Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ниальный расширенный конец которой дает начало закладке головного

мозга, а вся остальная часть превращается в спинной мозг. Нервная трубка

перетяжками делится на 3 мозговых пузыря. На 5-й неделе из первичных

мозговых пузырей образуются 3 главных отдела мозга: передний, средний и

ромбовидный. В дальнейшем передний отдел образует конечный и межуточ-

ный мозг, а ромбовидный делится на задний и продолговатый. Из конечного

мозга образуются кора и базальные ганглии, а из межуточного мозга —

таламус и гипоталамус.

На следующих этапах развития мозга отдельные его участки развиваются

неравномерно. Особенно быстро растут отделы, соответствующие полушариям.

Они быстро покрывают все другие части мозга в виде плаща (pallium), разде-

ляясь на лобную, височную и затылочную доли. Соответственно этому увели-

чиваются мозговые желудочки, развиваются базальные ганглии.

На ранних стадиях развития мозговые полушария имеют гладкую по-

верхность и тонкую стенку, состоящую из однородных эктодермальных

клеток (медуллобластов). После усиленного деления кариокинезом они об-

разуют единый эпендимальный слой. Клетки эпендимной зоны дифферен-

цируются в спонгиобласты и нейробласты — предшественники глиальных

клеток и нейронов. В конце 6-й недели нейробласты начинают мигрировать

к периферии, образуя плащевой и промежуточный слои, а к концу 2-го

месяца (8-я неделя) они передвигаются из плащевого слоя в вышележащий

слой, образуя корковую пластинку. В течение

 месяца корковая

пластинка заметно утолщается за счет выселения новых нейробластов, фор-

мируя закладку серого вещества. Одновременно идет врастание большого

количества отростков нейробластов (нейритов), которые образуют закладку

белого вещества. Разделение первичной коры на отдельные слои начинается

на

 месяце. Процесс этот не заканчивается к концу развития эмбриона

и плода, а продолжается и после рождения. Не заканчивается и образование

борозд и извилин, которые появляются с 3-го месяца и формируются в

постнатальном периоде.

Одновременно с развитием нервных клеток происходят развитие и

дифференцировка глиальных элементов, которые происходят из спонгио-

бластов, за исключением микроглии, которая, как считают большинство

исследователей, формируется из мезенхимы. Спонгиобласты представляют

собой тонкие вытянутые клетки, снабженные двумя основными отростками.

Внутренние, более короткие, образуют внутреннюю пограничную мембрану,

в то время как длинные наружные отростки пронизывают всю толщу нерв-

ной трубки. Часть спонглиобластов сохраняет первоначальное положение,

превращаясь в эпендиму, выстилающую полости мозговых

 Од-

нако большая часть спонгиобластов выселяется вместе с нейробластами в

толщу плащевого слоя, где они дифференцируются в астроцитарную глию

и

 Астроциты хорошо выявляются уже на 3-м месяце

эмбриональной жизни, олигодендроглия — во второй половине эмбриональ-

ного периода, когда начинается миелинизация проводящих путей.

Сосуществование в

 зоне мозговой трубки на самых

ранних стадиях развития предшественников нейронов и глиальных клеток

было подтверждено с помощью таких клеточных маркеров, как нейронспе-

цифичная энолаза и глиальный фибриллярный кислый белок

 Более

того, в соответствии с данными, приведенными

 и

(1989), эти методы позволили установить, что отсюда незрелые нейроны

мигрируют путем амебовидных движений в различных направлениях к месту

их дальнейшей дифференцировки вдоль глиальных отростков, которые рас-

124

пространяются радиально от

 зоны к поверхности. Есть

точка зрения, что эти "направляющие"

 клетки исчезают после

созревания нейрона. Исчезновением глиальных радиальных отростков объ-

ясняют остановку дальнейшей миграции нейронов во взрослом мозге. Но,

согласно другим представлениям, они превращаются в астроциты. Это не

противоречит мнению о том, что нейроны созревают первыми и только

после завершения нейрогенеза начинается процесс деления и дифференци-

ровки глиальных клеток.

