Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

Существенную новизну в клиническом проявлении истерии составили участившиеся в последние годы попыт­ки истерических психопатов имитировать картины эндогенных психозов. С этой целью использовалась передача переживаний литературных героев (из произведений Ф. М. Достоевского, Ф. Кафки, М. Пруета) и больных, с которыми они общались ранее в психиатрических учреж­дениях. Включение более сложных механизмов защиты предусматривало тонкое подражание отдельным «моде­лям» больных с шизофреническим процессом: стремле­ние произвести впечатление утонченной, заумной натуры, изложение жалоб, отражающих явления психического автоматизма, неожиданные, парадоксальные суждения, нарочитая «охваченность» сложными психологическими проблемами, живой интерес к литературе и искусству модернистского направления. Особые трудности диффе­ренциально-диагностического плана возникали при пов­торных госпитализациях этих больных в другие стацио­нары: обогащенные предыдущим опытом и накопленны­ми знаниями, «обученные» сложной психопатологической симптоматике, они изображали весьма сложную психо­тическую картину (вплоть до синдрома душевного авто­матизма), правда, не выдерживая длительное время за­данной роли.

Для анализа причин стойкого изменения клинической картины истерии было изучено участие различных пред­располагающих и патогенных факторов. Сопоставление показателей распределения обследованных больных в различные отрезки времени по полу не обнаружило дос­товерного увеличения мужчин как в целом по группе, так и при отдельных генетических вариантах истерии. Полу­ченные нами данные не подтвердили мнения С. Stefanis и соавт. (1976), отмечавших возрастание в последние годы среди больных истерией лиц мужского пола. Отсюда можно сделать вывод, что в патоморфозе истерии прини­мали участие не столько конституционально-биологиче­ские влияния, сколько социальные, средовые.

При сравнении спектра клинических проявлений меж­ду отдельными формами истерии по двум периодам (см. табл. 1) видно, что патоморфоз в большей степени затро­нул истерические расстройства, в генезе которых ведущее место принадлежало психогениям (невроз и психозы) и в меньшей мере — состояниям, где преобладали консти­туциональные моменты (психопатия). Вместе с тем в условиях уменьшения массивных средовых вредностей патогенез истерического невроза и прихозов последнего времени не ограничивался участием лишь одного психо­генного фактора. Для их возникновения и развития необходимыми являлись также генотипически обусловлен­ные истерические качества: гиперэмотивность, преобла­дание первой сигнальной системы над второй и субкор­тикальных образований над корковыми, визуализация представлений, склонность к образному мышлению. В связи с усложнением, возрастанием требований соци­альной среды, выраженной гиперстимуляцией, необходи­мостью трезвой оценки сложных интерперсональных от­ношений и проявления сдержанности, рассудочности нагрузка на относительно слабую вторую сигнальную систему истерической акцентуированной личности стано­вилась индивидуально-непереносимой, чрезмерной.

Среди социально-психологических воздействий наибо­лее существенную роль в патоморфозе истерии играло значительное позитивное преобразование условий обще­ственной жизни — гигантский рост в стране уровня об­разования, повышение благосостояния народа, исчезно­вение религиозных предрассудков, изменение методов воспитания и школьного обучения, формирование комму­нистической морали. Среди других факторов, влиявших на преобразование форм истерического реагирования, следует упомянуть заметные усложнения межличност­ных (в первую очередь сексуальных) отношений, появ­ление новых установок, необходимость выполнения широкого круга задач, возрастание темпа жизни и психи­ческих перегрузок. Вероятно, имеет место и прямой тера­певтический патоморфоз — изменение клиники и течения истерических состояний в процессе психотропного лече­ния. Определенное значение имело также изменение отношений общества к истерической патологии: в совре­менных условиях стало невыгодно выглядеть обузой, ин­валидом (за счет примитивных функциональных невро­логических расстройств), что определяло появление более сложных форм психологической защиты.

Среди основных ситуационных вредностей последнего десятилетия возросла роль внутрисемейных (в том числе сексуальных) конфликтов: они вызывались чрезмерными претензиями истерической личности, неудачами в попыт­ках выдвинуться на передний план и диктовать свои ус­ловия. Вследствие этого «эмоциональный климат» в семье постепенно приобретал нарастающую напряжен­ность, усугубляя отчужденность между супругами и при­водя к утрате доверия, взаимопонимания, ощущения духовной близости. Иногда сохранение внешней структу­ры семьи длительно поддерживалось за счет умелого маневрирования, демонстрации раскаяния и горького со­жаления, дачи клятвенных заверений в исправлении своего поведения и т. д. Производственные вредности, напротив, занимали все меньшее место в появлении ис­терических состояний. Взаимоотношения в быту, с сосе­дями, как и в первый период, носили неровный характер, целиком определяясь эмоциональной оценкой окружаю­щего. Представленные изменения в клинической картине истерии составляли социогенные проявления ее патоморфоза и находились в тесной связи с усложнением эмоцио­нального реагирования в социальной среде. Это под­тверждает мнение социологов, что «эволюция эмоций в человеческом обществе и заключается в их постепенной социализации» [Кон И.С, 1967].

