Файл: Deryagin_G_B.pdf

дерматовенеролог является наиболее вероятным лицом, сталкивающим-

ся с этой проблемой, но соответствующие знания должны иметь и дру-

гие врачи.

Исследования в бывшем СССР (конец 1970-х годов) показали, что

заражение у 85-95% больных гонореей девочек происходило внеполо-

вым путём, например, через мочалку, унитаз, общую постель. Из них у

71,3-75% источником инфекции являлась мать. Малолетние девочки

наиболее часто заболевали гонореей в возрасте 2-8 лет. Однако прове-

дённые в то же время исследования в США обрисовали иную картину.

Так, при анализе случаев гонореи у 31 ребёнка выяснилось, что все

дети в возрасте свыше 4-х лет заразились гонореей в результате сексу-

ального контакта с взрослым преступником; среди тех, кто не достиг 4-

летнего возраста, в результате сексуального контакта заразилось 35%

детей.

Относительно заражения мужчин при гомосексуальных контактах

прослеживается интересная закономерность: закрытые репрессивные

общества с уголовным преследованием гомосексуалов за добровольные

отношения способствуют высокому уровню распространения в гомосек-

суальной среде сифилиса из-за сохранения партнёрами инкогнито и

боязни разглашения ими своей ориентации. Легализация гомосексуа-

лизма, терпимость общества к гомосексуалам способствуют заинтересо-

ванности больного в посещении врача, отслеживанию контактов и сни-

жению заболеваемости в целом. Таким образом, оздоровление обще-

ства в целом в результате либерализации законов снижает возможность

передачи инфекции и при гомосексуальном насилии.

11.2.4. При осмотре женских половых органов

 отмечают состоя-

ние:

1) паховых лимфоузлов (размеры, плотность, подвижность, болез-

ненность);

2) вульвы (развитие, консистенция, пигментация, повреждения,

загрязнения выделениями, гноем, кровью, слизью, смегмой и пр., при-

знаки воспаления или иной патологии);

3) девственной плевы (форма, индивидуальные особенности, высо-

та, толщина, эластичность, растяжимость, величина гименального от-

верстия, характер свободного края, наличие естественных выемок, их

глубина и локализация, наличие разрывов, кровоизлияний, рубцов,

их локализация и характер);

4) влагалища и входа в него (растяжимость стенок, глубина, цвет

слизистой, рельеф, выделения);

5) шейки матки (форма, размеры шейки; форма, размеры и состоя-

ние цервикального канала; наличие прозрачной слизистой пробки или

гнойные выделения из него, их цвет и пр.).

Большие половые губы

 представляют собой два сагиттально рас-

положенных кожных валика, идущих от области лобкового симфиза

 обе стороны половой щели. У зрелых женщин длина больших поло-

339

вых губ в среднем достигает 8 см, а ширина - 2-3 см. Спереди и сзади

половая щель ограничивается передней и задней спайкой больших

половых губ. Уменьшение пигментации, дряблость больших и малых

половых губ наблюдается при эстрогенной недостаточности, а повы-

шенная, интенсивная и чрезмерная пигментация свидетельствует о по-

вышенной эстрогенной насыщенности. Эти признаки нельзя считать

признаками развратных действий или каких-либо других манипуля-

ций с половыми органами. Наружная поверхность больших половых

губ и лобок покрыты волосами. Выраженность оволосения свидетель-

ствует об уровне насыщенности организма половыми гормонами. При

повышенном количестве андрогенов развивается гипертрихоз с оволо-

сением по мужскому типу. Рост волос на лобке начинается обычно в

 лет и продолжается 2,5-3 года.

В подкожной клетчатке больших половых губ заложены венозные

сплетения (пещеристые тела) и большие железы преддверия. Внутрен-

няя поверхность больших половых губ нежная, сохраняет кожное стро-

ение, но имеет розовый оттенок, легко повреждается твердыми тупыми

предметами, среди которых следует выделить пальцы человека и их

ногти (а иногда когти и зубы домашних животных при сексуальных

действиях с ними), возможны и самоповреждения. На половых губах

чаще всего встречаются кровоподтеки и ссадины, но могут быть и раны.

Ушибленные раны на больших половых губах обычно образуются от

ударов твердыми тупыми предметами (палка, нога в обуви посторонне-

го человека и пр.), часто сильно кровоточат, вплоть до опасной для

жизни кровопотери.

Изредка встречаются укушенные раны больших половых губ, при-

чиненные зубами человека или домашних животных, которых некото-

рые женщины используют для куннилингуса, а также рваные раны и

царапины, причиненные когтями возбудившихся животных (кошек,

собак). В таких случаях нельзя исключать сексуальное насилие с при-

менением животных или применение животных при изготовлении пор-

нопродукции.

