Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

го) препарата, поступающего в мозг.

 Клиренс —

 это количество вещества, выведен-

ного в единицу времени. При отдельных заболеваниях или под влиянием некоторых

лекарственных средств клиренс может уменьшаться, что приводит к кумуляции

психотропного средства и увеличению его концентрации в крови (вплоть до токси-

ческой).

В последнее время особое внимание уделяется специфическим видам печеноч-

ных ферментов — цитохромам, участвующим в метаболизме психотропных средств.

Известно, что существует генетически обусловленная гетерогенность цитохромов

(например, цитохрома Р450), поэтому у больных с низкой активностью этих фер-

ментов возможно неожиданное повышение концентрации препарата в крови, осо-

бенно в том случае, если больной принимает два лекарственных средства и оба

метаболизируются одним ферментом.

Таким образом, режим дозирования психотропных препаратов зависит прежде

всего от периода полужизни лекарственного средства в организме больного, наличия

или отсутствия активных метаболитов и от скорости обменных процессов в целом.

 характеристики.

 Фармакодинамические показатели сви-

детельствуют об активности рецепторных механизмов, степени зависимости терапев-

тического ответа от дозы (кривая терапевтического ответа). Они позволяют опреде-

лить терапевтический индекс, толерантность к препаратам, а также возможность

возникновения феномена зависимости и отмены.

Действие лекарства обусловлено его взаимодействием с рецептором. Оно может

быть как агонистом, так и антагонистом рецептора, т.е. усиливать или блокировать

его функцию. Большинство психотропных средств имеют сродство, т.е. аффинны, к

рецепторам эндогенных нейротрансмиттеров. Лишь для некоторых из них своего

рода рецепторами являются ферменты (литий связывается с ферментом инозитол-

 и/или кальциевые канальцы (верапамил).

Кривая терапевтического ответа показывает соотношение дозы и терапевтического

ответа лекарственного средства. Мощность препарата определяется относительной

дозой, которая требуется для достижения первых признаков терапевтического ответа.

Побочные эффекты многих лекарственных средств являются прямым следстви-

ем их фармакодинамических характеристик. Терапевтический индекс показывает

отношение терапевтического эффекта к побочным эффектам, выраженным в услов-

ных единицах.

Индивидуальная вариабельность реакции больного на психотропный препарат

велика как в отношении общего фармакодинамического эффекта, так и в отношении

терапевтической дозы. Больной может иметь нормальную, пониженную или повы-

шенную чувствительность к препарату. В некоторых же случаях возможна и пара-

доксальная реакция на лечебное средство (например, психомоторное возбуждение

при приеме бензодиазепинов).

Особого внимания заслуживает вопрос о

 Плацебо называют

лекарственную форму, которая не имеет в своем составе действующего вещества.

Плацебо-эффект обусловлен психотерапевтическим действием фармакотерапии.

Обычно

 обеспечивает от 20 до 40 % эффективности препарата.

Плацебо-эффект особенно важно учитывать при испытании новых лекарственных

средств и оценке их терапевтической эффективности.

Принципы проведения клинических

психофармакологических исследований

Ввиду большой вероятности плацебо-эффекта при исследовании нового терапевти-

ческого метода или психотропного средства проводится плацебо-контроль. Он по-

зволяет проводить так называемые слепые исследования. Используют "простой

слепой" и "двойной слепой" методы плацебо-контролируемого исследования. При

"простом слепом" методе исследователь знает, что принимает больной — плацебо

или препарат. При "двойном слепом" методе ни больной, ни исследователь не знают

этого. В этом случае плацебо полностью имитирует препарат и по составу наполни-

259

телей, и по внешнему виду. Так называемый "ключ" (сведения о том, что принимает

больной) находится у третьего лица. Последний метод исследования считается более

объективным, так как в этих случаях в большей степени исключается субъективное

отношение врача к результатам терапии.

В связи с тем, что оценка динамики психических проявлений значительно

сложнее оценки физиологических параметров, при клинических психофармакологи-

ческих исследованиях используют тщательно разработанные протоколы, которые до

начала исследования определяют его цель, структуру, методы оценки, длительность

исследования и критерии оценки клинического эффекта.