В целом полученные нами результаты позволяют утверждать, что изменения в клинических проявлениях и динамике истерических состояний не выходят за гра­ницы, которые присущи истерии как самостоятельной но­зологической единице; меняются лишь внешние, вырази­тельные симптомы болезни и соотношение вызвавших их патогенных факторов. Установленный факт тесной связи патоморфоза истерии с преобразованием социально-эко­номического уклада общества свидетельствует о том, что истерия, как и в прежние времена, остается продуктом и барометром эпохи. Несмотря на происшедший патоморфоз истерии, основным двигателем патологического по­ведения больных по-прежнему остается стремление уйти от затруднительных обстоятельств, жажда признания, сочувствия и жалости с включением более сложных ме­ханизмов защиты. Можно со всей определенностью ут­верждать, что число истерических состояний не сокра­щается, а лишь меняется соотношение форм их выраже­ния: уменьшение ярких и более примитивных проявлений истерии прошлых лет как бы компенсируется увеличени­ем малых, усложненных, интимных форм истерического реагирования. Патоморфоз динамики истерических сос­тояний характеризуется некоторой незавершенностью, маскированностью клинической картины, длительным протеканием на субклиническом уровне с отчетливой тен­денцией к замедленной динамике.

Правильный учет происходящего в последние годы патоморфоза истерии должен содействовать более адек­ватному выбору комплексных медико-социальных меро­приятий по предупреждению и лечению истерических по­граничных состояний.

ГЛАВА III

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Для клинико-патогенетического изучения истерии все больные основной группы (571 человек) были разбиты на три группы: 1-я группа — истерический невроз (152); 2-я группа — истерические реактивные психозы (83) и 3-я — истерическая психопатия (136); последняя подразделя­лась на генетические подгруппы («ядерную», «краевую», органическую). Больные с истериформными состояниями (органического, эндокринного, эндогенного генеза) сос­тавили контрольную группу (200 человек).

В основу исследования положен многосторонний комп­лексный подход с применением клинико-динамического, клинико-катамнестического, социально-психологического (микросоциологического), экспериментально-психологи­ческого, электрофизиологического, биохимических мето­дов. Объем проведенных исследований по группам больных представлен в табл. 2.

Использование клинико-катамнестического метода предоставляет возможность наблюдения за больным на всех стадиях болезни, включая периоды практического здоровья. Общая длительность наблюдения колебалась от 3—5 до 45 лет: для группы больных истерическим нев­розом она составляла в среднем 5,9 лет, истерическим психозом — 6,2, психопатией — 12,2 года. С учетом пос­тавленной задачи возрастного изучения истерии больные были распределены по трем возрастным периодам: дет­ский и подростковый (включая юношеский) —до 21 го­да; зрелый — с 22 до 50 лет; поздний — с 51 года (с под­разделением его на два этапа — инволюционный с веду­щим влиянием эндокринных и психологических факторов и этап старческого регресса с преобладанием органиче­ского процесса). Изучение типа высшей нервной дея­тельности больных и динамика истерических нарушений осуществлялась по специально разработанной нами «Карте клинико-катамнестического обследования», поз­волявшей дать оценку роли конституционально-биологи­ческих, психогенных и соматоорганических факторов. Полученные сведения подкреплялись данными анамнеза, подробной информацией об основных вариантах выхода из болезненного состояния, а также опросом обследуе­мых в семейной обстановке, беседой с родственниками.

Таблица 2

Виды и объем обследования при истерических состояниях

При микросоциологическом анализе, примененном на­ми для изучения пограничных состояний [Семке В. Я., 1974], учитывались межличностные отношения в группе, взаимоотношения в сфере притяжения и отталкивания, привязанности и отчужденности [«микроструктура», по Дж. Морено (1958)], уровень конформизма каждого из ее членов, размещение и субординация соответственно официальному положению и функциям («макрострукту­ра», по Дж. Морено), общекультурный уровень семьи, преобладающий тип контактов, формы неправильного воспитания.

В социально-психологической характеристике истери­ческой (невротической и психопатической) личности наи­более важным является учет двух наиболее важных ас­пектов исследования — внутриличностного (акцент на изучение характерологического склада, установок инди­вида) и межличностного (выяснение взаимоотношений внутри малой социальной группы). Полученные данные облегчили задачу типологического рассмотрения исте­рии. С учетом того, что клиническая психология и пси­хиатрия до сих пор не располагают удобными для широ­кой практики методами диагностики пограничной лично­стной патологии, нами разработана «Карта-опросник для выявления лиц с пограничными личностными откло­нениями». Она была стандартизирована при массовом обследовании большой группы детей и подростков. Вы­яснялись особенности микросоциального окружения, лич­ностная структура, индивидуальное (в том числе типоло­гическое) развитие, динамика делинквентного поведения, причем часть подростков подвергались эксперименталь­но-психологическому обследованию с применением мето­дик, отражавших особенности личностной структуры и Системы отношений: семантического дифференциала, не­законченных предложений, опросника для обнаружения акцентуированных качеств.

