ции, тяжести аффективных нарушений, состояния больных в целом и их

реакции на лечение. Отмечено, что при аффективных психозах нет доста-

точно выраженной распространенной атрофии мозга (которая регистриру-

ется при других психических заболеваниях). Наиболее постоянной находкой

являлось увеличение степени

 сигнала", т.е. уменьше-

ние плотности ткани мозга в перивентрикулярной области [Hickie I. et al.,

1996]. Степень выраженности этих изменений коррелировала с пожилым

возрастом и низкой эффективностью лечения (терапевтической резистент-

ностью). В связи с последним считают, что эти изменения могут иметь

прогностическое значение. При униполярной депрессии, кроме того, в ряде

случаев находили уменьшение размеров лобной доли, мозжечка, хвостатого

ядра и некоторых других подкорковых структур; при биполярной депрессии

иногда отмечалось незначительное увеличение объема мозга в целом и

височной доли в частности. Не исключается, что перечисленные изменения

могут иметь отношение к патогенезу аффективных расстройств, хотя они

скорее всего обусловлены иными факторами, например сосудистой патоло-

гией, особенно в пожилом возрасте.

Убедительных  п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и х

 которые

могли бы быть связаны с аффективным психозом, не существует. Это

касается патологии как мозга, так и внутренних органов. Пока не получено

определенных данных и в отношении нейрохимических функциональных

сдвигов в посмертно взятой ткани головного мозга, например в обмене

биогенных аминов (такие исследования проводились на материале суицидов

588

при депрессии). В настоящее время делаются попытки оценить нейромор-

фологические особенности мозга при аффективной патологии на уровне

перестроек синаптических связей (с помощью методов компьютеризированной

морфометрии), которые представляют большой интерес в связи с существу-

ющими предположениями о неполной завершенности процесса физиологи-

ческой элиминации синапсов в раннем периоде развития мозга, что ведет

к избытку и несовершенству межклеточных связей

 L.F., 1989].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1

Причины и механизм развития аффективных психозов пока полностью не

установлены, хотя в последние десятилетия получены в этой области новые

существенные данные. Они касаются в первую очередь характера наследо-

вания заболевания и нейрохимии аффективной патологии, а также действия

антидепрессантов и других лечебных средств на уровне рецепторов нервных

клеток. Такие данные позволяют по-новому взглянуть на роль в патогенезе

заболевания ранее установленных нарушений обмена биогенных аминов,

эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологии цир-

кадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особеннос-

тей. Основанные на этих данных различные гипотезы этиологии и патоге-

неза аффективных психозов отражают не только общие представления о

биологической сущности заболевания, но и представления о роли отдельных

факторов в формировании клинических особенностей болезни.

В настоящее время большие надежды возлагаются на

нетические исследования, которые при аффективных психозах, так же как

и при других эндогенных заболеваниях, ведутся достаточно интенсивно,

хотя и находятся еще в самом начале своего развития. В основе этих

исследований лежат данные клинической генетики, свидетельствующие о

значительном вкладе наследственных факторов в развитие заболевания.

Накопление секундарных случаев аффективной патологии в семьях

больных, зависимость риска развития заболевания от степени родственной

близости члена семьи и пробанда неполная конкордантность монозиготных

близнецов (если один из них болен) поставили исследователей перед необ-

ходимостью обратиться к количественной оценке вклада генетических и

средовых факторов в развитие заболевания.

Разработка и применение специальных методов изучения

 взаимодейст-

вия генетических и средовых факторов

 в этиологии психозов путем компо-

нентного разложения общей фенотипической дисперсии [Гиндилис В.М.,

 1978] показали, что вклад генетических факторов

в развитие аффективных психозов составлял 70 %, а средовых соответствен-

но 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов составляет 8 %, а

общесемейных — 22 %. Оказалось, что по этим показателям различаются

биполярные и монополярные психозы: вклад генотипических факторов

больше при биполярных психозах (76 %) по сравнению с монополярными

(46 %), а соотношение при них случайной

 и общесемейной ком-

понент составляет соответственно 6 % : 28 % при биполярных психозах и

12 % : 33 % — при монополярных. В более поздних исследованиях, прове-

денных

 и R.Katz (1989), вклад генетических факторов был равен

 Раздел написан при участии

 и А.Ф. Изнака.

