Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Для оценки эффективности терапии в психогериатрической практике

используются как уже упоминавшиеся методы стандартизованной оценки,

так и разработанные специально для этих целей шкалы. Речь идет о таких

шкалах, как Clinical Global Impression Scale (CGI), Clinicians

Impression of Change

 а также Clinical

 Impression

 и о некоторых комбинированных шкалах

 CIBIC Plus,

Park-Davig CIBI и др.)

 L.S.Schneider (1996).

ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

В ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

В детской психиатрии применяют шкалы, которые используются и в пси-

хиатрии взрослых, а также многие психологические тесты, которые отража-
ют нейропсихологическое развитие ребенка в целом и развитие отдельных
сфер психической деятельности и психомоторики. Они были частично изло-

жены в главе 5 "Психологические методики". К этой же группе относятся

шкалы M.Rutter (1985), Ж.Пиаже и Б.Инельдера (1963), упоминавшийся

ранее опросник MMPI и др. Следует лишь отметить, что в силу особеннос-
тей детского возраста обычно используются не полные версии соответству-
ющих инструментов, а отдельные их разделы и субтесты.

В детской психиатрии особенно большое значение имеет тест Векслера [Wech-

 D., 1949, 1958], позволяющий количественно определить уровень психического

(интеллектуального) развития. Он выражается показателем

 (Intelligence Quotient).

В детской психиатрии речь идет о двух вариантах теста для детей до 6 лет и

лет: "Wechsler preschool and primary scale of Intelligence" —

 Intelli-

gence scale for children revisted" —

 [Wechsler D., 1949, 1967, 1974]. Этот тест

имеет принципиально те же градации, что и у взрослых.

При определении степени интеллектуального развития и соответственно недо-

развития (умственной отсталости) используют следующие градации: выше 129 —

очень высокое развитие; 120—129 — высокое; 100—120 — выше среднего; 80—100 —

среднее; 70—80 — снижение на пограничном уровне; ниже 70 — психическое недо-

развитие (среднее неразвитие 40—45; тяжелое психическое недоразвитие — 25—40;

глубокое слабоумие — 0—25).

Из специальных тестов, ориентированных на специфику детской психической

патологии, может быть назван

 психического развития" (Psychoeducational

profile — PEP), предназначенный для оценки психического состояния детей с аутиз-

мом.

Учитывая сложность оценки психического развития и психического

состояния детей до 3 лет, в детской психиатрии большое внимание уделяется

разработке инструментов, адекватных для обследования именно этого кон-

тингента пациентов.

Одним из них является разработанная в Научном центре психического здоровья

РАМН методика "График нервно-психического обследования младенца" — ГНОМ

[Козловская Г.В. и др., 1997]. Это стандартизированная клинико-психологическая

методика, предназначенная для оценки коэффициента психического развития ре-

бенка. Основу методики составляют адаптированные к возрастным особенностям

задания и вопросники, позволяющие сделать заключение о состоянии основных

нервно-психических сфер: сенсорной, моторной, эмоциональной, познавательной и

социально-коммуникативной (с оценкой их состояния в баллах). Методика сущест-

вует в обычном и компьютерном вариантах. Она доступна не только врачам, но и

249

среднему медицинскому персоналу, а также родителям (вопросники относятся, ес-

тественно, к взрослым, которые характеризуют способности и поведение ребенка).

Аналогичным, но значительно более упрощенным инструментом в зарубежной

психиатрии является

 "Поведенческий

 опросник"

 (Behaviour screening

questionnaire)

 и P.J.Graham (1971), в котором имеется 12 основных

параметров поведения детей в возрасте около 3 лет, включая пищевое поведение,

характер сна, особенности эмоционального реагирования и т.д.

 *

Приведенные в настоящем разделе методы (шкалы, тесты, опросники)

далеко не исчерпывают существующие инструменты стандартизации и ко-

личественной оценки клинических психиатрических феноменов. Их многооб-

разие дает возможность врачу и исследователю использовать в соответствии с

задачей обследования больного и иные, более углубленные подходы к той или

иной форме психической патологии. Но во всех случаях они являются лишь

дополнением к традиционному клиническому психиатрическому обследова-

нию и в этом залог их правильного и адекватного применения.

 7

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное

применение различных методов. Биологическую терапию, как правило, со-

четают с психотерапией и мероприятиями по социально-трудовой реабили-

тации больных.

И ВИДЫ ТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ

Соотношение указанных методов терапевтического воздействия изменяется

в зависимости от этапа заболевания. Если в период манифестации психоза

преобладают медикаментозные методы лечения, то по мере уменьшения

остроты состояния, обратного развития психопатологических расстройств и

становления ремиссии все большее значение приобретают психотерапевти-

ческие методы, меры социальной реадаптации и восстановление трудовых

навыков.

