Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

G.P.Reynolds (1989), который счел возможным говорить о стирании границ

между "функциональными" и "органическими" психозами.

Вышеизложенное объясняет резкое повышение интереса к нейромор-

фологии психических заболеваний в течение последних десятилетий. Это

дало основание H.Y.Meltzer (1987) говорить о ренессансе нейроанатомии в

психиатрии.

Существенный прогресс в психиатрической нейроморфологии опреде-

ляется развитием новых методов исследования на основе значительных

достижений смежных наук, в первую очередь физики и химии. Современ-

ный нейроморфолог применяет методы гистохимии со спектроцитофотомет-

рией, люминесцентную, трансмиссионную и сканирующую электронную

микроскопию и электронную цитохимию, методы радиоавтографии, фрак-

ционирования мозговой ткани с выделением ультраструктурных элементов,

а также культивирование нервной ткани и различные экспериментальные

приемы, сочетающие морфологические, физиологические и нейрохимичес-

кие подходы к исследованию состояния нервной и других систем человека.

Кроме того, в течение текущего десятилетия в нейроморфологию стали

интенсивно внедряться методы количественного исследования в виде раз-

личных приемов анализа изображения и стереологии на основе исполь-

зования соответствующей аппаратуры, обеспеченной компьютерными

системами и специальными статистическими программами. Таким обра-

зом, заложены основы превращения нейроанатомии из описательной науки

в науку точную, позволяющую количественно выражать изменения в

нервной ткани на световом и ультраструктурном уровне и улавливать

сдвиги, которые не могут быть выявлены при визуальной оценке. В насто-

ящее время идет интенсивное накопление соответствующих фундамен-

тальных и клинико-анатомических данных [Беличенко

 1989; Орлов-

ская Д.Д., Уранова НА., 1990; Уранова

 и др., 1997; 1999; Scheibel

et

 1981; Bogerts В. et

 1983, 1986; Benes F.M. et al., 1986; Casanova M.F.

et al., 1988, 1990, и др.].

Существенной особенностью научных исследований в области нейро-

морфологии психических болезней является также развитие подходов, ори-

ентированных на нейрохимические системы мозга (дофаминергическую,

серотонинергическую и др.) и их рецепторы, которым отводится ведущая

роль в патогенезе многих психических болезней и механизме действия

используемых для их лечения психофармакологических средств [Уранова

НА., 1995, 1998; Falkai P. et al., 1997; Reynolds G.P., Beasley C.L., 1997].

Перечисленные изменения создали предпосылки для значительного уг-

лубления положений классической нейрогистологии, выявления существа

ранее описанных гистологических феноменов при том или ином психичес-

ком заболевании и изучения природы лежащих в их основе патологических

процессов. Однако такие исследования из-за необходимости для их прове-

дения специального оборудования и высококвалифицированных специалис-

тов, пока не получили широкого распространения в повседневной практике

психиатрических прозектур. Тем не менее они важны для интерпретации

патологоанатомических данных.

Патологоанатомический диагноз в психиатрии — всегда диагноз клини-

ко-анатомический, т.е. синтез клинических, биологических и морфологи-

ческих данных о проявлениях и особенностях болезненного процесса, его

динамике и исходе. Речь идет о том, что морфологические исследования в

психиатрии служат продолжением клинической диагностики [Гиляровский

В.А., 1955; Смирнов

 1955]. Как и в общей патологической анатомии,

224

исследование аутопсийного материала направлено на верификацию клини-

ческого диагноза. Однако в некоторых случаях

 диа-

гноз психического заболевания формулируется со ссылкой на клинический

диагноз. Это обусловлено тем, что при некоторых заболеваниях не установ-

лено достаточно специфичных морфологических изменений, позволяющих

отличить одно заболевание от другого, не принимая во внимание клиничес-

кую картину.

Патологоанатом психиатрического учреждения сталкивается с труднос-

тями, обусловленными в первую очередь тем, что сами психозы относитель-

но редко бывают причиной смерти. Больные, как правило, умирают от

интеркуррентных соматических заболеваний, чаще в пожилом возрасте.

Оценивая те или иные морфологические изменения, патологоанатом должен

учитывать не только основное психическое заболевание, но и влияние

дополнительных факторов. Кроме сопутствующих соматических заболева-

ний, это возрастные изменения органов и тканей (их значение особенно

возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни), результаты

применения современных лечебных средств, а также патоморфоз психозов

и в том числе патоморфоз, обусловленный психофармакологическими сред-

ствами

1

.

При патологоанатомической диагностике необходимо исключить по-

смертные изменения. В отечественных психиатрических учреждениях в от-

личие от некоторых зарубежных не производят биопсию мозга при психозах.

В связи с этим раннее вскрытие приобретает огромное научное и практи-

ческое значение, позволяя патологоанатому исключить нежелательное на-

слоение аутолитических, посмертных изменений ткани мозга и других ор-

ганов.

