Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

3. Органическая подгруппа (14,5% случаев), при ко­торой проявление аномальной структуры личности обус­ловлено рядом экзогенно-органических, соматогенных вредностей на этапах формирования, нарушающих «пра­вильное дальнейшее развитие» [Кербиков О. В., 1968]. Биологическая неполноценность вызвана «внутриутроб­ным повреждением плода», алкоголизмом в роду («дети субботы»), заболеванием инфекционной и интоксикаци­онной природы в постнатальном периоде развития ребен­ка. «В этих случаях нельзя говорить об органической психопатизации личности или органической псевдопсихо­патии», поскольку имеет место «органический генез ран­него формирования психопатического синдрома» [Кер­биков О. В., 1971].

В каждой из описанных генетических подгрупп встре­чались случаи смешанной «переходной» истерической психопатии, в становлении которой в равной мере при­нимали участие факторы конституционально-биологического, экзогенно-органического и психогенного (микро­социального) порядка: одна часть патохарактерологических черт являлась врожденной, другая — приобретен­ной. Как правило, психопатическая структура личности в этих наблюдениях была «мозаичной» (сочетание исте­рических качеств с другими патохарактерологическими радикалами — возбудимыми, психастеническими, эпилептоидными, шизоидными и пр.).

Истериформные (неврозоподобные, психопатоподобные) реакции, состояния и развития имели в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные или эндогенные вредности, которые существенно ослабляли нервную систему и облегчали аномальное реагирование личности на незначительные ситуационные погрешности. Динамика подобных состояний оказывалась качественно иной, а именно появление гетерогенных личностных осо­бенностей, переход на более низкий уровень реагирова­ния, отсутствие связи с психогенией и более тесная зави­симость от «ситуации болезни», возможное обратное раз­витие в ходе соответствующей патогенетической терапии.

Таким образом, полученные в ходе клинико-генетического, типологического и системного анализа истериче­ских состояний данные позволяют выдвинуть положение о их нозологической самостоятельности, в основе которой лежат специфические этиологические, патогенетические, Предрасполагающие и клинико-динамические моменты. С учетом ведущего генетического фактора, характера и длительности истерической симптоматики в пределах единой нозологической единицы выделены три группы истерии: истерический невроз, истерические реактивные психозы и истерическая психопатия.

В клиническом плане истерия как самостоятельная нозологическая единица представляет собой как бы плав­ный переход от непатологических («аклинических») и малодифференцированных слабовыраженных форм па­тологии (психогенные, характерологические реакции) к стойким, конституционально обусловленным состояниям.

В каждой из нозологических групп истерии также удается обнаружить общие закономерности формирова­ния патологии в направлении ее постепенного нараста­ния, утяжеления и стабилизации: невротические реак­ции — невроз — невротическое развитие (с тенденцией к появлению на заключительном этапе «краевой» истери­ческой психопатии); психотические реакции — реактив­ные психозы — постреактивное развитие (с возможным формированием патохарактерологической структуры лич­ности); характерологические реакции — патохарактерологическое развитие — психопатия. Шкала истерических личностных девиаций составляет переход от истерической акцентуации (как варианта субнормы) к невроти­ческой, затем препсихопатической и, наконец, к психопа­тической структуре личности.

Типология

При типологической оценке истерии нами использо­вался структурный принцип, позволивший установить связь между наиболее типичными личностными призна­ками, обеспечивавшими эмоциональное реагирование — его интенсивность, внешнюю выразительность, подвиж­ность, влияние на волевые процессы.

В ходе структурного анализа истерической (акценту­ированной, препсихопатической, психопатической) лич­ности были определены три ее подструктуры: конститу­ционально-биологическая (генетическое предрасположе­ние, наличие психофизического инфантилизма и сексуальных дисфункций, особого нейроэндокринного фо­на), психофизиологическая (эмоциональная лабильность, гиперэмотивность, визуализация представлений, внуша­емость и самовнушаемость, «художественный» тип мыш­ления) и социально-психологическая (эгоизм, эгоцейтризм, гиперконформность, театральность, склонность к фантазированию). По мере нарастания тяжести харак­терологической аномалии — от акцентуации к психопа­тии — степень выраженности каждой из подструктур уве­личивалась.