Успех терапии во многом зависит от возможности максимальной адап-

тации лечебных мероприятий к особенностям клинических проявлений бо-

лезни. Особое значение это положение приобретает при проведении меди-

каментозной, в частности психофармакологической, терапии. Ее дифферен-

цировка, выбор соответствующих психотропных средств и способов их вве-

дения, изменение терапии в зависимости от динамики клинической картины

позволяют создать благоприятные условия для редукции болезненных рас-

стройств.

Терапевтическая тактика в каждом случае должна быть клинически

250

обоснованной, т.е. соответствовать характеру и выраженности психопатоло-

гических проявлений и учитывать как индивидуальные особенности боль-

ного, так и общие закономерности течения болезни. Продолжительность

терапии должна быть достаточно длительной и "перекрывать" период кли-

нически выраженной психопатологической симптоматики.

Способ введения препаратов и темп наращивания доз определяются в

основном состоянием больного. Психотропные средства обычно назначают

внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии) и внутримышечно. Для

более мощного психофармакологического воздействия прибегают к внутривен-

ному введению лекарств. В резистентных к терапии случаях особенно эф-

фективным оказывается внутривенное капельное введение последних.

Суточную дозу препаратов увеличивают постепенно, с осторожностью.

Быстрое повышение доз до максимальных, вызывающих выраженные по-

бочные явления, чаще всего не оправдано, за исключением случаев тяжелого

психомоторного, бредового и других видов возбуждения. Лечение высокими

дозами может вызвать серьезные осложнения и привести (особенно при

относительно скудных позитивных расстройствах) к ухудшению состояния

больного. Увеличение суточных доз препарата показано при снижении чув-

ствительности к лекарственным средствам, обычно на более поздних этапах

ранее успешного лечения. Кроме повышения доз, в таких случаях целесо-

образен переход на препараты с другими механизмами действия или на

комбинированную терапию.

В острый период болезни лечение проводится непрерывно, так как

только постоянное лекарственное воздействие на ЦНС обеспечивает успех

терапии. Метод так называемого химиошока

 R., 1959], интермит-

тирующая терапия и другие виды лечения с длительными перерывами во

введении психотропных средств при манифестации психоза, как правило,

не дают ожидаемых результатов.

При затяжном течении болезни, длительном и безрезультатном введе-

нии психотропных средств, сопровождающимся усилением вялости, апатии

и заторможенности, иногда эффективна одномоментная отмена лекарств,

применявшихся до этого в высоких дозах [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981].

После перерыва можно возобновить терапию с быстрым наращиванием доз —

метод "зигзага", или "зубца" [Зальцман Г.И. и др., 1963; Вартанян Ф.Е.,

1965; Campo

 et

 1997].

В связи с особенностями психических заболеваний большое значение

имеют преемственность и координация  с т а ц и о н а р н о й и  в н е б о л ь -

н и ч н о й терапии и помощи в целом. Современные методы лечения обыч-

но позволяют относительно быстро купировать острые проявления психи-

ческих расстройств, благодаря чему период пребывания больного в стацио-

наре может существенно сокращаться. В связи с этим особенное значение

приобретает организация лечения во внебольничных условиях — в ПНД,

полустационарах, специализированных кабинетах территориальных поли-

клиник. Нужно лишь иметь в виду, что недостаточно интенсивная амбула-

торная терапия может, по образному выражению

 (1963), приводить

к формированию синдрома "вращающихся дверей", когда ранняя выписка

из стационара без регулярного внебольничного лечения приводит к повтор-

ной госпитализации.

Во внебольничных условиях обычно проводят

 поддерживающую тера-

пию.

 Ее задачи — стабилизация состояния больного, дальнейшая редукция

остаточной психопатологической симптоматики, углубление ремиссии и,

что не менее важно, адаптация больного к изменившимся в связи с болез-

251

нью условиям жизни. Часто поддерживающая терапия на всем протяжении

заболевания позволяет удерживать больного в привычных условиях и избе-

жать психотравмы, связанной с помещением его в психиатрический стаци-

онар. Во внебольничных условиях может проводиться

 первичная терапия,

которая также позволяет сохранить социальный статус больного (иногда боль-

ные могут продолжать обычную деятельность, т.е. работать, учиться и т.п.).

Возможность первичной амбулаторной терапии определяется индивидуальны-

ми особенностями заболевания и психическим состоянием пациента. В этих

случаях проводят в первую очередь медикаментозную терапию, но она

осуществляется более щадящими методами в связи с отсутствием ежеднев-

ного контроля за состоянием больных и их активным образом жизни.

По клиническому назначению и терапевтическим подходам внеболь-

ничную терапию можно разделить на купирующую, корригирующую и ста-

билизирующую .

