Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

время используется редко в связи с появлением приемов компьютеризиро-

ванной рентгеновской томографии); ангиография — краниография с введе-

нием контрастных веществ (последний метод позволяет диагностировать не

только сосудистые заболевания, но и локальные органические поражения,

например, опухоли и др.). В современной психиатрии все большее значение

приобретают различные методы КТ (рентгеновская, магнитно-резонансная

и др.). Они позволяют регистрировать соответствующие изменения на се-

рийных срезах мозга, проводимых в разных плоскостях.

Все приведенные методы были подробно охарактеризованы в главе 5.

Однако, несмотря на огромные достижения в области инструменталь-

ных методов прижизненного исследования мозга и их несомненные досто-

инства, они не имеют самостоятельного диагностического значения в пси-

хиатрии (за исключением выявления локально очерченных патологических

процессов) и должны использоваться в комплексе со всеми другими при-

емами диагностики и прежде всего наряду с тщательным психопатологичес-

ким анализом клинической картины заболевания и его течения.

Говоря об особенностях обследования психически больного, мы под-

черкивали важность распознавания индивидуальных черт заболевания. Од-

нако при толковании и сопоставлении результатов всех клинических и

лабораторных исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, раз-

виваясь у каждого больного по-особому, всегда имеет типичные черты, т.е.

обладает присущим ей как самостоятельной нозологической единице сте-

реотипом проявления и развития. При обследовании больного врач прежде

всего стремится проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим законо-

мерностям и, обнаружив их, возвращается вновь к их конкретному выраже-

нию у данного больного. Этот путь исследования приводит в конечном итоге

к постановке диагноза.

МЕТОДЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ ДИАГНОЗА

И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ

ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клиничес-

кого метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определя-

ются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, пред-

ставляют большие трудности на пути создания объективизированной систе-

мы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в

связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные

характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на по-

нятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некото-

рых случаях психического здоровья и нездоровья.

Создатели некоторых наиболее распространенных психиатрических

шкал R.L.Spitzer и J.Endicott (1975) полагают, что прообразом их можно

считать предпринятые еще в

 столетии попытки F.Galton оценить реак-

ции человека на свет и звук. В дальнейшем оценочные (рейтинговые) шкалы

стали использоваться в области образования и при подборе персонала. По

мнению указанных авторов, первичной психиатрической шкалой можно

считать формализованную запись дневного поведения больных в палате,

которая была принята в госпитале Джона Гопкинса в 20-х годах в форме

специальной карты (Phipps psychiatric clinic behaviour chart).

234

После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах

и особенно психофармакологических средств в 50-х годах, а в дальнейшем

в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возник-

ла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопа-

тологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенчес-

кие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие "ин-

струменты" для стандартизации и количественной оценки психопатологи-

ческих явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств

(например, побочных явлений терапии, включая соматические и невроло-

гические осложнения).

Потребность создания объективизированной системы изложения и

оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в

клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позво-

ляют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп при-

знаков, статистические закомерности в популяционных исследованиях, вы-

явить наиболее значимые особенности патологического процесса.

Математическая обработка, однако, требует создания прежде всего аде-

кватного "инструмента" регистрации, оптимально характеризующего состо-

яние больного. Таким "инструментом" является набор признаков, который

должен соответствовать ряду требований, например таких, как максимальная

информативность (т.е. признаки должны относиться к определенному забо-

леванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (т.е.

признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезнен-

ной картине), достаточная различительная способность (т.е. признаки долж-

ны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других

состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно

дифференцированных количественных градациях (т.е. каждый признак дол-

жен быть квантифицирован).

Наиболее распространенным и практически удобным методом стандар-

тизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных

шкал (рейтинговых шкал, или шкал суждения). Подобная шкала представ-

ляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охваты-

вают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая харак-

теристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных

терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные пара-

метры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал

является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи.

Цели применения таких шкал: 1) классификация вариантов состояний или

синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может

быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае

ставится цель диагностической дифференцировки); 2) выявление корреля-

ций с биологическими и генетическими показателями; 3) выявление дина-

мики психических расстройств в связи с различными терапевтическими

воздействиями; 4) определение прогностически значимых показателей.

К настоящему времени в мире разработано и используется большое

число шкал, опросников, карт, перечней признаков, предназначенных для

оценки психического состояния больного врачом, средним медицинским

персоналом, самим пациентом (анкеты самооценки) или лицами из ближай-

шего окружения больного. Некоторые из них получили международное

признание в результате их проверки на сопоставимость, надежность и вос-

производимость и используются в основном при коллаборативных, мульти-

центровых исследованиях. Иные имеют сугубо локальное значение и при-

235

меняются только в тех исследовательских коллективах, в которых они раз-

рабатывались для проведения конкретных научных программ.