Правомерность подобного структурного рассмотрения истерического личностного склада вытекает из положе­ния О. В. Кербикова (1971) о наличии «тесных взаимо­отношений», возможности «соединения тех и других осо­бенностей», определяющих своеобразие психопатическо­го облика. Так, например, в формировании органической психопатии, по его мнению, «известную роль играют кон­ституциональные особенности личности, обусловленные органической основой», а в группе конституциональных психопатий «может большое место занимать влияние ок­ружающей среды, воспитания, а также врожденной органической недостаточности».

При изучении типологических особенностей больных истерическим неврозом и истерическими реактивными психозами были обнаружены личностные качества, пред­ставленные тремя вариантами преморбидного склада характера—сбалансированным (40 человек), акцентуированным (145) и препсихопатическим (50). В группе больных неврозом преморбидно сбалансированный личност­ный склад встречался в 19,7±1,33% наблюдений, акцен­туированный— в 64,4±0,46%, препсихопатический — в 13,9±1,51%; среди больных истерическими психозами соответственно — в 12,0±3,24; 53,0±1,13 и 35,0±1,62% случаев. Таким образом, акцентуация отдельных истери­ческих качеств составила наиболее распространенный личностный фон, на котором развертывалась истериче­ская невротическая и психотическая симптоматика.

Наличие акцентуированных характерологических ка­честв, в основном генетически обусловленное [эти лица имели отношение к «художественному типу», по И. П. Павлову (1955), живущему «непосредственно вос­приятиями окружающей обстановки и в счет сильных эмо­ций»], существенно облегчало возникновение «срыва» в условиях индивидуально-неразрешимых конфликтных си­туаций: игнорирование близкими запросов больного, вы­смеивание его претензий и желания выделиться, грубое обращение, дефицит аффективных переживаний и связей. Появление истерического невроза или психозов у гармо­ничных, сбалансированных натур было связано с дейст­вием массивных, объективно трудноразрешимых, затяж­ных микросоциальных конфликтов.

У акцентуированных истерических личностей наблю­дались отдельные характерологические черты, весьма выпуклые, рельефные и усиленные до такой степени, что привлекали внимание своей необычностью, демонстративностью, хотя и не нарушали заметно социальной адап­тации. Как правило, эти люди выделялись экстравагант­ностью в одежде, броской, яркой внешностью, богатой экспрессией, впечатляющими позами, громкой речью, быстрыми, причудливыми переходами мысли, наклонно­стью к пафосу и патетике. Им присуща живость и остро­та переживания текущих событий, склонность к драма­тизации. Они естественно и непринужденно держались в шумных компаниях, азартно стремились к «новизне», «острым ощущениям», легко устанавливали новые зна­комства, широко афишируя свои связи. Однако их при­вязанности оказывались непрочными, симпатии и увле­чения нестойкими: свободно меняли друзей, предпочитая находиться в кругу временных, случайных знакомых. Среди интересов преобладала тяга к ярким и острым впечатлениям (сцены, от которых «внутри холодеет», «волосы дыбом встают», «все обмирает»), с непременной сменой окружения. Заметная авантюрность их поведения объяснялась горячим и неистребимым желанием добить­ся признания, играть ведущую роль в коллективе, созда­вать вокруг себя ореол исключительности.

Наилучшая социальная приспособляемость достига­лась при выборе профессий, связанных с воплощением желания «быть на виду» (художники, актеры, культорганизаторы, работники сферы обслуживания и т. д.). В конкретной, выразительной деятельности отличались настойчивостью, расторопностью, быстрой сообразитель­ностью и безудержностью. Успеха в работе достигали за счет увлеченности, доходившей зачастую до одержи­мости, небольшая удача окрыляла их, еще сильнее под­держивая стремление «быть первыми».