589

80 %, а случайных средовых — 7 %, т.е. был близок к вышеприведенным

показателям.

Признавая возможную этиологическую гетерогенность аффективных

психозов,

 и

 (1996) предполагают следующие

модели наследования

 аффективных психозов: болезнь вызывается одним

(единственным) геном — модель I; заболевание определяется мультифакто-

риальным полигенным типом наследования — модель II; наследование бо-

лезни идет по типу эффекта главного гена — модель III; передача заболева-

ния определяется первичным влиянием внешних факторов с включением

механизмов фенокопирования — модель IV. Правомерность существования

той или иной модели при аффективных психозах в целом или при отдельных

их клинических вариантах должны показать дальнейшие исследования, в

первую очередь молекулярно-генетические. Но определенный интерес пред-

ставляют и более ранние исследования в этой области.

F.Kallmann (1956, 1957), располагая собственными данными, согласно

которым маниакально-депрессивный психоз у сибсов и дизиготных близне-

цов может развиться в 20—25 % случаев, а у монозиготных в 66—96 %

случаев, предположил доминантную передачу болезни с эффектом одного

гена и его неполной пенетрантностью. Такую точку зрения ранее высказы-

вали и другие исследователи [Slater E., 1938; Stenstedt A., 1952]. Существует

предположение, что пенетрантность в большой мере определяется полом,

поскольку большую часть случаев болезни в семьях обусловливают больные

женщины. В указанных гипотезах допускается связь сцепления генов, уча-

ствующих в развитии аффективных психозов с Х-хромосомой [Вартанян

М.Е., 1970;

 G., 1972]. Наследование по такому типу приобретает

еще более упорядоченный характер при разделении аффективных психозов

по течению на биполярный и монополярный варианты: биполярным пси-

хозам более свойственно наследование, сцепленное с Х-хромосомой. Связью

с Х-хромосомой объясняют и случаи сцепленного наследования маниакаль-

но-депрессивного психоза и цветовой слепоты. Последняя рассматривается

даже как генетический маркер аффективных нарушений.

Кроме цветовой слепоты, к генетическим маркерам аффективных забо-

леваний относят недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидроге-

назы

 антигенные типы лейкоцитов и группу крови Xg [Meynett-

Johnson L.A.,

 P., 1966]. Однако соответствующие исследования дали

настолько вариабельные результаты, что они позволяют лишь подтвердить

генетическую гетерогенность рассматриваемых психозов. Из отдельных фак-

тов в этой области заслуживают внимания следующие: отмечаются сцепле-

ние цветовой слепоты и аффективных психозов с длинным плечом Х-хро-

мосомы и сцепление группы крови Xg с ее коротким плечом; цветовая

слепота одновременно сцеплена с недостаточностью фермента G6PO. Сцеп-

ление аффективных психозов с группой крови Xg не подтвердилось. В 1993 г.

 Baron и соавт. провели контрольное исследование сцепленности ряда

признаков с Х-хромосомой на нескольких поколениях трех израильских

семей и не подтвердили сцепления исследованных генетических маркеров

аффективной патологии с Х-хромосомой. Таким образом, этот вопрос до

сих пор остается открытым. При изучении генетических маркеров привле-

кала к себе внимание также хромосома 11 [Egeland J.A. et

 1987], но ее

связь с заболеванием не была подтверждена.

Современные молекулярно-генетические исследования развиваются в на-

правлении так называемого генетического картирования, т.е. поиска опре-

деленных областей хромосом, которые могут быть связаны с наследственной

590