ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 2139
Скачиваний: 4
которого было лицо мужчины, спустилось на землю, улеглось, раз двинуло ноги и потребовало у нее
вступить с ним с половую связь. В этот момент пациентка услышала голос маленькой дочери этой
женщины. После этого женщина получила праве говорить. Она спросила чудовище: “Кто ты?” Чудовище
ответило: “Я твой сын”. Она сказала: “Это невозможно”. На это чудовище ответило: “Да, я твой будущий
сын”.
Этот сон какое-то время был в центре нашей работы. Пациентка говорила, что она все время плохо
чувствовала себе после сеансов. Теперь же ей лучше, ей стало не так страшно.
Кэти думала, что она сама является чудовищем, существом с лицом человека, ребенком, мальчиком,
которым она должна была бы быть. Потом она видела аналитика как чудовище-мужчину и боялась его.
Затем она снова видела себя женщиной; чудовище приказывало ей, мешало говорить, помыкало ею
предписывало, что она должна говорить и делать: жить как монахиня, покинуть подругу, учиться. Потом
она воспринимала женщиной аналитика, но так же и себя саму. Ей казалось, что ее подруга является
чудовищем, а она женщиной, над которой оно властвует. Но также и наоборот, она сама чудовище и
властвует над подругой. Она хотела бы знать, кто она. Она сказала, что сон точно показывает чувство,
которое она испытывала во время сеансов, но также и чувство единения с аналитиком. Она говорила о своем
страхе быть у меня и одновременно о страхе уйти от меня, потерять меня и тем самым потерять себя. Этот
страх угнетал ее, как страх перед смертью. В связи со сном она вспомнила из детства следующее событие:
она однажды сказала матери, что чувствует себя задавленной ее постоянными жалобными требованиями.
Тут мать закричала как чудовище. Кэти ужасно испугалась, что может убить мать. Она говорила, что ей
помогает выдержать этот психоанализ то, что аналитик на ее стороне. У нее чувство, что он действительно
понимает, как это было с матерью.
За недели, что мы работали над сном, пациентка впала в регрессивное состояние. Лишь с большими
усилиями она могла расстаться со мной после сеанса, курила без меры. На нее нападали приступы голода и
ужасное чувство внутренней пустоты. В состоянии, недоступном волевому контролю, она ехала после
сеанса анализа в магазин, покупала без меры хлеб, молоко, колбасу, шоколад, пирожные и безудержно
съедала все это в автомобиле. В Здесь и Сейчас аналитической ситуации она поняла, что переживала, что
недостаточно получает от аналитика и вспоминала из детства постоянную борьбу с матерью из-за еды: она
ела всегда быстро и жадно.
После этого сна с чудовищем в психоанализе наступил перелом. Его привела интерпретация
предложенного ранне-детского архаически-симбиотического материала. Внешне наступила отчетливая
смена аффективного состояния пациентки. Ее ранее преимущественно депрессивное настроение внезапно
сменилось на гипоманиакально-эйфорическое. Молчание сменилось фонтанирующим разговором. Она
говорила при этом, что хотела бы иметь от аналитика столько же, сколько сама приносила в разговоре. В
конце сеанса Кэти говорила: “Что-то произошло, я снова могу чувствовать”.
Наряду со сном о чудовище прорабатывался также и симбиоз, т. е. постоянно воспроизводимая ситуация
симбиоза с матерью и связанный с ней страх деструкции, проявлявшийся в анализе сопротивлением и
тормозивший психоаналитический процесс. Лишь после распознавания и интерпретации этого
симбиотического сопротивления аналитический процесс мог продвинуться дальше.