При резком несоответствии размеров полового члена взрослого муж-

чины и половых органов малолетней девочки, не достигшей 8 -9-летне-

го возраста (а то и более), происходит разрыв задней спайки больших

половых губ с разрывом промежности II степени, разрывом стенки вла-

галища. Отсутствие таких разрывов при повреждении целости девствен-

ной плевы в возрасте до 8-9 лет свидетельствует о том, что половой акт

не имел места, разрыв плевы произошел от действия предмета мень-

ших размеров, чем половой член взрослого или подростка (им мог быть

палец, термометр и т. п.).

Следует иметь настороженность на возможную кожную патологию

больших половых губ (острые и хронические экземы, нейродермит, дер-

матиты различной этиологии, расчесы, микробные и вирусные пораже-

ния), особенно у нечистоплотных детей, которую неискушенный в этих

340

вопросах врач склонен принимать за результат каких-либо сексуаль-

ных действий с ребенком. В подобных и в сомнительных случаях обя-

зательно подробное квалифицированное описание первичных и вторич-

ных элементов патологического процесса, привлечение к проведению

судебно-медицинской экспертизы дерматолога.

Малые половые губы

 представляют собой две тонкие кожные склад-

ки, расположенные в продольном направлении внутрь от больших по-

ловых губ. Они имеют такой же цвет, как и внутренняя поверхность

больших половых губ. Своими свободными краями малые половые губы

иногда выступают за границы половой щели, особенно у астеничных,

рожавших и пожилых женщин. Спереди малые половые губы соединя-

ются, образуя с задней стороны у головки клитора уздечку клитора, а

со стороны внутренней поверхности - крайнюю плоть клитора. При-

близительно на середине внутренней поверхности больших половых

губ малые половые губы по направлению кзади постепенно сливаются

с большими или же соединяются друг с другом.

В складках половых губ может задерживаться сперма, длительно

оставаясь влажной. Влажную или подсохшую слизь из складок, обра-

зованных половыми губами, необходимо изымать на сухой или слегка

увлажненный марлевый тампон, с которого приготовляются мазки на

предметных стеклах. Этот тампон и мазки после их подсушивания на-

правляют в судебно-биологическое отделение судебно-медицинской

лаборатории бюро СМЭ вместе с чистым контрольным кусочком марли.

Подсохшую сперму целесообразно поискать и на лобке.

Иной раз уже в подростковом возрасте малые половые губы разви-

ты чрезмерно, удлинены, даже имеют "скрученный" вид, но это нельзя

считать признаками каких-либо сексуальных действий с ними. Так-

же нельзя считать признаками развратных действий или мастурба-

ции их гиперемию, отечность, повышенные размеры клитора. Крово-

излияния в данные анатомические образования, чаще в крайнюю плоть

клитора, свидетельствуют о каких-то неосторожных манипуляциях с

половыми органами или случайной травме, что возможно даже при

мастурбации.

Клитор

 - это неразвившийся в процессе эмбриогенеза половой член,

находится в верхнем углу половой щели. Его анатомическое строение в

основе соответствует строению мужского полового члена, но гораздо

меньших размеров и без мочеиспускательного канала внутри его. Кли-

тор, как и половой член, богато снабжен кровеносными сосудами и

нервами, что иной раз представляет опасность в плане кровопотери и

развития шока при его травме. В своей практике мы наблюдали опас-

ную для жизни кровопотерю с шоком тяжелой степени при разрыве

клитора и большой половой губы от действия твердого тупого предме-

та. Тело клитора покрыто передними частями малых половых губ, а

головка свободно выдается их концами. Размеры клитора различны,

варьируются от нескольких миллиметров до несколько сантиметров

341

 изредка встречаются клиторы, позволяющие вводить головку

клитора во влагалище другой женщины.

Промежность

 - в узком смысле это участок тканей между пере-

дним краем заднего прохода и задним краем половой щели (у мужчин

- до корня

Повреждения промежности подразделяются на:

а) изолированные центральные;

б) распространяющиеся с девственной плевы;

в) сочетающиеся с повреждениями прямой кишки.

Половым членом человека или иным твердым тупым предметом, по

форме и размерам подобным мужскому половому члену или несколько

превышающем его, причиняются разрывы промежности (и влагалища),

распространяющиеся с девственной плевы на заднюю спайку половых

губ и шов промежности. Такие разрывы, как правило, за исключением

редких случаев, прямую кишку не задействуют. Изолированные цент-

ральные разрывы причиняются не половым членом, а иными предме-

тами.

