ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 2138
Скачиваний: 4
симптом, на психическое же заболевание— отверганием и непониманием. Именно потому, что
соматическое заболевание понимается в нашем обществе как чуждый личности, анонимный соматический
процесс, его позволительно воспринимать всерьез и пользоваться им как средством регулирования своей
судьбы. Мы наталкиваемся здесь на, быть может, самое существенное отличие психосоматического
заболевания от динамики при психозе.
В то время, как при психозе граница между Я и не-Я прорывается и Я, наводненное бессознательным,
одновременно пытается сохранить и вернуть свою интегрированность с помощью архаических защитных
механизмов, психосоматический симптом становится как раз средством освобожденной от сознательного
чувства вины коммуникации Я с внешним миром и собственным организмом.
Динамику психосоматической патологии я хотел бы проиллюстрировать сравнением с другими формами
заболеваний Я. Специфическая динамика невроза, психотической, перверсной и психосоматической
реакции определяется историей ранних объектных отношений. Объект должен в этой связи означать как
внешний объект в смысле не-Самости, так и соматическую Самость для Я. При неврозе объектные
отношения развиваются как относительно реальности, так и относительно Я. Здесь речь идет, прежде всего,
об интрапсихическом конфликте между развитыми психическими системами, определяющим картину
болезни.
При психозе связь с внешней реальностью утрачивается в смысле утраты различия между внешней и
внутренней реальностью, переживания и поведение больных полностью определяются реально
переживаемыми потребностями фантастического всемогущества и инстинктов. Таким образом, границы Я
могут в одном случае быть интактными, хотя и угрожаемыми конфликтом, в другом же они разрушены —
ситуация, которой сопутствует регрессия на архаические первично-процессуальные защитные механизмы.
Невротик инсценирует свой бессознательный конфликт в сновидениях, навязчивых действиях,
симптомах конверсии и поддерживает при этом в широких областях свои объектные отношения.
Психотически реагирующий пациент отреагирует сновидения, страхи, обсессии в реальности, которая
становится сценой его безграничного Я. Перверсия и психосоматическая реакция сходны в том, что
занимают промежуточное положение. С моей точки зрения, речь в обоих болезненных проявлениях идет об
одной и той же психодинамике.
Khan (1968) описывает перверсное поведение как попытку “техникой интимности” создать объектные
отношения, которые одновременно таковыми не являются. “Эта техника интимности, механизмом которого
является поведенческое отреагирование, соединяет в хрупком балансе защитное использование регрес-
сивного удовлетворения прегенитальной инстинктивной природы, а также мобилизацию архаических
психических процессов в надежде освобождения и расширения Я в независимую и координированную
организацию и достижения чувства идентичности”.
Эта конструктивная надежда на саморазрушающую перверсную активность терпит неудачу из-за того, что
Anna Freud (1952) описала как “неспособность любить и страх эмоциональной сдачи в плен”.
Формулировка Khan динамики перверсий поразительно сходна с динамикой психосоматики.
Перефразируя известное выражение Freud, можно сказать, что психосоматический симптом является
негативным отпечатком перверсии. Ибо способ, которым перверсный человек устанавливает и
поддерживает объектные отношения со своим партнером или сообщником, аналогичен объектным
отношениям психосоматически больного со своим телом.
1. Больной организм воспринимается им как объект, не-Самость, с которым он хотел бы установить
интимные отношения, субъективно позволяемые ему Не-Самостью.
2. Чтобы установить отношения с организмом, последний должен оказаться чужим, что достигается тем,
что перед Я он предстает чужим. Одновременно же болезнь как заболевание собственного организма
отвечает потребности психосоматика самому найти объект, с которым он установит отношения.
3. Партнером психосоматически больного является его собственное тело (объект). Больной организм
воспринимается как не относящийся к Я и как таковой может быть принят. Одновременно же он может
восприниматься как собственное тело и болезнь как сделанная самим.
С моей точки зрения, мы можем распознать в психозе, перверсии и психосоматическом заболевании
формы реакций на преэдипальные нарушения первых объектных отношений.