Затем Кэти снилась пожилая женщина, лежащая мертвой. Первая догадка была, что это — аналитик,
лежащий мертвым, как она на аналитической кушетке. Она нужна аналитику; если она покинет его или
анализ, она убьет его. Она вспомнила, что, собственно, всегда имела ощущение, что мать умрет в
одиночестве и тоске по ней, если она покинет мать. Но затем она сказала, что, может быть, сама убила
женщину и что эта женщина — ее мать. Лишь таким убийством она смогла стать свободной для жизни,
свободной для учебы. Она чувствовала, что мать стискивает ее и принуждает к пассивности. Эта мертвая
женщина олицетворяет, однако, также и ее отношение к подруге и, одновременно, ее болезнь, сказала
пациентка. Высвобожденные анализом сна мысли об “убийстве матери” сделали понятным ее большое
чувство вины. Пациентка вспомнила в этой связи, что ее тревожная мать запрещала и подавляла в детстве
любые ее попытки любопытного исследования окружающего. Бабушка часто рассказывала, как мать в ужасе
вскрикнула, когда она в годовалом возрасте сделала свои первые самостоятельные шаги. Мать испугалась,
что Кэти может упасть и повредить себя.
Позднее, как она вспоминала, когда она играла с мальчиками на улице, мать всегда была в большом
страхе, что с ней что-то может случиться. Она также не должна была испачкаться; все, что она делала
самостоятельно и не для матери представлялось как дурное. Мать с постоянно угрожающе поднятым
указательным пальцем относилась к ранним воспоминаниям детства. Кэти однажды вспомнила, что мать
сказала ей, как она сама наслаждалась кормлением ее грудью. Она имела в виду, что мать ее так же
использовала, как она мать. Потом ей пришло в голову, что во время еды она всегда боялась получить
недостаточно, страх, который определял все ее чувство жизни. Не хватало уверенности, что она позже снова
получит поесть. В особенности мучительным был этот страх голода вечером и перед отходом ко сну. Она
описывала этот страх голода похожим на страх расставания, который испытывала сегодня, когда должна
была расстаться с аналитиком после сеанса, и который ранее испытывала, расставаясь с матерью, когда
уходила в школу. И для матери прощание всегда было трудным. Кэти боялась, что не увидит мать больше.
Отсутствовало само собой разумеющееся доверие к тому, что после расставания будет встреча.
Постепенный прогресс аналитической работы документируется следующим сном, который Кэти
рассказала на одном из последовавших сеансов с безудержным удовольствием: она была голой и валялась с
другой женщиной на кушетке. Ей доставляло большую радость хватать полное тело, присасываться и кусать
его. Эта возня была безгранична, и она не знала, кто был кто.
Кэти была счастлива чувством освобождения, пережитым: во сне. Анализ этого сна выявил исполнение
желания приятного и безопасного симбиоза. Симбиотическая ситуация переноса представлялась теперь
безопасной. Было чрезвычайно приятно “валяться на кушетке” с аналитиком (матерью, подругой).
Выяснилось, что оральная фиксация находится здесь в теснейшей связи с гомосексуальностью, а именно,
“стать единым целым с матерью”, что в свою очередь имело следствием диффузность идентичности.
В ходе анализа конфликта идентичности появился материал, представлявший дальнейший корень ее
гомосексуальности: эдипальные конфликты. Этого отрезка анализа я коснусь лишь вскользь, поскольку эта
проблематика не относится к теме настоящей работы.
Страх перед аналитиком — хотя она чувствовала сильную привязанность к нему — выступил в центр
работы. Она понимала, что ее страх передо мной и анализом был страхом перед ее отцом, который мог
сделать с ней что-то “ужасное”.
Она вспоминала в этой связи, как сильно боялась, что он может ей причинить зло. Стал отчетливым и ее
кастрационный комплекс; она рассказывала, что когда мужчины смотрели на нее как на девушку, у нее было
чувство, что над ней смеются. Она вспоминала, что отец всегда критиковал ее, но никогда не хвалил; она
всегда чувствовала себя неполноценной, думала, что сможет превратиться в мальчика и стать полноценной,
если будет носить брюки. Однако при этом всегда чувствовала себя виноватой и депримированной.