В настоящее время существует также точка зрения, что типичные про-

лиферативные реакции астроглии в виде глиоза свойственны только зрелому

мозгу и отсутствие глиоза (например, при шизофрении) свидетельствует о

поражении астроглии в период пренатального развития мозга. На

неделе развития нейроны и глиальные клетки, по данным ультраструктур-

ного анализа, имеют все внутриклеточные органеллы, хотя и в меньшем

количестве, чем зрелые нейроны взрослого мозга. По мере дифференциров-

ки цитоплазмы нейрона происходят рост его отростков и их дифференци-

ровка, а также установление межклеточных связей, в том числе образование

синаптических структур.

Развитие синапса начинается на

 неделе пренатального периода

с постсинапса, т.е. с той части синаптического комплекса, который распо-

ложен на клетке, принимающей внеклеточные сигналы. К наружной кле-

точной мембране направляются пузырьки, первичная сборка мембраны ко-

торых осуществляется в комплексе Гольджи. Как указывает А.А.Милохин

(1983), каждый пузырек приносит с собой как бы своеобразный квант

генетически детерминированной мембраны со всем необходимым для функ-

ции рецептора материалом. Встраивание внутриклеточного пузырька в на-

ружную мембрану клетки — первый этап образования рецепторного поля

постсинапса. Формирование пресинапса происходит путем уплотнения

участка наружной мембраны нейрона. После этого уплотненные зоны мем-

бран соседних клеток сближаются, образуя первичный недифференцирован-

ный контакт десмосомного типа в виде зон прилипания — puncta adherentia.

Иногда между такими противолежащими мембранами видна пластинка не-

сколько уплотненного или сетевидного межклеточного вещества, располо-

жение которого соответствует будущей синаптической щели. Описанные

процессы хорошо видны уже у эмбрионов 7—8 нед развития [Иваньшина

А.З., 1976]. На стадии 9—10 нед, кроме контактов типа puncta adherentia,

уже имеются и асимметричные контакты с большим утолщением одной из

мембран (постсинаптической) и появлением вблизи контакта пузырьков

разной величины. В дальнейшем происходит не только дифференцировка,

но и увеличение числа синапсов и можно видеть самые разные стадии их

формирования. Следует подчеркнуть, что синапсы первоначально образуют-

ся в избыточном количестве, а затем по мере увеличения специфичности

функции отдельных клеток и образуемых ими структур мозга происходит

удаление (элиминация) "лишних" контактов

 R.R. et

 1982].

Установление первых межклеточных контактов на 5-й неделе эмбрио-

генеза служит своего рода границей в онтогенезе нервной клетки — началом

ее перехода из стадии нейробласта в стадию юного нейрона [Милохин А.А.,

1983]. После приобретения первых синаптических связей нейрон уже ста-

новится частью определенной функциональной системы, которая стимули-

рует ее дальнейшее развитие и дифференцировку. Но и сами синапсы

оказывают влияние на аксон нейрона: образование их означает конец роста

по механизму "контактного торможения" ("contact inhibition"). Как указы-

125

вает

 (1980), если бы этого торможения не было, то могла бы

образоваться большая масса отростков, способная исказить развитие мозго-

вых структур.

В процессе развития мозга выявляется чрезвычайно высокая пластич-

ность мозговых структур, как на микроскопическом, так и ультраструктур-

ном уровне. Речь идет о том, что при гибели части нейронов и элиминации

части популяций образующихся синапсов возникают реакции на эти про-

цессы в виде роста терминалей аксонов —

 коллатерального спроутинга

 и

реактивного синаптогенеза.