Для оценки клинического эффекта существует набор шкал, с помощью которых

возможна стандартизованная оценка изменения состояния больного. Использова-

ние их позволяет уменьшить субъективность в оценке отдельных симптомов и их

динамики, а также сделать исследования, проводимые в разных клинических цент-

рах, доступными для сравнения.

Используются шкалы двух типов: объективные, где оценка больного произво-

дится исследователем или медицинским персоналом, и самооценочные шкалы (оп-

росники), которые заполняются больным самостоятельно.

В настоящее время предпочтение отдается шкалам, получившим широкое рас-

пространение в мировой психиатрии. Это позволяет сопоставлять результаты иссле-

дователей разных стран и проводить международные испытания психофармакологи-

ческих препаратов. Во многих клинических научных центрах для решения конкрет-

ных задач разрабатываются собственные шкалы, которые следует применять в

сочетании с хорошо известными.

Изучение клинических особенностей новых препаратов обычно ведется по

сравнению с "эталонными" препаратами. В группе нейролептиков таковыми явля-

ются галоперидол и клозапин

 в группе антидепрессантов —

лин и кломипрамин, в группе транквилизаторов — диазепам.

Классификация психофармакологических препаратов

Существует несколько подходов к классификации психотропных препара-

тов, которые, хотя и отличаются некоторой односторонностью, но все же

позволяют их систематизировать. Почти в каждой систематике имеются

лечебные средства, полиморфизм клинического действия которых делает

необходимым включение их в разные фармакологические группы.

В табл. 4 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 г. Она

адаптирована для настоящего руководства за счет включения некоторых
отечественных лечебных средств. В ней приводятся только основные пред-
ставители каждой химической группы и наиболее известные в России тор-
говые названия препаратов.

Т а б л и ц а 4.

 Классификация психофармакологических препаратов

Класс

Химическая группа

 и наиболее

распространенные коммерческие

названия

Нейролептики Фенотиазины Хлорпромазин (аминазин), промазин,

тиопроперазин (мажептил), трифлю-

перазин

 пери-

циазин (неулептил), алимемазин (те-

рален)

Ксантены и тиаксантены Хлорпротиксен, клопентиксол

пексол), флюпентиксол (флюанксол)

260

Продолжение

Класс

Химическая группа

 и наиболее

распространенные коммерческие

названия

Пиперидиновые производ-

ные
Бициклические производные
Атипичные трициклические
производные
Производные бензазепинов
Индоловые и нафтоловые
производные
Производные

Галоперидол, трифлюперидол (трисе-

дил, триперидол), дроперидол

Флюшпирилен (имап), пимозид (орап),
пенфлюридол (семап)
Рисперидон (рисполепт), ритансерин
Клозапин (лепонекс, азалептин)

Оланзапин (зипрекса)
Молиндон

Сульпирид (эглонил),

раклоприд,

 тиаприд (тиапридал)

Транквилизаторы Бензодиазепины

Триазолобензодиазепины

Гетероциклические
Производные дифенилметана

Гетероциклические произ-

водные

Диазепам (валиум, седуксен, релани-

ум), хлордиазепоксид (либриум, эле-

ниум), нитразепам (радедорм, эуно-

Альпразолам (ксанакс), триазолам
(хальцион), мидазолам (дормикум)
Бротизалам (лендормин)
Бенактизин

 гидрокси-

зин (атаракс)
Бусперон (буспар), зопиклон (имо-

ван), клометиазол (геминеврин), зол-

пидем (ивадал)

Антидепрессанты Трициклические

Тетрациклические

Бициклические

Моноциклические

Ингибиторы МАО

Амитриптилин
имипрамин (мелипрамин), кломипра-
мин (анафранил), тианептин (коаксил)
Миансерин (леривон), мапротилин

(лудиомил), пирлиндол (пиразидол),
миртазапин (ремерон)
Циталопрам (серопракс), сертралин
(золофт), номифензин, пароксетин
(паксил), тразодон (триттико)
Вилоксазин (вивалан), флюоксетин
(прозак), флювоксамин (феварин),