В последующем ходе анализа она смогла описать своего отца как достойного обожания мужчину,
которым она восхищалась и любила его. Она поняла, что всегда находила привлекательными лишь тех
мужчин, которых могла идентифицировать со своим отцом. Она чувствовала вину по отношению к матери.
Чрезвычайно сильная связь с матерью и позже с гомосексуальной подругой имела, следовательно, не только
оральные, но и эдипальные черты. На одном из сеансов Кэти в конце концов сказала; “Я —девушка и мне
нравится быть девушкой”.
Психоанализ Кэти мог быть закончен. Она смогла демонстрировать спонтанность, стала более
женственной и привлекательной и нашла свою идентичность. Она с успехом завершила образование,
опубликовала несколько научных трудов, вышла замуж, рожала детей, которых могла любить, не испытывая
необходимости их терроризировать.
Через 8 лет после окончания анализа она переписывалась со мной открытыми и дружескими письмами.
Она с благодарностью думала о терапии, но не могла вспомнить о деталях, например, о сне с чудовищем.
Обсуждение
Состояние и психодинамика описанной пациентки во многом репрезентативны для т. н. пограничного
синдрома. Расщепление идентичности Я становится отчетливым в диффузии ее сексуальной
идентификации. Она поддерживала параллельно гомо- и гетеросексуальные отношения и колебалась между
мужской и женской идентичностью. Поверхностно ориентируясь на ригидную протестантскую мораль, она
была зависимой от алкоголя. Ее переедание свидетельствовало об отчетливом нарушении телесного Я.
Ее длительное молчание в анализе показало нарушение развития речи, дефицитарную структуру
“разговорного Я”, как я хотел бы это обозначить (Ammon, 1972, неопубликованный манускрипт). Это
молчание, коммуникативную функцию которого в анализе выявил Khan (1963) и которое Nacht назвал
“Unie”, было в данном случае не выражением вытеснения, а демонстрировала нарцисстический дефицит,
структурное повреждение Я, которое, как показал анамнез и сделал отчетливым анализ, было приобретено
уже в превербальном периоде во взаимодействии с матерью. Пациентка переживала это молчание, с одной
стороны, с большим страхом, с другой, молчание было выражением ее желания симбиотической
защищенности. Пациентка боялась разозлить терапевта изложением своей симптоматики, ее
гомосексуальных желаний и ее алкогольных и пищевых эксцессов. Она одновременно боялась потерять его
из-за своего молчания.
Интерпретация этого молчания удалась благодаря точному наблюдению реакции противопереноса,
возникшей неожиданно для меня. Этот противоперенос проявлялся в том, что я чувствовал себя после
сеансов измочаленным, вялым, лишенным энергии, становился сонливым во время сеансов и в качестве
защиты часто приходил на них с опозданиями. По моему опыту, интенсивность противопереноса является
индикатором интенсивности нарушений ранних отношений матери и ребенка, причем аналитик ведет себя в
своем противопереносе так же, как патогенная мать в детстве, как интернализированныи ранний объект
(Racker, 1957). В этой связи я хотел бы процитировать Loch (1966), который говорит: “Динамическая власть
противопереноса прямо пропорциональна регрессии объектных отношений”.
Когда я осознал наличие материнского переноса, я работал с пациенткой сначала над архаическими
слоями ее конфликта идентичности, сознательно пренебрегая эдипальными слоями ее проблемы. Когда эта
первая решающая фаза была завершена, пациентка сказала на одном из сеансов: “Что-то случилось, я снова
могу чувствовать”. Когда позже работа шла с ее эдипальными конфликтами, и отец внезапно представился
ей как желанный мужчина, она, наконец, смогла свободно сказать: “Я — девушка, и мне нравится быть
девушкой”.