Гибель нейронов в процессе развития является естественной. Это по-

могает сформироваться окончательной зоне не только расположения тел

нейронов, но и их проекции [Huttenloeher P.R., 1984]. Более того, отмечается

гибель части аксонов и дендритов при сохранности тела клетки, что счита-

ется важным элементом формирования проводящих путей и всех видов

межклеточных связей, обеспеченных синаптическими контактами. Сущест-

вуют данные о том, что в некоторых отделах ЦНС дегенерирует до 50 %

синапсов только в течение 2-й постнатальной недели. В работах же I.Feinberg

(1972, 1983) приводятся данные о том, что уменьшение числа синапсов в

коре головного мозга человека происходит и в возрасте между 2 и 16 годами,

причем особенно заметные сдвиги такого рода (потеря до 40 % синапсов)

имеют место между поздним детским и ранним подростковым периодом.

При этом затягивание или ускорение пубертатного периода заканчивается

соответственно чрезмерным снижением числа синапсов или, напротив, об-

разованием избытка их.

Коллатеральный спроутинг с образованием новых аксонных терминалей

связан с появлением новых синаптических контактов. Важно отметить, что

спроутинг отмечается не только в процессе развития мозга, но и как реакция

зрелого мозга на повреждение.

Понятие

 пластичности нервной системы

 широко распространено в со-

временной функциональной нейроанатомии. В этом случае имеется в виду

способность нервной системы к функциональным и структурным перестрой-

кам не только в виде уже охарактеризованных реакций в процессе развития и

созревания мозговых структур (коллатеральный спроутинг и т.п.), но и путем

изменений в системе межклеточных контактов, а также в результате перестрой-

ки функции нейрохимических систем на уровне нейротрансмиттеров.

Пластичность нервной системы не всегда может оцениваться положи-

тельно. Она может иметь и отрицательные последствия, ибо под влиянием

тех или иных вредностей на этапе развития мозга могут возникать так

называемые ошибочные межклеточные связи (neuronal misconnections), ко-

торым сейчас придается определенное значение в развитии эндогенной

психической патологии [Goldman R., 1989].

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ,

ПРИНЦИПЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выделение особого — нейрофизиологического уровня системы

функциональных основ обеспечения психической деятельности имеет, есте-

ственно, условный характер, поскольку к нейрофизиологическому уровню

следовало бы отнести и мембраны нервных клеток, и внутриклеточные и

синаптические ионные процессы, лежащие в основе потенциалов покоя,

126

действия и

 потенциалов, а также и неироглиальные

отношения. Кроме того, нейрофизиологический уровень не может рассмат-

риваться без учета макро-, микро- и ультраструктур мозга, соответствующих

нейроанатомических и нейрохимических проекций, не говоря уже о физио-

логических процессах, лежащих в основе поведенческих реакций в связи с

воздействиями на соответствующие мозговые структуры и проводящие пути.

Это обусловливает необходимость ограничиться описанием тех особеннос-

тей интегративной деятельности мозга, которые наиболее близки к уровню

психической патологии, прежде всего процессов возбуждения и торможения

в нервных сетях головного мозга, состояние которых

 возможность

оценить ряд современных нейрофизиологических методов, применимых в

условиях психиатрической клиники.

Основные сведения, которые могут иметь отношение к психиатричес-

кой феноменологии и патогенезу психических болезней, были получены в

последние годы благодаря широкому внедрению современных компьютери-

зированных методов нейрофизиологии.

Психиатры-клиницисты нередко обращаются

 к

 нейрофизиологическим

исследованиям с целью уточнения диагноза болезни, исключения того или

иного мозгового процесса или установления его локализации.

 При

 этом врач

должен владеть определенными знаниями для понимания получаемых ре-

зультатов, иметь возможность оценить их биологический смысл и клини-

ческое значение. Именно эта цель преследуется в данном разделе руковод-

ства. Здесь раскрывается существо каждого из методов.