В связи с современными изменениями в структуре общей и психической

заболеваемости и патоморфозом психозов значительно изменилось и соот-

ношение различных причин смерти при психозах. Почти исчезли туберкулез,

алиментарное истощение, смерть в состоянии тяжелого психомоторного

возбуждения и кататонии, зато увеличился удельный вес различных сосу-

дистых нарушений и заболеваний, свойственных позднему возрасту (атеро-

склероз, гипертоническая болезнь, новообразования и т.п.). Наиболее час-

тыми причинами смерти являются сосудистые заболевания и пневмонии.

Основные диагностические приемы в психиатрической прозектуре не

отличаются от таковых в общей патологической анатомии (анатомическое

вскрытие, макроскопическое и микроскопическое исследование всех орга-

нов и тканей); особенно тщательно и систематизированно изучают мозг

умерших.

При макроскопическом изучении мозга обращают внимание на его размеры,

массу, состояние мозговых оболочек, кровенаполнение, консистенцию. Для мини-

мального исследования мозга с помощью световой микроскопии мозг разделяют на

 В последние годы в работе патологоанатомов психиатрических учреждений по-

явились трудности, не связанные со спецификой психиатрической прозектуры.

Вопреки традициям, сложившимся в отечественной клинической медицине, при-

нят закон, согласно которому анатомическое исследование становится по суще-

ству необязательным (на его проведение должно быть согласие родственников

больного) со всеми вытекающими последствиями для психиатрической диагнос-

тики в условиях отсутствия клинико-анатомической верификации диагноза (закон

принят Государственной думой 8.12.95 г.).

225

15-1160

несколько частей (обычно делают вертикально-поперечные разрезы на уровне ви-

сочных полюсов, через мамиллярные тела, через валик мозолистого тела и отделяют

мозжечок со стволом мозга) и фиксируют в 5 % растворе формалина. Для специаль-

ных гистологических и гистохимических методик используют и другие фиксаторы.

После фиксации из мозга вырезают кусочки для дальнейшей гистологической обра-

ботки. Для этого необходимы кора (обычно лобная) с оболочками, полосатое тело,

мозжечок с зубчатым ядром и продолговатый мозг на уровне олив. В нейроморфо-

логии широко используют не только общие гистологические методы, но и методы,

избирательно выявляющие те или иные морфологические элементы нервной ткани

и их изменения. Для суждения о состоянии нервных клеток (нейронов, или нейро-

цитов) используют метод Ниссля, астроцитов — методы Кахала и Снесарева, мик-

роглии — Ортеги и Миагавы — Александровской, аргирофильного каркаса сосудов —

импрегнацию по Снесареву, миелина — окраску по Шпильмейеру и Лизону и др.

В последние годы применяют гистохимические методы и методы люминесцентной

микроскопии, в частности, для выявления амилоидных отложений (в психиатричес-

кой прозектуре одним из наиболее частых проявлений амилоидоза мозга служат

сенильные бляшки).

При изучении изменений в нейронах обращают внимание на их форму,

размеры, взаиморасположение, состояние ядра, изменения цитоплазмы,

нисслевского вещества (тигроида), нейрофибрилл.

В классификациях патологических изменений нейронов выделяют:

1) "первичное раздражение" по Нисслю; 2) сморщивание, или склероз

("хроническое заболевание" по Нисслю); 3) отечное состояние; 4) ишеми-

ческие изменения; 5) острое набухание ("острое заболевание" по Нисслю);

6) "тяжелое заболевание" по Нисслю; 7) патологическое отложение липо-

идных веществ (в том числе липоидный склероз, связанный с отложением

липофусцина; 8) кальцинацию; 9) кариоцитолиз

Из изменений отростков клеток (нервных волокон) наибольшее прак-

тическое значение имеет выявление демиелинизации.

При оценке изменений глиальных элементов учитывают состояние всех

видов глии — астроцитов, олигодендроцитов и микроглиоцитов, характер

процесса в целом

 гипертрофический, гиперпластический),

т.е. реактивность глии.

В основе патологоанатомической диагностики отдельных психических

заболеваний лежат определение и оценка изменений во всех элементах

нервной ткани вместе взятых (нейронах, нервных волокнах, глии, сосудах,

оболочках). Комплексы этих изменений составляют гистопатологические

синдромы [Смирнов

 1941], из которых формируются типы патологи-

ческих процессов, характеризующих заболевания мозга. Одна из наиболее

распространенных классификаций патологических мозговых процессов

(мозговых болезней) предложена П.Е.Снесаревым. Он выделяет энцефало-

патии, энцефалиты и опухоли. Морфологические понятия "энцефалопатия"

или "энцефалит", естественно, шире, чем

 синдром",

поскольку они включают в себя не только характеристику морфологического

симптомокомплекса, но и указание на этиологический фактор и патогенез

нарушений.