Это развитие обращает наше внимание на различное значение патологической симптоматики для
пограничной личности и для невротических пациентов. Knight (1953) весьма наглядно представил эту
проблему в своей основополагающей работе. Он показал, что ортодоксальная концепция, которая представ-
ляет патологическую симптоматику лишь в рамках развития либидо и его специфичных для фаз защитных
механизмов, недостаточна для психодинамического понимания болезни. Гомосексуальность пациентки
была бы в таком аспекте с самого начала представлена как эдипальная проблема бессознательного
кастрационного комплекса. Knight подчеркивает, что размах регрессии Я пациента для понимания своей
симптоматики и выбор терапевтической техники являются решающими.
Вместе с Freud (1916/17), который описал регрессию либидо как “отступающую армию”, Knight также
пользуется военной метафорой, чтобы наглядно продемонстрировать проблему регрессии Я. Я пограничных
пациентов похоже на отступающую армию.
Различные части отступающей армии занимают позиции в различных пунктах там, где позволяет
местность, и ведут затяжные оборонительные бои, в то время, как основные силы армии продолжают
отступление. Защитные операции отдельных частей помогают таким образом сохранить ядро армии от
поражения, однако, они крайне слабы и поэтому вынуждены каждый раз отступать перед лицом
превосходящих сил противника.
С другой стороны, они могут позволить перегруппировку основных сил отступающей армии, получить
новое командование и восстановить боевой дух. В этом случае возможно, что армия снова приблизится к
аванпостам или даже выйдет за их пределы. Применительно к ситуации пограничных пациентов это
означает, что их поверхностная симптоматика, их истерические, фобические, обсессивные и перверсные
симптомы являются выражением передовых защитных операций, которые оберегают значительно более
глубокую регрессию Я.
Для терапии из этого следует задача не дать себя обмануть “шумом сражения” поверхностной
симптоматики, а распознать и оценить состояние главных частей отступившей армии.
Продвинутые защитные формации, “крепости симптомов” не должны устраняться аналитически, их
следует обойти, чтобы поддержать ядро армии при ее перегруппировке.
С моей точки зрения, Knight здесь дает отличную картину аспекта психологии Я пограничной
симптоматики и архаических заболеваний Я вообще, из которой следуют далеко идущие следствия для
терапевтической стратегии. Симптом или расщепленная симптоматика пограничных больных имеет
функцию поддержания контакта с окружающим миром, т. е. компенсаторно заполнить дефицитарную
границу Я. Симптом поэтому не следует прямо разрушать аналитическими средствами. Это означало бы,
что психотическая динамика регрессирующего, угрожаемого потерей реальности Я, усилится. Симптом
следует обойти, его не следует отнимать от больного, который нуждается в помощи, чтобы сделать свои
защитные операции более гибкими, т. е. он нуждается в помощи в решении своего архаически-
симбиотического конфликта идентичности.
Особенно значимым при этом является, как я показал, наблюдение противопереноса терапевта. От него,
так сказать, требуется правильным пониманием своего противопереноса сначала взять на себя за больного
жизненно важную работу по синтезу Я, чтобы сообщить ему чувство защиты и содействия.
Что при этом имеется в виду, я хотел бы разъяснить на примере сна о чудовище пациентки Кэти.
Ортодоксальная, направленная на устранение симптома интерпретация видела бы в чудовище сна
выражение чудовищно и опасно переживаемых инстинктивных желаний пациентки в смысле эдипальной
проблематики кровосмесительства, и старалась бы подкрепить это толкование материалом свободных
ассоциаций пациентки.
На преэдипально-симбиотическом уровне Я и проблематики идентичности пациентки чудовище во сне
представляется олицетворением решающего для нее вопроса, который она со страхом переживала в анализе
и вне его, и который она вновь сильно ощущала во время проработки сна. Затем впервые она смогла также
вербализовать его — вопрос об идентичности. Она сказала при проработке сна, что хотела бы, наконец,
знать, кто она. Чудовище олицетворяло страх, связанный для нее с этим вопросом. Оно олицетворяло
неосознаваемый запрет идентичности, который постоянно вербально и невербально высказывала
требовавшая симбиоза мать пациентки; страх, что отграничение от матери есть чудовищное преступление и
одновременно страх перед потерей собственной идентичности и собственной Самости в подчинении матери.