Общим для всех трех выходов из “симбиотического комплекса” (Ammon, 1969с; 1970а; 1971а, Ь, с;
1972а, d) является то, что ребенок всегда выходит с нарцисстической раной. Для иллюстрации моего тезиса
о структурном родстве архаических формаций Я привожу случай, в котором произошла смена
психосоматической, психотически-параноидной и перверсной реакции в ходе терапевтического процесса.
Здесь речь идет о студенте-химике 22 лет, который в детстве был нежеланным ребенком. Мать хотела
девочку, полагая, что девочка будет более ласковой и ее дольше можно будет держать при себе, в то время,
как мальчика она вынуждена будет воспитывать твердым и самостоятельным. Она кормила ребенка грудью
лишь в первые дни после рождения.
В ходе терапии пациент сообщил о воспоминании из раннего детства. Это было зимой, погода была
очень холодная и он стоял без перчаток, промерзший, в саду. Он говорил: “Я должен всегда стоять на
холоде, я могу лишь мерзнуть и голодать, мне нельзя ничего другого”. Свою мать он описывает как
человека с твердым характером, повышенной заботой о чистоте, никогда не болевшую и подавлявшую
сексуальность. У отца, напротив, были слабые нервы, он был раздражителен и страдал гастритом.
Дед по материнской линии был “психопат”, уже в 50-летнем возрасте оказавшийся в старческом приюте
в связи с преждевременной сосудистой мозговой патологией. Мать представляла деда пациенту как
пугающий пример женственности у мужчины. Жесткое воспитание должно было предотвратить, чтобы
мальчик не стал похожим на своего деда.
В предпубертатном периоде у пациента развилась нервная анорексия. Мать била сына, отказывающегося
от еды, таким образом, что соседи хотели подать на нее в суд за жестокое обращение с ребенком. В
пубертатном периоде появились психосоматические симптомы: угри и хронический гастрит. Его внешность
приняла женственные черты: лицо было мягким, дружелюбным, он носил длинные волосы; угри
обезображивали его лицо.
Пациент обратился за помощью преимущественно в связи с сексуальными проблемами и фобиями, он
страдал гастритом я угрями, что постоянно ухудшалось с пубертатного периода (см. рис. 3).
В ходе первых лет своей аналитической групповой психотерапии он демонстрировал выраженную
симптоматику в форме гастрита, сопровождавшегося лихорадочной артритической реакцией, повлекшей за
собой длительный перерыв в лечении в связи с госпитализацией. После дезактуализации психосоматических
симптомов пациент продемонстрировал параноидную реакцию. Она была усилена диагностической
беспомощностью врачей перед артритической реакцией, которой врачи не могли найти объяснения.
Пациент страдал бредовыми представлениями о том, что он гомункул, человек, сделанный в реторте.
Врачи в клинике, как он считал, знают об этом, постоянно наблюдают за ним в установленное в палате
телевизионное устройство и пытаются отравить лекарствами. В стационаре он по назначению больничных
врачей получал индивидуальную терапию. По мере того, как групповой терапевт регулярно наблюдал
больного на индивидуальных сеансах и с пониманием на него реагировал, артрит прошел, и пациент понял
его как необходимый призыв о помощи в виде хорошего психоаналитического питания.
На одном из сеансов он вспомнил, что уже ребенком думал, что не зачат своими родителями, а рожден в
реторте. В последние годы он, однако, совсем забыл про это. В этом бреде гомункула в особенности ясно
проявляются чувства деперсонализации, параноидный бредовый мир и связь с психосоматической реакцией,
определяющей картину болезни этого пациента. В своем бредовом переносе пациент также предполагал, что
я и мои сотрудники знаем о содержании его бреда и наблюдаем за ним.