Мы рассмотрим электроэнцефалографию (в том числе приемы количе-

ственной, компьютеризированной обработки электроэнцефалограмм —

ЭЭГ), электрофизиологические исследования сна

 вы-

званные потенциалы (ВП), магнитоэнцефалографию, реоэнцефалографию и

ультразвуковые методы исследования. Эти методы позволяют прямо или

косвенно оценивать функциональное состояние

Электроэнцефалография.

 ЭЭГ представляет собой запись биоэлектричес-

кой активности мозга, регистрируемой с поверхности скальпа. Согласно

современным представлениям [Гусельников

 1976;

 A., 1972; Nunez

P.L., 1981], ЭЭГ является алгебраической суммой внеклеточных электричес-

ких полей возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов

корковых нейронов, причем основной вклад в ЭЭГ вносят потенциалы

апикальных дендритов наиболее крупных, вертикально ориентированных

нейронов (в частности, пирамидных клеток коры).

Амплитуда потенциалов ЭЭГ в норме не превышает 100 мкВ, поэтому

аппаратура для регистрации ЭЭГ включает мощные усилители и узкополос-

ные фильтры для выделения слабых сигналов ЭЭГ на фоне различных

физических и физиологических помех. Кроме того, энцефалографические

установки содержат устройства для фото- и фоностимуляции (реже для

видео- и электростимуляции), позволяющие изучать так называемую вы-

званную активность мозга. Наиболее современные электроэнцефалографи-

ческие системы одновременно являются еще и компьютерными средствами

анализа и наглядного графического отображения (картирования) ЭЭГ, а

иногда содержат и видеосистемы для наблюдения за пациентом

 T.M. et

 1991].

ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элемен-

тов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о режиме работы участка

нервной сети, расположенного под отводящим электродом. Обычно исполь-

зуется стандартное по Международной системе 10—20 [Jasper

 1965]

127

Рис. 12. Электроэнцефалограмма здорового человека, 32 лет.

ЭЭГ записана в состоянии бодрствования с закрытыми глазами. Доминирование отчетливо

модулированного а-ритма с частотой около 10 кол/с, а-ритм максимально представлен в заты-

лочных отведениях

 и

расположение на скальпе значительного числа электродов (обычно от 8 до

21), что дает возможность оценить по ЭЭГ функциональное состояние

основных сенсорных, моторных и ассоциативных зон коры и их подкорко-

вых проекций.

Информативными параметрами для такой оценки как при визуальном,

так и при компьютерном анализе ЭЭГ являются амплитудно-частотные и

пространственные характеристики. При обычных условиях записи электро-

энцефалограммы (состояние спокойного бодрствования с закрытыми глаза-

ми) ЭЭГ здорового человека в основном представляет собой совокупность

ритмических компонентов, различающихся по частоте, амплитуде, корковой

топографии и функциональной реактивности (рис. 12).

Основным компонентом

 ЭЭГ является а-ритм — регу-

лярная ритмическая активность с частотой 8—13 Гц и характерными амп-

литудными модуляциями (а-веретена), максимально представленная в зад-

них отделах коры. Эта активность подавляется при зрительной стимуляции,

глазодвигательной активности, ориентировочной реакции. Кроме того, вы-

деляют

 (4—8 Гц), §- (0,5—4 Гц) и (3- (выше 14 Гц) ритмы, а также

(сенсомоторный аналог а-ритма, регистрирующийся в центральных и те-

менных областях и угнетающийся при реальном или воображаемом движе-

нии) и ряд других компонентов ЭЭГ.

Основной задачей использования электроэнцефалографии в клиничес-

кой психиатрии является дифференциальная диагностика и уточнение при-

роды психических расстройств, прежде всего выявление или исключение

признаков органического поражения ЦНС — эпилепсии, опухолей и травм

мозга, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, нейродегене-

ративных процессов. В биологической психиатрии электроэнцефалография

широко используется для исследования нейрофизиологических механизмов

психических расстройств, для объективной оценки функционального состо-

128