Решающий вопрос сна в ситуации переноса был адресован аналитику: позволено ли мне отграничить
себя, быть самой собой? Сон принес в перенос вновь пережитую проблематику отграничения от требований
матери и первичной группы.
“Сцена сна” в сновидении с чудовищем представляла кроме этого актуальную жизненную ситуацию
пациентки и символизировала ее подчиненные отношения с сексуальными партнерами и сокурсниками.
Интерпретируя чудовище сна не как символ инстинктивных желаний пациентки, а как символическое
сгущение требований подчинения и зависимости, которым пациентка подвергалась в своей первичной
группе и которые она вновь переживала как в актуальной жизненной ситуации, так и в терапии, я мог ей
помочь понять и проработать ее страх идентичности. Лишь когда это случилось, она смогла сказать, “я
снова могу чувствовать”, т. е. иметь чувство Я своего существования. На этой основе было возможно
проработать динамику регрессии либидо и невротических конфликтов.
Я хотел бы представить аспект преэдипальных нарцисстических нарушений и расщепления
идентичности, который, с моей точки зрения, имеет центральное значение для пограничной симптоматики,
на рис. 1. Он делает ясной взаимосвязь между симптомами нарушенной оральности (злоупотребление
алкоголем и никотином, гиперфагия), диффузией идентичности и гомосексуальности пациентки.
В заключение я хотел бы коснуться проблемы дифференциальной диагностики, с которой нас
конфронтирует пограничная симптоматика. Пограничные пациенты показывают в своей симптоматике, так
сказать, всю связку связанных с архаическими заболеваниями Я психопатологических симптомов. Ши-
зоидные защитные механизмы в форме расщепления, депрессивные реакции, сексуально перверсное
поведение и различные невротические формы защиты сосуществуют друг с другом и могут дополнять и
заменять друг друга в своей защитной функции. По большей части к картине болезни относятся также пси-
хосоматические заболевания, генез и динамика которых будут рассматриваться в следующей главе.
Примечание
: * — под первичной оральностью я понимаю оральную фазу либидо в здоровом развитии в раннем детстве, которая в ходе
позднейшего психогенетического развития десексуализируется, т. е. значительно ограничивается относительно либидинозных
потребностей. Прием пищи десексуализируется при ненарушенном развитии инстинктов.
** — Под вторичной оральностью я понимаю фиксированные либидинозное замещение приема пищи (гиперфагия), а также другие
компульсивные оральные удовлетворения, как злоупотребление алкоголем, таблетками и никотином.
Использование вторичных орально-регрессивных защитных механизмов наступило у моей пациентки,
когда не удалось заместительное нарцисстическое удовлетворение автономного чувства собственной
ценности.
Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта Аспект Я состоит в неудавшемся различении
Я и не-Я, и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с
матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках дифзуфии
идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.
7. ПСИХОСОМАТИКА
В предшествующих главах о шизофренной и депрессивной реакции, о сексуальной перверсии и
пограничном синдроме уже стало ясно, что все эти ранние заболевания Я часто связаны с более или менее
выраженной, более или менее хронифицированной психосоматической симптоматикой. Я хотел бы в даль-
нейшем исследовать психосоматическую реакцию в ее связи развитием Я, показателем нарушения которого
она является.
Психосоматическое заболевание рассматривалось до сих пор в понятийных рамках учения Freud о
неврозах. Психосоматический симптом в соответствии с этим является, как и прочие проявления невроза,
выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и защитой Я и истолковывается как
компромисс, которым недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное
выражение.
Freud (1894) в этом смысле понимал психосоматические симптомы истерии как результат
специфического процесса вытеснения, который он обозначал конверсией. Соматический симптом
понимается при этом как представитель одного или нескольких “невыносимых представлений”, сумма
либидинозного возбуждения которых “превращается в соматику”.