Он вспомнил также, что уже ребенком страдал от представления, что мать хочет отравить его. Он
предполагал тогда, что она вместе с другими членами семьи затевает заговор против него с целью
наблюдать его соответствующими техническими аппаратами. На этом сеансе он сообщил, что у него в
ожидании сеанса появляется чувство холода, проходящее лишь во время сеанса. Одновременно он
вспоминал о враждебности своих родителей к вопросам секса; они и в 20-летнем возрасте запрещали ему
контакты с девочками. Он высказывал желание смерти родителей, на что реагировал чувством вины.
Вспоминая это, он дрожал всем телом и был близок к коллапсу.
Он также очень остро реагировал на свое чувство вины относительно сексуальных желаний и фантазий.
Он сообщал, что незадолго до стационирования пытался вместе с друзьями и подругами отвлечься от своей
печали и страхов сексуально-мазохистскими играми с привязыванием и плетью, созданием
порнографических фильмов, подглядыванием за половым актом Его чувства вины в связи с этим,
несомненно, являются основой для усиления его соматических симптомов. В ходе терапии он рассказал сон,
отчетливо описывавший раннее нарушение отношений с матерью. Сны психосоматически реагирующих
пациентов имеют особое качество, они выражают конфликты пациентов, так сказать, образным
психосоматическим языком. Так же, как психосоматический больной на тесте Роршаха чаще дает органные
ответы, его сны заняты органными интересами. О значении для пациентов с больным Я умения видеть сны я
уже указывал выше (см. тж. Ammon, 1972 i, k).
Сон пациента был следующим: “Мои родители и я пошли гулять. Мы проходили мимо луга, слева внизу
была натянута проволока с маленькими шипами и крючками внизу. Наверху стоял грубый, глупый, худой,
небрежно одетый старый крестьянин.
На проволоке висели сначала шляпа, потом овца и кролик (проволока была продернута через рот и
задний проход). Крестьянин привел проволоку в движение, после чего шляпа сдвинулась вперед, к шипам,
затем побежал баран и кролик (который или бежал сам, или его тянула проволока, я этого не знаю). Во
всяком случае, овца хотела добраться до шляпы, а кролик — до сосцов овцы. Я уже не знаю, была ли овца,
когда достигла низа проволоки, разорвана внутри крючками. Во всяком случае, это произошло с кроликом.
Хотя он истекал кровью, он пытался из последних сил добраться до сосцов овцы и пить молоко. Я был в
ужасе, видя это, и хотел в бешенстве наброситься на мучителя животных. Моим родителям это было все
равно, моя мать постоянно почесывала свою левую грудь и двигалась туда и обратно”.
Анализ сна догадками пациента позволяет уяснить ставший в переносе отчетливым психогенез
психосоматического процесса, как относительно гастрита, так и кожной патологии, угрей. В переносе, как и
в отношениях с матерью, выявилось, что пациент никогда не получал достаточно материнского молока и
кожного тепла. Он понимал, что он сам —этот кролик, у которого внутри все рвется, тогда как он
безуспешно требует материнской груди и тепла материнского тела. Он понял “реакцию нет” материнской
груди, и в анализе сна пациент вспомнил сведения, полученные от матери, о том, как скоро она прекратила
кормить его. Чем больше кролик старается, тем больше крови он теряет. Пациент вспомнил о том, что эти
чувства всегда усиливались, когда он требовал тепла, дружбы и понимания.
Важным в описанном примере пациента является раннее нарушение отношений матери и ребенка в
оральной фазе, наступившее вскоре после рождения, и замена открыто параноидного психоза в детстве
психосоматическими симптомами и перверсиями в пубертатном периоде, когда он нашел вне семьи новые
фигуры для идентификации, с которыми тесно сблизился. В ходе групповой психотерапии была
установлена, аналогично происходившей в детстве, флюктуация между параноидным психозом и
психосоматикой. Пациент чувствует себя уверенно лишь в состоянии неидентичности, он мучается вопро-
сом, может ли доверять терапевту, и колеблется не только между различными терапевтическими
направлениями, но и между соматическим и психотерапевтическим лечением.
У пациента речь шла о первичном дефиците Я, который я обозначаю как нарцисстический дефицит.