«Срывы» социальной адаптации возникали и проте­кали довольно типично, что позволяло прогнозировать форму их поведения: столкнувшись с трудностями или будучи лишены творческого полета, быстро пасовали, впадали в уныние, отчаяние. На любое ущемление со сто­роны окружающих давали реакции протеста, взрывы раздражения или крика, устраивали истерики от собствен­ного бессилия, сцены с рыданиями и битьем посуды. В случаях умелого (замаскированного и неназойливого) управления их поведением расставались с «непостижи­мым упрямством и своеволием», охотно исполняли свои обязанности, сохраняя мягкость, подкупающую общи­тельность, заразительную веселость.

Для характеристики истерических акцентуированных натур ценную информацию давал контакт врача с ними во время сбора анамнестических сведений. Рассказывали о себе упоенно, образно, часто прибегая к метафорам и гиперболам; в воспоминаниях преобладали эпизоды, вы­двигавшие их на передний план и выгодно отличавшие от окружающих. У многих отмечалась тяга к художест­венно оформленной хвастливости и даже лживости с различной степенью выраженности — от невинных «ро­зыгрышей» и выдумок до сложных, красочных измыш­лений с пышной фабулой и динамичным сюжетом. Гипертрофированность данного личностного качества соз­давала его владельцу репутацию «сочинителя», «хвасту­на», «фантазера», причиняя иногда неприятности, но не подрывая серьезно его позиции.

О конституционально-генетической обусловленности истерической акцентуации личности свидетельствовало ее усиление в возрастные «кризисные» периоды. Заостре­ние характерологических качеств наиболее отчетливо выступало в пубертатном возрасте и имело в своей осно­ве механизмы фиксации: жажда признания, стремление играть заметную роль в коллективе подростков толкали их на путь невольных конфликтов с ближайшим окру­жением (возвеличивание себя, придумывание «ролей» и поспешное претворение их в жизнь, склонность эгоиста чески решать реальные, проблемы, избыточная претен­циозность). Другой отличительной чертой являлась разноплановость поступков и легкая подчиняемость авторитету более старших подростков с асоциальным поведе­нием, поразительно быстрая сменяемость жизненного стереотипа.

Преморбидная акцентуация истерических черт опре­деляла избирательную непереносимость ряда социально-психологических ситуаций: переживание «непонимания» со стороны близких, черствость или неприкрытое равно­душие и пренебрежение мужа, сексуальные конфликты, труднопреодолимые коллизии морального порядка и т. д. Возникавшие при этом аффективные реакции характе­ризовались большим разнообразием, непоследовательно­стью и нестойкостью. Попеременное или сочетанное дей­ствие отрицательных микросоциальных вредностей опре­деляло повышенную ранимость и сенсибилизацию к последующему «срыву». На этом фоне с большей легкостью реализовывались истерические механизмы «бегства в болезнь», «условной приятности, желательности» бо­лезненного симптома, внушаемости и самовнушаемости, создававшие пеструю и сменяемую картину истерическо­го невроза. В качестве примера, иллюстрирующего роль характерологической акцентуации в генезе и выборе формы невроза, приводим клиническое наблюдение.

Больная Б., 1924 г. рождения, заведующая кабинетом педа­гогики. Обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на слезливость, утомляемость, тоскливое настроение, плохой сон и аппетит. Из анамнеза жизни: бабка по линии отца «нервная», требо­вательная, эгоистичная; мать раздражительная, непоследовательная, но очень заботливая и внимательная к детям. Отец оставил семью, когда девочке было 6 лет. Детство было трудным, помогала матери в воспитании младших сестер. Росла впечатлительной, мечтательной, восторженной; детское стремление «что-то изменить, создать более, прекрасное, чем сама природа, осталось на всю жизнь». В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, всегда занимала лидирующее поло­жение среди сверстников, отличалась энергичностью и предприимчи­востью; слыла «заводилой хороших и плохих дел», учителя любили ее, охотно прощали все шалости. Окончила 10 классов и педагоги­ческий институт. Вся последующая жизнь связана с педагогической работой; относилась к ней с увлечением, никогда не испытывала усталости и утомления, даже при большой нагрузке. Ученики ее любили, «боготворили»: стремилась всячески заинтересовать их новыми дела­ми. В коллективе пользовалась уважением и доверием большинства педагогов, не терпела «белоручек».