Купирующая терапия

 применяется при психических расстройствах,

"чувствительных" к психотропным средствам. Лечение таких больных долж-

но быть направлено на полное устранение болезненных явлений и форми-

рование стойких ремиссий. Суточные дозы лекарственных средств могут

значительно превышать обычные поддерживающие дозы и приближаться к

применяемым в условиях стационара. К нозологическим формам психичес-

ких заболеваний, при которых может быть использована купирующая амбу-

латорная терапия, относятся реактивные психозы (когда госпитализации не

требуется в связи с умеренной выраженностью дезадаптации), аффективные

фазы в рамках личностных расстройств, тревожно-фобические, обсессивно-

компульсивные, соматоформные расстройства при пограничных состояниях,

нетяжелые эндогенные аффективные расстройства и некоторые формы при-

 шизофрении. Купирующая терапия с исполь-

зованием повышенных доз применяется и при явлениях "привязанности"

[Жислин

 1962] к психотропным средствам. Чаще всего они бывают у

больных с так называемым

 течением шизофрении.

В этих случаях психические расстройства (синдром психического автоматиз-

ма, галлюциноз, парафренные и некоторые аффективно-бредовые состоя-

ния) полностью купируются в процессе терапии. Однако у этих пациентов

в отличие от большинства больных с

течением болезни всякая попытка прекратить лечение приводит к экзацер-

бации болезненного процесса.

Корригирующая терапия

 применяется в основном при затяжных неврас-

тенических состояниях, расстройствах личности астенического круга с тен-

денцией к частым декомпенсациям (зависимое расстройство личности,

истерическое расстройство с преобладанием ипохондрических и кон-

версионных нарушений,

 расстройство личности —

сенситивная психастения, сенситивный вариант шизоидной психопатии и

др.). Она показана также при ремиссиях со стойкими психопатоподобными

изменениями преимущественно астенического типа у больных шизофре-

нией, когда наряду с астенией нередко отмечаются отчетливые черты ри-

гидности психических процессов, проявляющиеся, в частности, в чрезмер-

ном стремлении сохранять привычный уклад жизни. Последнее для органи-

зации терапии во внебольничных условиях имеет особое значение, так как

стереотипная схема приема лекарств становится частью привычного распо-

рядка дня — больные стремятся принимать одни и те же препараты в неиз-

менной дозе. Более того, они отказываются прекращать терапию даже тогда,

когда необходимость в ней отпала. В этих случаях показано плавное умень-

252

шение доз лекарств в сочетании с массивным психотерапевтическим воз-

действием.

Стабилизирующая терапия

 направлена не на полную редукцию психи-

ческих расстройств, а лишь на стабилизацию состояния больного на ранее

достигнутом уровне. Лечение в этом случае проводится средними и низкими

дозами психотропных средств. Такая методика целесообразна при затяжных

невротических и паранойяльных расстройствах пограничного уровня, мало-

прогредиентной шизофрении, а также в периоды стабилизации неблагопри-

ятно протекающего болезненного процесса. Следует, однако, иметь в виду,

что стремление в последнем случае

 во что бы то ни стало" путем

применения высоких доз лекарств себя не оправдывает.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Термином "биологическая терапия" традиционно обозначают методы лечеб-

ного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психичес-

ких нарушений. Биологическая терапия является основным методом лече-

ния эндогенных и органических психических заболеваний, в том числе

симптоматических и алкогольных психозов, эпилепсии; она используется

для купирования психических нарушений пограничного уровня — невроти-

ческих, дистимических и психосоматических расстройств, а также патоха-

 девиаций, относящихся к кругу расстройств личности

(психопатий). Она, как правило, входит в комплекс мероприятий, направ-

ленных на восстановление здоровья и социальную реабилитацию психичес-

ки больных. В этот комплекс наряду с биологической терапией входят

различные формы психотерапии, в том числе психокоррекция, и другие

лечебные воздействия.

Биологическая терапия берет свое начало с маляриотерапии, применен-

ной

 (1918) для лечения прогрессивного паралича и введе-

ния в практику метода наркотического сна J.Klaesi в 1922 г. Целую эпоху в

развитии биологической терапии составили шоковые методы — инсулино-

коматозная терапия

 M., 1935], впервые примененная в России

 и Э.Я.Штернбергом; медикаментозная судорожная

 L., 1937] и электросудорожная терапия [Carletti H., 1938; Bini L.,

1938], распространению которой в России способствовали исследования

М.Я.Серейского и Г.Я.Ротштейна; атропинокоматозная терапия [Бажин Е.Ф.,

1984;

 S, 1950].

В последние десятилетия интерес к шоковым методам (за исключением

электросудорожной терапии) значительно снизился. Они сейчас редко при-

меняются в клинической практике. Пирогенная терапия (маляриотерапия,

сульфозинотерапия, лечение с помощью пирогенала), используемая для

лечения психических расстройств на протяжении свыше 50 лет, в настоящее

время также почти не находит применения. Не вошли в широкую клини-

ческую практику и терапия сном (включая электросон), дието-разгрузочная

терапия, психохирургия. Но одновременно появились методы лечения

ярким светом (фототерапия), депривацией сна. Более всего биологическая

терапия связана с применением лекарственных средств — психотропных

препаратов, гормонов, витаминов и др.

Основным методом биологического лечения психических расстройств

является психофармакологическая терапия.

253