Пациент не получил в детстве от матери то, что ему нужно было для развития Я в самом раннем периоде.
Этот дефицит позже был заполнен психосоматической озабоченностью организма и психики. Следует
поэтому говорить о психосоматическом нарцизме.
Изучение генеза психических и соматических или психосоматических нарушений в процессе развития в
группе делает, в моей точки зрения, целесообразным говорить об общем начальном пути патогенного
развития и изучать взаимодействие “многих этиологических факторов” в самой групповой ситуации.
Из этого следуют далеко идущие следствия для диагноза и терапии. Речь идет о том, чтобы имеющиеся
болезненные картины, так сказать, разложить на составные части в ходе терапии, чтобы выяснить динамику
взаимодействия. Больному нужно, иными словами, предоставить восполняющее развитие Я вплоть до
собственной идентичности.
Классификация картин болезни, проявляющаяся в устройстве профилированных психосоматических
отделений, нацелена, с моей точки зрения, в прямо противоположном направлении. Такая организация,
которая буквально воспринимает вопрос пациента: “что у меня?” и пытается ответить на него всё большей
специализацией, упускает возможность правильно понять этот вопрос как искаженную форму вопроса “кто
я, кем мне позволено быть?”
Традиционная медицина, психиатрия и психотерапия, фиксированная на устранении симптомов,
повторяет ту же ошибку, которая сделана в патогенной ситуации задержанного патогенного симбиоза, в
которой мать и группа не позволили ребенку высказать вопрос о собственной идентичности и отграничить
себя как полноправную личность, оставляя без ответа вопрос о симптоме.
Для
интерниста
психосоматический
больной
представляет
собой
привычное
зрелище.
Психосоматический больной склонен к тому, чтобы с помощью симптомов соблазнить врача к совместному
поведенческому отреагированию и, тем самым, контролировать ситуацию лечения.
Речь идет не столько о том, чтобы вызвать у пациента осознание психической обусловленности своих
симптомов, это было бы лишь формальным признанием. Если пациента направят, он послушно придет к
психоаналитику. Гораздо важнее спросить о жизненной ситуации пациента, его конфликтах, страхах,
трудностях общения, чтобы на этом основании направить для параллельного лечения к психоаналитику.
Для терапии психосоматических симптомов из предшествующих выкладок следует, что симптом ни в
коем случае не нуждается в прямом подходе. Это означало бы отнять у пациента механизм защиты, который
насущно необходим ему для поддержания своей идентичности Я и способности выполнения функций Я. В
противоположность общепринятой практике психосоматических клиник и отделений, которые в центре
усилий ставят психосоматический симптом, основанная мною берлинская школа не устраняет симптом
прямо, чтобы избежать психотических реакций. Вместо этого терапевт пытается — обходя симптомы, т. е.
используя технику, применявшуюся Knight (1953) при пограничной ситуации и Khan (1968) с перверсиями,
— прямо разговаривать с пациентом о его потребностях, страхах, агрессиях и фрустрациях. Если при этом в
ходе терапии защитный механизм психосоматического симптома станет ненужным, он исчезнет сам собой.
Это, конечно, не означает, что следует отказаться от соматичесокого медицинского обслуживания
интернистом, пока пациент демонстрирует психосоматические симптомы. Соматический симптом, однако,
рассматривается не как существенная проблема в лечении, в центре терапевтической коммуникации
ставятся нарушения раннего детства. Психосоматический симптом не всегда удается устранить полностью.
Психоаналитическое лечение психосоматического синдрома относится к сложнейшему из всех видов
терапии. Иногда следует скромно удовольствоваться чисто медицинским продолжением лечения симптома.
Анализ возможностей жизни и нахождения идентичности пациента, тем не менее, часто дает возможность
снижения симптоматики (речь при этом идет о следующих синдромах: бронхиальная астма, кардионеврозы,
артериальная гипертония, нефролитиаз, гастриты, язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, экзема,
угри, гиперфагия и т. д.).