Замужем с 18 лет, «вышла скоропалительно и необдуманно», привязанности к мужу не испытывала, муж старше на 8 лет, прямой, властный, но к ней относился «с бережной предупредительностью». В сексуальной жизни всегда была безразличной, «больше нравилась духовная близость, романтическая влюбленность». С появлением до­чери и сына стала равнодушной к мужу, хотя сознательно поддер­живала в нем ревность.

По характеру самолюбивая, капризная: при малейшем «непови­новении» мужа отказывалась разговаривать с ним, устраивала «де­монстративные заревы». Любит искусство, увлекается пением. Имела много подруг, однако постоянных привязанностей не сохранила: бы­стро переходила от восторженности к неприязни; об утраченных сим­патиях не сожалела. Очень впечатлительная, чувствительная и рани­мая, не выносит равнодушного отношения к себе: «лучше пусть ме­ня ненавидят, чем равнодушно обходят».

Больна с 1969 г. после получения писем и телефонных разговоров с предупреждением, что муж ей изменяет. Состоялось бурное объяс­нение с ним, но тот категорически отрицал неверность. В последую­щие дни оставалась взвинченной, подавленной, «душила обида на мужа», отплатившего неблагодарностью за совместно прожитую жизнь, «опоганившего все идеалы», было стыдно взрослых детей. На работе умела мгновенно переключаться и забывать о своих подо­зрениях и обидах, но возвращаясь домой, вновь погружалась в раз­мышления о разрушенной жизни, красочно, в деталях представляла сцены измены; в такие моменты «вся цепенела, перехватывало горло, не могла говорить, ноги отнимались и холодели», возникал страх надвигающейся смерти. Постепенно нарастала раздражительность, конфликтность, капризничала по любому поводу, не выносила мужа, настраивала против него детей, «умоляла отречься от отца, опозо­рившего всю семью».

Соматическое состояние: питание несколько повышено, бледность кожных покровов, наклонность к гипотонии (АД 90/60 мм рт. ст.). Спастический колит. Неврологический статус: сухожильные рефлексы равномерно оживлены, умеренный гипергидроз, тремор вытяну­тых рук.

Психическое состояние: ухожена, приветлива, легко вступает в контакт, говорит быстро, сбивчиво, очень волнуется, временами не может подобрать нужное слово. Красочно описывает жалобы на тя­жесть в груди, состояние одиночества и покинутости, ощущение не­нужности, заброшенности и безысходности. Рассказ об измене мужа прерывает бурными рыданиями, заламывает руки. С ее слов, по но­чам не может заснуть от наплыва прошлых воспоминаний, начинает жалеть себя и нагнетать ненависть к мужу. Иногда появляется па­ническая мысль о возможности заражения сифилисом, сразу рису­ются картины «мучительного разложения всего организма и обезо­браживания лица». В беседе легко успокаивается, охотно говорит на отвлеченные темы, подчеркивает утонченность своих вкусов, сожале­ет, что не может отреагировать проще. С горечью говорит о потере жизненного тонуса, присущего ей юмора и оптимизма, желании нра­виться. При волнении возникают головокружение, слабость, чувство удушья, подергивания век, онемение кончика языка. Внушаема, ве­рит в возможность выздоровления, намерена целиком посвятить себя детям, которым прежде из-за увлеченности работой не могла уделять должного внимания и заботы.