В настоящее время условно можно выделить: 1) шкалы широкого диа-

пазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагности-

ческих целях; 2) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп рас-

стройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно

ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состоя-

ниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал.

В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оцен-

ки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдро-

мов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (ши-

зофрении, неврозов,

 и др.); 3) стандартизованные системы

описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал

и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и про-

фессиональных показателей.

В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки,

тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие

шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с

другой — с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и

психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и

относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки

развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958] и недавно

созданной нейропсихологической шкалой количественной оценки степени

выраженности составляющих психической деятельности для выявления мяг-

кой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья

РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть упомянут

и

 опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Per-

sonality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области

пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответст-

вующим социологическим "инструментам" достаточно четко выступает в

шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества

жизни психически больных.

Трудности группировки использующихся в психиатрии шкал связаны

также с различными обозначениями подчас одних и тех же или сходных

"инструментов" (диагностические, поведенческие, психометрические, функ-

циональные и т.п.) различными исследователями и, кроме того, их объек-

тивным подобием, ибо некоторые шкалы могут иметь различную направ-

ленность: например, на оценку выраженности отдельных психопатологичес-

ких феноменов и диагностику статуса или болезни в целом (это будет видно

при описании отдельных шкал и методик).

С учетом вышеизложенного мы приводим деление методов стандарти-

зации и количественных психиатрических "инструментов" на 2 большие

группы — диагностические и психометрические (оценочные, или рейтинго-

вые) с дополнительным подразделением последних по их направленности

(либо на оценку психического статуса в целом, либо на оценку выражен-

ности — глубины, тяжести отдельных психических расстройств, побочных

явлений терапии и др.).

Есть некоторые особенности использования наборов шкал и тестов в

детской и гериатрической психиатрии, о которых будет сказано в конце

данного раздела. Часть психологических тестов, используемых в психиатрии,

приведена в разделе "Психологические исследования".

236

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

Такие шкалы обычно оперируют стандартными категориями и чаще приме-

няются для формирования гомогенных выборок больных в соответствии с

условными критериями отбора клинического материала.

Среди диагностических шкал в психиатрии наиболее распространены

RDC для диагностики шизофрении и аффективных психозов, Ньюкастлские

шкалы I и II — для разграничения эндогенных и неэндогенных депрессий,
шкала Карпентера — для диагностирования шизофрении.

В качестве диагностического "инструмента" функциональных психических рас-

стройств (болезней) группой исследователей Национального института психического

здоровья США [Spitzer R, Endicott J., Robins E., 1978] предложены Исследователь-

ские диагностические критерии (Research diagnostic Criteria — RDC). Это постоянный

набор критериев, который используется для описания и создания выборки больных

с функциональными психическими заболеваниями. С помощью RDC предполагает-

ся выделение клинически относительно гомогенных групп больных, состояние ко-

торых соответствует специфическим диагностическим критериям, изложенным в

американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим рас-

стройствам DSM-III. Соответствующие диагнозы в RDC оцениваются как "нет",

"возможно" и "определенно" (1, 2, 3) в соответствии с наличием (или отсутствием)

определенных признаков. Специфические критерии в RDC приведены для симпто-

мов, типов течения, длительности болезни. Симптомы также оцениваются по уровню

тяжести и имеют диагностическое значение только в пределах определенного про-

межутка времени — активного эпизода, ремиссии. С помощью критериев RDC

можно производить одновременную оценку состояния больных на основе диагноза

как одного эпизода заболевания, так и на основе лонгитудинального диагноза без

каких-либо ограничений, т.е. использовать комбинированную информацию о симп-

томатологии и течении болезни. Так, в оценку периода болезни входят психопато-

логические симптомы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффектив-

ных синдромов, подтип течения (острый, хронический) с временными характерис-

тиками и тип течения с феноменологической картиной (синдромальные типы).

Следует отметить, что RDC в целом весьма сложна для ее оперативного использо-

вания, поэтому применяется со строго научными целями, базируется на методах

математико-статистической обработки и корреляционного анализа.

Диагностическая шкала для аффективных расстройств и шизофрении (The Sched-

ule for Affective Disorders and Schizophrenia — SADS) составляет основу RDC. Она

имеет два варианта. Один из них предназначен для описания настоящего и предше-

ствующих эпизодов болезни (SADS), другой — для диагностики на основе анамнес-

тических данных

 Кроме того, авторы предложили в качестве диагности-

ческого "инструмента" измененную версию — SADS-C. Она представляет собой

укороченную версию SADS, содержит 45 признаков и включает шкалу оценки

депрессий Гамильтона (см. с. 241), а также шкалу GAS для общей оценки тяжести

психических расстройств. SADS-C используют при оценке эффективности лечения.