портал, минаприн (кантор)
Ниаламид, фенелзин (нардил),
бемид (аурорикс)

Ноотропы и ве-

щества с

тропным компо-

нентом действия

Производные пирролидона
Циклические производные,

ГАМК
Предшественники ацетилхо-

лина

Производные пиридоксина
Производные девинкана

Пирацетам (ноотропил)
Пантогам, фенибут, гаммалон (ами-

налон)

Деанол (акти-5)

 винпоцетин (кавинтон)

261

Продолжение

Класс

Химическая группа

Антиоксиданты

 и наиболее

распространенные коммерческие

названия

Вазопрессин,

 тиролибе-

рин, холецистокинин

Ионол, мексидол, токоферол

Стимуляторы

Производные фенилэтил-
амина
Производные сиднонимина
Гетероциклические
Производные пуринов

Амфетамин, сальбутамол, метамфе-
тамин (первитин)
Сиднокарб
Метилфенидат (риталин)
Кофеин

Нормотимики

Соли металлов

Сборная группа

1

Соли лития (лития карбонат, лития ок-
сибутират, литонит, микалит), рубидия
хлорид, цезия хлорид

Карбамазепин (финлепсин,
вальпромид (депамид), вальпроат на-
трия (депакин, конвулекс)

Дополнительная Сборная группа

группа

Аминокислоты (глицин), антагонисты

опийных рецепторов

 нал-

трексон), нейропептиды (бромокрип-

тин, тиролиберин)

Психодизлептики Производные лизергиновой

Производные индола
Производные фенилэтил-
амина
Производные других ве-
ществ

Псилоцибин
Мескалин, каннабиоиды (цезамет)

Фенциклидин

В эту группу входят

Остановимся на основных клинических характеристиках перечисленных

классов психофармакологических препаратов.

Нейролептики.

 Препараты этого класса занимают центральное положе-

ние в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпыва-

ется, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными

средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного

круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных

расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма дей-

ствия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства:

они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психо-

моторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из

нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также

нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и

 нарушений.

Транквилизаторы.

 В эту группу входят психофармакологические средст-

ва, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихоти-

262

ческого происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным

факторам. Многие из них обладают

 и миорелаксирую-

щим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает

значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Мно-

гие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое дей-

ствие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие

от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихоти-

ческой активностью и применяются в качестве дополнительного средства

при лечении психозов — для купирования психомоторного возбуждения и

коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Антидепрессанты.

 К этому классу лекарственных средств относятся

препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также

уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией.

В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что

антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-ком-

 расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются

не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический

эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрес-

сантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилакти-

ческое действие при мигрени и вегетативных кризах.

 К

 относят средства, регулирующие аф-

фективные проявления и обладающие профилактическим действием при

фазнопротекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов явля-

ются

Ноотропы.

 Это класс препаратов, способных положительно влиять на

познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы за-

поминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным

факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом

они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую дея-

тельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и рас-

стройство сна.

Психостимуляторы.

 Как следует из названия класса, в него входят

психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие

стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, вре-

менно усиливающие умственную и физическую работоспособность и вы-

носливость, уменьшающие чувство усталости и сонливости.

Психодизлептики.

 Это группа препаратов не относится к собственно

лечебным средствам, поскольку они обладают способностью вызывать пси-

хические расстройства — иллюзии, галлюцинации, нарушения мышления,

деперсонализацию, эйфорию или тревогу. В 70-е годы были попытки ис-

пользовать психодизлептики как вспомогательные средства для некоторых

видов психотерапии [Гроф С, 1975, 1980]. Но в настоящее время эти

вещества как лекарственные средства не применяются.

Общие закономерности

клинического действия психотропных средств

Психофармакологическая активность психотропных средств различных

групп имеет разный диапазон. Он наиболее широк у нейролептиков. Они

показаны при эндогенных заболеваниях, реактивных психозах и расстрой-

ствах, связанных с влиянием экзогенных вредностей. Спектр проявлений,

263