В качестве терапевтической техники в лечении психосоматического симптома пригодны прежде всего
аналитическая групповая и терапия средой. Группа и терапевтическая среда позволяют с одной стороны
расщепление переноса (multilateral transference), с другой — группа воспринимается как мать, давая
больному возможность вновь пережить в группе конфликт своего детства. В особенности же важно, что
группа и среда позволяют прямую интерпретацию, которая может обойти защитный механизм
психосоматического симптома. Именно в терапии с перверсно, психотически и психосоматически
реагирующими пациентами постоянно можно убедиться, что эти пациенты имеют чрезвычайно малые
возможности для инсайта в свои конфликты. Конфликт, угрожающий интеграции Я, и связанная с опытом
нарцисстического дефицита, ставшая деструктивной, искалеченная агрессия столь сильно отщеплены от со-
знания, что лишь расщепление переноса в защитных рамках матери-группы позволяет непрямой доступ к
конфликтам.
Я указывал на то, что защитные механизмы при психосоматической патологии являются скорее не
выражением вытеснения со стороны Я, а следствием сильных притязаний Сверх-Я, которое архаически
враждебно подавляет Я. Возникает парадоксальная ситуация, при которой больной должен стать сома-
тически больным, чтобы добиться материнского ухода и эмоционального обращения, причем этот уход и
обращение не приносят ему пользу, поскольку он должен оставаться больным. Я думаю, что здесь возникает
большая общественная проблема: общество в целом ведет себя как мать, которая может выносить своего
ребенка лишь как больного и панической защитой реагирует на творческие попытки, пригодные для того,
чтобы изменить ситуацию.
В аналитической групповой терапии мы можем показать возможности для изучения психосоматической
динамики. Ибо в Здесь и Сейчас терапевтической группы можно наблюдать, какая динамика определяет
психосоматический процесс. Мы можем видеть, на какое поведение в группе пациент реагирует
психосоматически; и его позиция в группе, способы взаимоотношений позволяют нам сделать вывод о
пространстве, которое мать отдавала сыну в диаде симбиоза, и о том, позволяла ли общественная ситуация
матери развить собственную идентичность.
Из анализа группового процесса мы можем получить психо- и социогенетические опорные пункты
относительно процесса смены симптомов в ходе терапии. По моим наблюдениям почти все члены группы в
ходе психотерапевтического процесса демонстрируют в разное время психосоматические симптомы.
Смена симптомов происходит здесь как в индивидуальной терапии. При этом психосоматические
симптомы меняются в длительно работающей группе так, как если бы сама группа представляла собой
единый организм.
Резюмируя, мы могли бы сказать, что инстинктивно-психологическая модель Freud не может быть более
адекватной пониманию и терапии психосоматического синдрома. В психосоматическом симптоме
отражаются не вытесненные конфликты или отвергнутые Я инстинктивные желания, а нарцисстический
дефицит, дыра в Я, приобретенная в нарушенных в раннем детстве отношениях матери и ребенка. При этом
Я ребенка претерпевает тяжелое нарушение на стадии первичного нарцизма. Психосоматический синдром
является поэтому не только символическим выражением вытесненного конфликта, он должен пониматься
как архаическое заболевание Я в смысле соматического психоза, компенсирующего грозящую дезинтегра-
цию Я.
Аналитическая групповая терапия является местом для терапии болезней Я. Для слабого Я, которое не
может выдержать классического анализа, группа благодаря многостороннему переносу предоставляет
восполняющее развитие Я вплоть до собственной идентичности. Симптом не стоит в центре психотерапии,
тем самым теряя свою коммуникативную функцию.
Психосоматическая реакция вместе с психозом и перверсией относится к архаическим болезням Я.
Относительно техники психоаналитической терапии из этого следует важность обхода психосоматического
симптома, который не следует убирать аналитически, и сосредоточения на аналитической обработке ком-
муникативного нарушения. Freud уже в 1932 г. отсоветовал анализировать психосоматику, и справедливо,
поскольку исходил из классического метода анализа неврозов. В последние 7 лет своей жизни он более не
высказывался о проблеме психосоматики.