Она достаточно проста в работе и включает 7

 (факторов): для депрессии

(16 признаков), эндогенных черт (10 признаков), мании (5 признаков), тревоги (3

признака), галлюцинаций и бредовых расстройств (10 признаков), смешанной пато-

логии (8 признаков) и шкалу Гамильтона (17 признаков). Каждый из признаков

может использоваться более чем в одном факторе.

Диагностическая

 шкала депрессий (Newcastle diagnostic depression

scale) была разработана

 с соавт. для дифференциации эндогенной и неэн-

догенной (невротической, реактивной) депрессий. Представлена в двух модифика-

циях,

 и

 (1971). Помимо симптомов собственно депрессии (безрадост-

ность, тревога, идеи осуждения, вины, нигилистический бред, психомоторная затор-

моженность, суточное изменение самочувствия), шкалы из Ньюкастла включают

признаки нарушения сна (раннее пробуждение), снижения массы тела, степень

237

адекватности личностного реагирования, механизмы возникновения депрессии (аде-

кватность психогении, "реактивность" депрессии), а также анамнестические данные

(длительность и постоянство депрессии, внезапность начала, наличие предшествую-

щих эпизодов депрессии). Из каждых 10 признаков в обоих вариантах шкалы

совпадают только 4 — тревога, нигилистический

 психомоторное торможение и

неадекватность психогении. Каждый из признаков ранжирован по степени выражен-

ности в градациях от 0 до 2, а каждой градации соответствуют приведенные тут же

(в отдельном столбике) их разные числовые оценки (разный вес), представленные

со знаком + или —. Числовые оценки даже для совпадающих признаков в модифи-

кациях

 и

 различны. По сумме числовых оценок и проводится диагностика

депрессии. В результате

 диагностический счет для эндогенной депрессии

составляет >+6, для диагностически сомнительной депрессии — +5,5, для неэндо-

генной — <+5. По модификации

 этот диагностический счет равен соответст-

венно

 от —19 до —12,

Приведенные шкалы используют для выделения гомогенных групп больных

согласно диагностическим критериям отбора пациентов для исследования, а также

для оценки тяжести состояния при проведении психофармакологических и клини-

ко-биологических исследований депрессий.

На основе признаков шкал

 и

 построена

 шкала депрессий ВОЗ (WHO

depression scale), рекомендованная для проведения поисковых исследований и диа-

гностической оценки состояния больных [Sartorius N., 1978]. Она состоит из 17

признаков (в нее введен дополнительный признак "ипохондрический бред и/или

бред преследования") и применяется по тому же принципу, что и шкалы из Нью-

кастла.

Для описания и оценки депрессивных состояний ВОЗ была разработана

 карта

стандартизованной оценки пациентов с депрессивными расстройствами

 (Schedule for a

standardised Assessment of Patients with depressive disorders — SADD). Она содержит 4

раздела: общие сведения о больном (идентификация больного) (раздел 1); сведения

о лечении предшествующего эпизода болезни (раздел 3); диагноз по МКБ и оценка

тяжести состояния больного (раздел 4). Основным в карте является раздел 2, кото-

рый содержит перечень 40 симптомов депрессии и 17 анамнестических признаков,

которые оцениваются по их наличию: "да", "нет", "неизвестно". Карта снабжена

вопросником и в большей мере предназначена для регистрации симптомов заболе-

вания (депрессии) и его стандартизованного описания, чем для оценки тяжести

входящих в него расстройств. Поэтому она более адекватна для определения соот-

ветствия больного критериям включения (или исключения) в исследование и для

формирования гомогенных групп больных при анализе результатов

гических и

 исследований депрессий.

К числу диагностических шкал относится также

 шкала Карпентера для диагнос-

тики шизофрении,

 но поскольку в основе ее лежит шкала оценки психического

статуса (Present state examination), то она приводится в разделе оценочных шкал.

ОЦЕНОЧНЫЕ (РЕЙТИНГОВЫЕ) ШКАЛЫ

Эти шкалы предназначены для сравнительной оценки тяжести психопато-

логических признаков в динамике (например, в процессе психофармакоте-
рапии) в тех случаях, когда клинический диагноз заболевания (или данного

психического состояния) уже установлен. При использовании таких шкал
необходимо соблюдение следующих условий: 1) материал исследования дол-

жен быть клинически гомогенным; 2) должна быть обеспечена надежность

шкал при оценке одним или разными исследователями как разных, так и
одних и тех же случаев; 3) необходима воспроизводимость шкал в разных
популяциях.

При оценке степени тяжести отдельных симптомов и статуса больного

238