Примененный нами хронаксиметрический метод ис­следования позволяет в цифровых выражениях опреде­лить динамическое состояние центральной нервной системы по двум параметрам — гальванической возбуди­мости (реобазе) и скорости развития возбуждения (хро­наксии). Согласно существующим положениям, измене­ния функционального состояния центральных аппаратов головного мозга находят отражение на периферии, при­чем по характеру сдвигов на периферии можно судить о состоянии центров. Установлено [Уфлянд Ю. М.., 1965] Голубков О. 3., 1967], что электровозбудимость вестибу­лярного и периферического двигательного аппаратов ха­рактеризует преимущественно функциональное состоя­ние подкорковых субординационных (таламических и гипоталамических) структур: двигательного анализато­ра — субординационных центров промежуточного мозга, вестибулярного — вестибулярных ядер моста мозга и продолговатого мозга определение реобазы и хронаксии оптического анализатора, как наиболее кортикализированного, отражает преимущественно функциональное состояние коркового звена зрительного анализатора [Уф­лянд Ю. М., 1965]. Для полноты представлений об элект­ровозбудимости головного мозга мы исследовали три анализатора — оптический, вестибулярный и перифери­ческий двигательный.

Выбор анализаторов объяснялся наличием частых на­рушений у больных истерией деятельности оптической, вестибулярной и двигательной систем: отчетливая визуа­лизация представлений, живая игра воображения, яркие зрительные иллюзии и галлюцинации; нарушения поход­ки, астазия-абазия; выраженные двигательные расстрой­ства в виде истерических гиперкинезов, параличей, тиков, припадков и т. п. Использовался импульсный электрон­ный стимулятор (ИСЭ-01, «Киевприбор»), Определялись силовой порог возбудимости (реобаза — в вольтах) и скорость развития возбуждения (хронаксия — в милли­секундах). В качестве контроля осуществлялось изуче­ние электровозбудимости анализаторов у 8 здоровых лиц в возрасте от 18 до 36 лет. Абсолютные величины показателей у них соответствовали данным других исследова-телей [Марков Д. А., 1956; Уфлянд Ю. М., 1965] и состав­ляли: оптической системы — реобаза от 1,5 до 5 В, хронаксия от 1,5 до 6 с; вестибулярной — реобаза от 10 до 19 В, хронаксия от 0,5 до 30 мс; двигательной си­стемы — реобаза от 12,5 до 28 В, хронаксия от 0,29 до 44 мс.

Динамическое ЭЭГ-исследование проводилось с по­мощью 8-канального энцефалографа «Орион» (Венгрия), Применялись моно- и биполярный способы отведения биопотенциалов от лобных, височных, теменных и заты­лочных областей мозга; сначала записывалась фоновая ЭЭГ, затем изучалась реакция на действие функциональ­ных нагрузок (проба на закрывание и открывание глаз, усвоение ритма световых мельканий, звуковые раздражители). Обработка ЭЭГ проводилась путем визуальной (качественной) оценки биоэлектрической активности мозга до начала терапии, в процессе лечения и в ходе лекарственных нагрузок, в период выздоровления (ком­пенсации).

Холинергические процессы изучались с помощью комплексного определения содержания ацетилхолина (АХ) в крови методом биологической оценки по способу Корстена [1941] в модификации X. С. Хамитова [1959], активности истинной (АХЭ) и ложной (ХЭ) холинэстераз по методу В. А. Свешникова и Г. Я. Пеккер [1965]. Исследование серотонина осуществлялось биологическим методом Далглиеш, То и Уэрк (1958) на изолированной ободочной кишке (длиной 2—3 см) крысы; в качестве стандарта использовался серотонин-креатинсульфат. Од­новременно методом Юденфрейда (1955) изучалась экскреция с мочой 5-ОИУК — конечного продукта распада серотонина.

Для оценки преимущественной деятельности второй сигнальной системы использовался словесный (ассоциа­тивный) эксперимент с патофизиологической трактовкой анализа речевых реакций. Помимо индифферентных слов-раздражителей, назывались эмоционально значимые сло­ва, затрагивавшие психотравмирующую ситуацию; реги­стрировалась не только величина латентного периода, но и внешняя вегетативно-сосудистая реакция.

Для психологической оценки личностных особеннос­тей, скрытых аффективных переживаний, анализа ассо­циаций и воображения использовался метод пиктограмм, предложенный Л. С. Выготским и А. Р. Лурия с целью исследования опосредованного запоминания. Некоторые аспекты личности больного, его жизненный опыт и скры­тые переживания изучались способом незаконченных предложений [Булахова Л. А. и др., 1965]. Все цифровые данные, полученные при клиническом и эксперименталь­ном исследовании, подвергались статистической обра­ботке.