Этот “прыжок из психического в соматическую иннервацию” (Freud, 1909a) оказывается возможным
благодаря специфической предрасположенности, “способности к конверсии”, (Freud, 1894) — мысль,
которую Freud позже более дифференцированно понимал в концепции “рядов дополнений” (Freud, 1905a) и
“соматического ответа” (Freud, 1905b; 1909b). Компонент Я в генезе соматического симптома видится здесь
в защитном действии Я, которое точнее определяется как специфическая форма вытеснения.
Mitscherlich (1954) высказал в связи с этой концепцией интересную мысль, что психосоматические
заболевания являются результатом двухфазной защиты от инстинктивных потребностей. Последующее
вытеснение в соматику происходит, когда психические защитные операции Я прорываются по внутренним
или внешним причинам в форме невротических симптомов и психическое совладание с конфликтом не
становится более возможным.
Остается открытым вопрос, откуда угрожаемое Я берет силы для второй фазы защиты, последующего
вытеснения в соматику. Каковы психодинамические процессы, которые превращают организм в локус
симптомов, и какую роль играет при этом Я?
Mitscherlich сам дает здесь идею, которую, впрочем, далее не развивает. Он говорит о том, что в т. н.
“конституционной склонности к болезни, соматическом ответе Freud (1905b “могут скрываться ранние
психические травмы и их психосоматические следствия”. Он указывает в этой связи на Freud (1916/17),
который считает подобные травмы тем более весомыми, “что они приходятся на время не завершившегося
развития и именно благодаря этому могут стать травматичными”. Freud иллюстрирует это следующим
сравнением: “булавочный укол в область клетки, отвечающую за клеточное деление, может иметь гораздо
более серьезные последствия, чем то же повреждение, нанесенное зародышу или взрослому животному”.
Исследования Greenacre (1953, а, b) подтвердили это сравнение. Они смогли показать, что травматичные
влияния соматизируются тем сильнее, чем на более ранних этапах развития: они произошли.
Если же “соматический ответ”, представляющий предвари тельное условие для возможности конверсии,
сам приобретаете в истории жизни, это, с моей точки зрения, вынуждает нас к значительной
дифференцировке наших представлений о генезе психосоматических симптомов.
Уже Freud (1926) указывает на эту возможность, когда говорит: “Вполне возможно, что психический
аппарат перед отчетливым разделением Я и Оно, перед формированием Сверх-Я использует иные методы
защиты, чем до достижения этих ступеней организации”.
Fenichel (1945) также считал психосоматические симптомы выражением “прегенитального
конверсионного невроза”, не делая, однако, из этого далеко идущих теоретических выводов. Rangell (1953)
придерживался точки зрения, согласно которой конверсия является защитным механизмом, который может
применяться на всех уровнях развития либидо и Я.
Freud (1895a) предложил теорию психологии Я, связанную с психосоматической симптоматикой —
концепцию “невроза страха”. Он указал на то, что психосоматические “эквиваленты приступа страха” или
“ларвированные состояния страха” вполне могут заменить приступ страха и причислил их к защитные
механизмам проекции.
В “Я и Оно” (1923) Freud развивает концепцию, согласно которой Я может пониматься, как “измененная
под прямым воздействием внешнего мира часть Оно”, своего рода “продолжение поверхностной
дифференцировки”. Freud в особенности подчеркивает, что восприятие собственного тела представляет
собой важный фактор этого процесса дифференцировки. “Собственное тело и прежде всего его поверхность
является местом из которого одновременно может исходить внутреннее и внешнее восприятие. Оно
воспринимается как другой объект, но при осязании дает ощущение двойного рода, одно из которых может
приравниваться к внутреннему восприятию”. В этом смысле Freud констатирует: “Я — прежде всего нечто
соматическое, это — не только сущность поверхности, но и проекция этой поверхности”.
Schilder (1923) развил эту мысль в своей концепции схемы тела, и Fenichel (1945) следующим образом
описывает функцию этого психического формирования, решающую в отношении истории развития: