Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

Невроз и реактивные психозы представляют собой «бо­лезнь, временное нарушение психической деятельности, которое выявляется в клинических симптомах» [Кербиков О. В., 1971]. Им присущи общность этиологии (пси­хогенная обусловленность) и принципиально полная об­ратимость болезненных явлений [Коркина М. В., 1968; Карвасарский Б. Д., 1980]. Глубина клинических прояв­лений колеблется от психологически понятных реакций личности на психогению до тяжелых реактивных образо­ваний, имеющих в основе функциональные нарушения высшей нервной деятельности [Фелинская Н. И., 1968]. Под неврозом мы понимаем [Семке В. Я., 1978] функцио­нальное болезненное состояние, возникающее и разви­вающееся в условиях незавершившейся психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в сома­тические процессы) и непреодолимую личностную потреб­ность ликвидировать создавшееся положение.

Неврозоподобное состояние, несмотря на внешнее клиническое сходство с неврозом, уже на начальных эта­пах формирования (астеническом, структирования ано­мального склада личности) отличается весьма малым полиморфизмом симптоматики, не зависящей от психо­генной ситуации, бедной, стереотипной динамикой, харак­теризующейся включением органических радикалов, по­степенным снижением мнестико-интеллектуальных функ­ций, особенно заметных на последующих стадиях патологического развития личности (патохарактерологического сдвига, общеорганического снижения личности). В этиопатогенетическом плане характерна тесная связь с «ситуацией болезни» (соматической, органической), об­щая непереносимость неблагополучия микросреды, из­вращенная реакция на физиогении, стойкая дезоргани­зация нейрофизиологических показателей.

Актуальной задачей в области пограничной психиат­рии следует признать установление разграничительных линий внутри бесчисленного многообразия личностных особенностей. Такая дифференциация облегчает оценку клинической динамики, прогноза, а также выбор адек­ватных профилактических и реабилитационных меро­приятий.

Акцентуированные личности [Leonhard К., 1968, 1976]—здоровые лица, как бы находящиеся на грани суб­нормы. Заостренность отдельных характерологических черт в определенных ситуациях способна снизить адапта­ционные способности личности, быть почвой для внутри и межличностных конфликтов [Семке В. Я., 1975]. По мне­нию А. Е. Личко (1983), особенности их характера «либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими»; он выделяет явную и скрытую акцентуацию характера, пер­вая из них как бы составляет группу «повышенного рис­ка» (податливы к определенным пагубным влияниям среды или психическим травмам). Применительно к за­дачам диспансеризации населения речь идет о двух ка­тегориях практически здоровых лиц, но с различной сте­пенью напряжения адаптационных механизмов — без признаков их истощения (нуждаются в периодических осмотрах и контрольных наблюдениях) и с признаками их истощения (целесообразно включение оздоровитель­ных и профилактических мероприятий).

Очевидно, непосредственное отношение к акцентуиро­ванным характерам имеют «натуры с неудачным сочета­нием личностных свойств», «дискордантно-нормальные» (Е. Kahn), «угрожаемые структуры» (W. Bayer), «не­обычные натуры» (Н. Riedel), «своеобразные личности» (Н. Heinze).

Препсихопатические личности характеризуются не­стойкостью, изменчивостью присущих им аномальных качеств: отсутствует один из трех критериев, определяю­щих, по П. Б. Ганнушкину, психопатический склад лич­ности. Весьма близки по клиническому содержанию к данному понятию «латентная» и «компенсированная» психопатии. Срывы возникают в основном в условиях объективно затруднительных микросоциальных конф­ликтов и приводят к явному заострению патохарактерологических свойств.

Психопатические личности отличаются выраженно­стью патологических качеств до степени нарушения адап­тации, тотальностью эмоционально-волевых нарушений, их относительной стабильностью и малой обратимостью. Как и другие авторы, мы рассматриваем психопатии как полиэтиологические образования [«патос», а не «нозос», по О. В. Кербикову (1962)], внутри которых имеются три варианта: «ядерный», конституциональный, при котором решающую роль играет биологический момент (в первую очередь неблагоприятная наследственность), причем не только на этапе ее становления, но и в ходе последующей динамики; «краевой», приобретенный — биологическая недостаточность в виде рассогласованности корковых и подкорковых функций, возникающая под воздействием средовых факторов; «органический» — аномалия харак­тера обусловлена действием постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе мозг.

Динамика психопатий включает два момента: изме­нение уже имеющихся свойств, их нарастание или смяг­чение и появление новых качеств. Она обусловлена слож­ным соотношением разнообразных конституционально-биологических и микросоциальных (средовых) факторов, отсюда подразделение на конституциональный и ситуа­ционный типы динамики. Помимо уже описанных выше вариантов клинической динамики (компенсация, гипер­компенсация, характерологическая реакция, патохарактерологическое развитие), встречаются следующие.

Декомпенсация — нарушение, обострение психопати­ческих свойств, связанное с ослаблением или устранени­ем (под влиянием неблагоприятных воздействий) ком­пенсаторных механизмов. При декомпенсации нарушает­ся «выведенный фасад» [Ганнушкин П. Б., 1933], за ко­торым обнажается прежняя психопатическая структура личности. Клинически декомпенсация обычно выражает­ся в нарушении вторичных черт характера, которые яв­ляются компенсацией первичных, основных психопатиче­ских особенностей [Шубина Н. К., 1970]. Результатом происходящего при этом процесса является заострение, усиление присущих индивиду аномальных качеств.

Психопатические фазы — временное ухудшение пси­хопатического состояния без связи с внешними фактора­ми, не изменяющее существенно общей психопатической структуры. Они проявляются в аффективных расстройствах, достигающих психотического или субпсихотического уровня (маниакальные и депрессивные фазы), но чаще всего протекают в рамках личностной патологии — «цик­лы-рывки», дистимические состояния, кратковременные эпизоды. Чаще всего фазы начинаются в период полового созревания. В целом их типология пока разработана не­достаточно [Смулевич А. Б., 1983].

Психопатический цикл — механизм утяжеления пси­хопатических особенностей, характеризующийся своеоб­разными «сдвигами»: конфликт — реакция на него (невротическая, характерологическая, психотическая) — уси­ление прежних психопатических черт [Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962].

Депсихопатизация — полное устранение форм психо­патического реагирования, возникающее благодаря по­зитивному микросоциальному воздействию или появле­нию новых компенсаторных возможностей в подростко­вом возрасте [Кербиков О. В., 1962; Кулев И. Л., 1964; Личко А. Е., 1983]. Нами описан вариант поздней депсихопатизации в пожилом возрасте, при котором процесс нормализации был вызван благоприятными социально-психологическими условиями, а также появлением нерезко выраженных сосудистых изменений, которые «растворя­ли» прежние патохарактерологические свойства лично­сти; среди других проявлений динамики в позднем воз­расте описаны [Семке В. Я., 1965; 1980] также выявле­ние «латентной» психопатии и трансформация психопа­тического склада (см. главу VI).

Психопатоподобное состояние имеет в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные и эндо­генные факторы, которые в существенной мере ослабля­ют нервную систему и облегчают аномальное реагирова­ние личности на незначительные средовые вредности. К их числу относятся описанные В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикиным (1980) «постпроцессуальные психопа­тии», «псевдопсихопатии» [Осипов В. П., 1936], «пси-хопатоподобный синдром» [Снежневский А. В., 1969] и т. д.

Наличие плавных, текучих переходов, составляющее одну из существенных особенностей «малой» психиатрии [Кербиков О. В., 1971; Ковалев В. В., 1978], наиболее отчетливо обнаруживается при рассмотрении истериче­ских состояний — самой динамичной формы пограничных нервно-психических расстройств. Для уточнения дина­мических взаимосвязей между отдельными формами истерии на основе типологического и клинико-патогенетического (см. главу III) анализов была проведена [Сем­ке В. Я., 1971] систематизация истерических и истериформных расстройств. В зависимости от генеза (преоб­ладающая роль конституционально-биологического, психогенного и соматогенного, органического факторов), степени выраженности и длительности наблюдавшейся симптоматики выделены три группы истерических со­стояний, внутри которых имелись динамичные переходы (схема 1).

I. Истерические расстройства невротического содер­жания. С наибольшей легкостью они возникают у лично­стей с акцентуированными и препсихопатическими исте­рическими качествами; не обладая достаточными эмоцио­нально-волевыми ресурсами, такие лица реагировали на ситуационные (микросоциальные) трудности невротиче­ским «срывом» по механизмам суггестии и аутосуггестии, «ухода в болезнь», нозофилии. Центральное место в груп­пе занимает истерический невроз.

1. Истерические невротические (острые, подострые, затяжные) реакции. Для них характерно отсутствие це­лостности клинической картины и «стереотипа болезни»: возникают в непосредственной связи с психогенной вред­ностью, протекают без существенных соматовегетативных сдвигов, быстро и полностью устраняются после завершения психотравмирующей ситуации. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические нарушения с тенденцией к их фиксации.

2. Истерический невроз характеризуется парциаль­ной выраженностью, обратимостью личностных девиаций, наличием критики к болезненным нарушениям, прехо­дящим расстройством адаптации. После перенесенного невроза длительное время сохраняется «сенсибилизация» к определенным средовым вредностям. Неврозу и невро­тическим реакциям присущ ряд общих признаков: отсут­ствие в ответ на психогенное воздействие психотической симптоматики, возможность установления психотерапев­тического контакта на любом этапе болезни, общий лич­ностный фон в виде отдельных истерических черт. Обыч­но неблагоприятные жизненные коллизии, носившие за­вершенный и однократный характер, не приводили к по­явлению невроза, а вызывали лишь кратковременную эмоциональную реакцию.

3. Истерическое невротическое развитие появляется под воздействием хронических психогений или в резуль­тате суммации ряда истерических реакций и характери­зуется качественно измененной реактивностью организ­ма. С учетом преобладающей роли этиопатогенетического фактора в формировании развития выделено два его варианта — конституциональный (с заострением харак­терологических качеств) и ситуационный (с появлением новых истерических черт).

В начальной стадии истерического невротического развития преобладают соматовегетативные нарушения и стойко зафиксированная невротическая симптоматика; затем появляются разнообразные, полиморфные патохарактерологические черты в сочетании с усложненными невротическими (гомономными и гетерономными) при­знаками; на завершающем этапе происходит стереотипизация истерического реагирования. К основным призна­кам невротического развития следует отнести стабиль­ность клинической картины, ее малую зависимость от психогений, полисиндромность, длительность протекания (не менее 3 лет). О. В. Кербиков (1961) подчеркивал, что невротическое развитие по большинству показателей ближе к неврозам, чем к психопатиям.

II. Истерические расстройства психотического содер­жания. По клинической и терапевтической значимости центральное место в данной группе принадлежит исте­рическим реактивным психозам. Их специфической осо­бенностью является возникновение по механизмам «ухо­да из действительности», «вытеснения» неблагоприятной ситуации, диссоциации сознания.

1. Истерические психотические (острые, подострые, затяжные) реакции возникают при действии массивной психотравмирующей вредности (смерть близкого челове­ка, незаслуженное оскорбление, семейный разрыв, сти­хийное бедствие и т. д.) и характеризуются значительной фрагментарностью и стертостью клинической симптома­тики (депрессивного, пуэрильного, псевдодементного, па­ранойяльного, ипохондрического и иного содержания), быстрой регредиентной динамикой. Подострые и затяж­ные формы появлялись преимущественно у преморбидно акцентуированных натур или на фоне смешанного соматогенно-психогенного влияния.

2. Истерические реактивные (острые, подострые, за­тяжные) психозы. Им свойственна строгая психогенная обусловленность, четко очерченные клиническая картина, динамика и варианты исхода.

3. Истерическое постпсихотическое развитие. Оно представлено стойким патохарактерологическим сдви­гом после перенесенного реактивного психоза с затяж­ным течением. В его генезе имеют значение сверхсильные, интенсивные психогении или же частые повторные пси­хические травмы. После этапа закрепления и усиления акцентуированных или препсихопатических истерических черт формировалась весьма устойчивая личностная пато­логия с переходом в «краевую», «нажитую» истериче­скую психопатию.

III. Истерические расстройства психопатического со­держания представлены характерологическими реакция­ми, патохарактерологическим развитием личности и исте­рической психопатией. Для них наиболее характерны ме­ханизмы имитации шаблонов окружающей среды, стремление «казаться лучше, чем есть на самом деле» В пределах клинически однородной формы истерической психопатии удается выделить в соответствии с положе­ниями О. В. Кербикова (1961, 1962) три генетические подгруппы.

1. «Ядерная», конституциональная подгруппа (по на­шим наблюдениям, 36% случаев), с малой зависимостью клинической динамики от средовых вредностей и доволь­но ранним (уже в детском и препубертатном возрасте) обнаружением психопатического склада. Протекая дли­тельное время субклинически, она может манифестиро­вать в инволюционном периоде (так называемая латент­ная психопатия).

2. «Краевая», «нажитая» подгруппа (49,5% случаев). Ведущую роль в ее становлении приобретают микросо­циальные влияния, в первую очередь дефекты воспита­ния; начальным этапом ее формирования является патохарактерологическое истерическое развитие.