Различают следующие энцефалопатии: 1)

 (уродства

развития мозга); 2) дисциркуляторные; 3) некробиотические и некротичес-

кие; 4) геморрагические; 5) травматические и другие деструктивные; 6) энце-

фалопатии, связанные с внедрением инородных тел и инвазией паразитов;

7) регенеративно-пролиферативные (наблюдающиеся при регенерации нерв-

ных волокон и др.); 8) дистрофические. Из всех

 в диагнос-

226

тике психических заболеваний наибольшее практическое значение имеют

дистрофические энцефалопатии. Эти энцефалопатии в свою очередь разде-

ляются на: а) аноксические; б) алиментарно-дистрофические (при алимен-

тарном истощении); в) токсические (при различных отравлениях); г) токси-

 (характерные для эндогенных психозов); д) инволюцион-

но-дистрофические (при старческом слабоумии и других процессах

старения).

Энцефалиты представляют собой воспалительные синдромы. Выделяют

энцефалиты неспецифические и специфические, острые и хронические,

диффузные и очаговые. Они разделяются также по этиологии (вирусные,

бактериальные, паразитарные), патогенезу и важнейшим патологоанатоми-

 проявлениям (например, демиелинизирующие).

Некоторые демиелинизирующие энцефалиты относятся к нейроаллер-

гическим заболеваниям.

П.Е.Снесарев (1961) подразделял опухоли на нейроэктодермальные,

опухоли из мозговых корешков и периферических нервов, оболочечные и

сосудистые. Существуют и другие классификации новообразований мозга.

На морфологической характеристике опухолей мы не останавливаемся, по-

скольку в прозекторской практике с ними чаще встречаются неврологи и

нейрохирурги и они подробно описаны в специальных руководствах.

Патологическая анатомия отдельных психических заболеваний изложе-

на в соответствующих разделах руководства.

 6

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

И

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Распознавание болезни представляет собой творческий акт. Успешность

последнего зависит от знания предмета, владения методикой обследования,

накопленного опыта и, наконец, личных качеств врача. В связи с этим

можно вспомнить слова К.А.Тимирязева: "Наука, теория, не может, не

должна давать готовых рецептов — умение выбирать надлежащий прием для

своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искус-

ства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под

практикой в лучшем смысле этого слова"

1

.

Клиническое психиатрическое обследование складывается из расспроса

больного, собирания субъективного (от больного) и объективного (от род-

ственников и лиц, знающих больного) анамнеза и наблюдения.

Основным приемом обследования является  р а с с п р о с . Многие симп-

 Тимирязев К.А.

 Естественный и диалектический материализм (сборник статей). —

М., 1925.

227

15*

томы психического заболевания присутствуют в виде субъективных рас-

стройств, и обнаружить их можно лишь при помощи умелого собеседования.

К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автома-

тизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный и параноид-

ный бред, начальные признаки депрессии, астении и многие другие рас-

стройства. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только

на основании высказываний больных в периоде помрачения сознания и

после выхода из него.

В некоторых случаях, особенно у больных, отрицающих наличие пси-

хических нарушений, только в результате подробной беседы можно выявить

соответствующие расстройства. При неумении расспрашивать можно не

обнаружить ни бреда, ни депрессии, ни других расстройств и не диагнос-

тировать развивающийся психоз. В результате всего этого больной не будет

обеспечен соответствующим надзором и лечением, а также своевременной

госпитализацией.

Успешность расспроса больного зависит не только от профессиональ-

ных знаний и общей эрудиции врача, но и от умения расспрашивать.

Последнее определяется как опытом, так и личными качествами врача.

Каждый психиатр разговаривает с больным "по-своему". Важно, чтобы

расспрос не был стандартным. От умения просто и сочувственно разгова-

ривать с любым пациентом, учитывая индивидуальные особенности боль-

ного, в значительной мере зависит успех обследования. П.В.Ганнушкин в

статье "Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание" (1924) говорил об этом

так: "Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным...

научиться этому и овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с

достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному,

если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным;

лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не

забудет и не простит, и в последнем случае врач надолго, если не навсегда,

потеряет всякий престиж в глазах пациента. Лучшие наши психиатры: Кре-

пелин — немец, Маньян — француз, Корсаков — русский — были большими

мастерами... даже художниками в деле разговора с больными, в умении

получить от больного то, что им было нужно; каждый

 к

больному по-своему, у каждого из них были достоинства и

каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными

качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную

мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества

превращались в ханжество. Крепелин был резок, иногда даже грубоват.

Маньян — насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить

больше всего психически больного человека — больные это понимали и

охотно беседовали с ними"

1

.

При умении беседовать даже на обыденные темы многое выясняется

вопреки желанию больного, если он замкнут или пытается скрыть от врача

свою болезнь (диссимуляция психической болезни).

До настоящего времени не утратили своего значения рекомендации

английского психиатра Bacnylle: "После исследования основных способнос-

тей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о

каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с

больным об обязанностях и отношениях к жизни, об его силах физических

 Избранные труды. — М.: Медицина, 1964. — С. 32—33.

228