Повреждения прямой кишки и промежности возможны при вве-

дениях в прямую кишку относительно крупных предметов (бутылка,

крупный овощ, кулак); например, при так называемом "фистинге"

(fisting) руку вводят в прямую кишку и далее до уровня нижней или

средней трети предплечья. Fisting, как и вставление в кишечник раз-

нообразных инородных предметов, может приводить к смертельным

случаям.

Преддверие влагалища

 - это пространство между малыми поло-

выми губами, представляющее собой небольшую впадину, ограничен-

ную спереди клитором, сзади уздечкой (местом слияния) малых поло-

вых губ, а с боков - внутренними поверхностями малых половых губ.

В преддверии влагалища, ниже клитора открываются различной вели-

чины отверстия - устья правого и левого окольных мочеиспускатель-

ных протоков, устья протоков больших и малых желез преддверия.

Ямка преддверия влагалища может быть хорошо выражена, особенно

у нерожавших женщин и детей, иметь вид воронки, на дне которой

находится девственная плева.

Если имело место только приставление полового члена к жен-

ским половым органам без введения головки полового члена за гра-

ницу девственной плевы, т. е. во влагалище, то такие действия нельзя

считать половым актом даже и в случаях семяизвержения. Полово-

го акта в преддверие влагалища не бывает; так называемый "вести-

булярный половой акт" (трение половым членом по наружным по-

ловым органом, в том числе и по преддверию влагалища) с современ-

ных позиций сексологии и уголовного права половым актом не яв-

ляется.

Влагалище

 представляет собой трубчатый орган, уплощенный в

переднезаднем направлении. Средняя длина влагалища у зрелых жен-

щин составляет 8-10 см, бывает короткое влагалище размерами 5-6 см

342

и длинное - до 12-14 см. При врожденной патологии встречаются раз-

ные варианты недоразвития влагалища, вплоть до его отсутствия.

Высота промежности, а следовательно, расположение входа во вла-

галище ближе к симфизу или анусу и наклон оси влагалища создают

удобства или неудобства для сношения в той или иной позиции (спере-

ди или сзади). Неудачная позиция при сношении повышает риск трав-

матизации половых органов обоих половых партнеров. При сексуаль-

ных действиях влагалище наиболее часто страдает у детей от несоот-

ветствия размеров половых органов, когда мужской половой член зна-

чительно превосходит его по размерам. У взрослых - при введениях во

влагалище цилиндрических предметов, значительно превосходящих

размерами естественный половой член (например, бутылки и т. п.), либо

при рубцах влагалища или его атрофии в пожилом возрасте. В подоб-

ных случаях в процессе совершения полового акта могут происходить

не только разрывы стенок влагалища (обычно задней), но и отрывы

сводов влагалища от шейки матки.

При половом акте, особенно насильственном, наиболее рискован-

ными в отношении опасности разрывов влагалища и промежности, а

также отрывов сводов влагалища от шейки матки являются позиции,

ведущие к укорочению длины влагалища (сильное поднятие ног, сиде-

ние верхом на половом члене, у некоторых еще и коленно-локтевое

положение). Особенно опасны насильственный или бурный половой

акт при судорожном сокращении всей мускулатуры малого таза, ваги-

низме. В медицинской литературе прошлых веков имеется множество

сообщений о смертельных кровотечениях, полученных при дефлораци-

ях. Вероятно, в данных случаях разрывы девственной плевы сочета-

лись с разрывами влагалища.

Повреждения, причиняемые половым членом, у девственниц рас-

пространяются на влагалище с разрыва девственной плевы. Иными

словами, разрыв девственной плевы продолжается в разрыв влага-

лища (в зависимости от условий, только слизистой оболочки

всех слоев стенки) и соответствует ему относительно локализации

по условному циферблату часов. Такой разрыв идет вдоль влагали-

ща, чаще по задней его стенке, до заднего свода, при этом в области

заднего свода иногда можно наблюдать его поперечные отрывы. Этот

же разрыв по направлению к анусу проходит по задней спайке боль-

ших половых губ, но на прямую кишку переходит редко. Разрывам

при половом акте подвержены все своды влагалища, кроме передне-

го. Разрыв влагалища у детей образуется от равномерного, но чрез-

мерного перерастяжения его стенок. Края разрыва неровные. Как

правило, эти разрывы в брюшную полость не проникают, но в лите-

ратуре описан уникальный случай разрыва брюшины половым чле-

ном при изнасиловании зрелой женщины с семяизвержением в брюш-

ную

Подобные фаллосу цилиндрические предметы, примерно одинако-

вые с ним или большие, чем он по размерам, равномерно перерастяги-

343