Файл: Семке В.Я. Истерические состояния.doc

У большинства обследованных установлено наличие гипоменструального синдрома, имевшего разную клини­ческую выраженность в трех группах больных. Выявле­но более позднее, чем у здоровых девочек Сибири и Дальнего Востока (в 13,5±0,15 лет), появление первой менструации (менархе); в группе больных неврозом — в среднем в 14,5±0,10, истерическими психозами — 15,1 ± ±0,15, психопатней — 15,3±0,21 лет. Сопоставление сро­ков менструации обнаружило преобладание более позд­него начала ее у психопатических личностей и больных психозами. Вместе с тем у лиц с «ядерной» психопатией обнаружено более раннее начало менструаций — в 10— 12 лет (в 33,3±4,70% наблюдений), чем у больных нев­розом, психозами и в подгруппе органической психо­патии (15,9±5,14%). В ряде наблюдений появление менархе приводило к возникновению выраженных деп­рессивных, тревожно-депрессивных реакций и кратковре­менных вспышек с сумеречными расстройствами соз­нания.

Менструальный цикл устанавливался не сразу (в большей части спустя 7—8 лет); почти в половине наб­людений (44,5%) отмечены длительные (в 32—33 и 35-36 дней) циклы. У большинства женщин с психопатией (64 из 86) и более чем у трети больных неврозом (41 из 115) и психозами (22 из 66) отмечались нерегулярные, скудные, или, напротив, обильные, чрезвычайно болез­ненные (приковывающие иногда на несколько дней к постели) менструации.

Время появления вторичных половых признаков бы­ло запоздалым (у психопатических личностей в среднем в 16,5, у больных неврозом — в 15,5, у больных психоза­ми—в 15,3 года), а степень их развития — незначитель­ной. Гинекологическое обследование обнаружило среди лиц с психопатическим складом выраженную картину гипоплазии половых органов, аномалий положения мат­ки, слабое развитие молочных желез; наиболее отчетли­во данные явления выступали в «ядерной», конституцио­нальной, подгруппе. О нейроэндокринных нарушениях у обследованных свидетельствовали также данные аку­шерского анамнеза: частые выкидыши, выраженные ток­сикозы беременных, бесплодие и т. д.

Биологический субстрат в виде гипогенитализма, не­доразвития вторичных половых признаков, понижения сексуального влечения на фоне имевшейся психической незрелости больных давал различные клинические прояв­ления дисгармонии сексуальной функции.

Как показало обследование 255 женщин, живших по­ловой жизнью, наиболее распространенной патологией (217) была фригидность (диспарейния), значительно ре­же (6) — гомосексуализм (сафизм, лесбийская любовь). Определение степени сексуальной дисфункции выявило преобладание легких проявлений (93) над средними (84) и тяжелыми (40). В невротической и психотической груп­пах чаще встречались легкие и преходящие формы сек­суальной патологии, при «ядерной» психопатии — резко выраженные и постоянные, при «краевой» — средняя сте­пень половой холодности.

В группе истерической психопатии имело место рез­кое изменение самой структуры полового чувства. Биоло­гически обусловленная задержка в развитии полового влечения, его незрелость содействовали разобщенности сексуальной и эротической компонент: чувство любви, составляющее основу сексуального влечения, заменялось самолюбованием, безудержным стремлением быть пос­тоянно объектом почитания. Сексуальные отклонения обнаруживались в комплексе весьма демонстративных истерических черт: большой эмотивности, театральности, позерства, чрезмерной игры фантазии и замены реальных житейских ситуаций эквивалентом книжных представле­ний и грез. Стремление казаться элегантной, преданной любви до самозабвения контрастировало с реальной хо­лодностью и равнодушием к сексуальному партнеру. Желание играть роль «роковой женщины», всеми обо­жаемой и почитаемой, приводило к поиску новых и но­вых щекотливых ситуаций, необдуманным самоогово­рам: рассказы о сомнительных «таинственных» связях, о попытках посягательства на их честь и т. п. В ряде слу­чаев отказы от близости сопровождались причудливыми измышлениями, агравацией уже существующего сомати­ческого или гинекологического заболевания, его имита­цией.

У лиц о «краевой» формой психопатии сексуальная дисгармония обнаруживалась в смягченном виде, имела более тесную зависимость от средовых факторов, в пер­вую очередь дефектов воспитания. Значительное место в генезе фригидности занимала «передача примерами» или реакция оппозиции, когда сексуальная распущенность родителей создавала резко отрицательное отношение к половому акту. В анамнезе обнаруживались мотивы сек­суальной травматизации: попытка к изнасилованию или изнасилование, непродуманная грубая тактика супруга при первом сближении, внушение матерью представле­ния о близости как чрезвычайно «грязном, постыдном» чувстве. Иногда развитие половой холодности шло по типично истерическому шаблону «условной приятности, желательности» симптома, имевшему в основе неосозна­ваемую попытку ухода личности от тягостной, неприят­ной действительности,

В группах женщин с истерическим неврозом и психо­зами имелась отчетливая связь фригидности с психогенной травматизацией; фригидность выступала на поли­морфной канве истерических депрессивных реакций (фон эмоциональной напряженности, угнетенности, подавлен­ности). С возрастом значимость сексуальных конфлик­тов возрастала, достигая апогея в инволюционном пе­риоде.

Следует отметить, что аналогичные нарушения в сфе­ре сексуального чувства наблюдались и среди мужчин. У 7 из них отмечались проявления гомосексуальных тен­денций (в основном в группе истерических психопатий). Более частыми (в 56% наблюдений) были преходящие явления импотенции, ее функционально-психогенные формы: имело место ослабление эрекционной фазы, преждевременное семяизвержение, ослабление специфи­ческих ощущений и оргазма. В их основе находились час­тые семейные конфликты, напряженные отношения меж­ду супругами, а также сопутствовавшие им соматогенные погрешности. Наиболее стойкая дисгармония сексу­ального чувства отмечалась при психопатии, в несколько меньшей степени — при неврозе и истерических психо­зах. Ей сопутствовало, как правило, усиление истериче­ских личностных черт: гротескность, утрированность предъявляемых жалоб, наличие демонстративных суици­дальных высказываний, стремление убедить окружаю­щих в безнадежности создавшегося положения. После нормализации микросоциальных взаимоотношений эти явления постепенно исчезали, однако вновь рецидивиро­вали в затруднительных ситуациях.

Таким образом, структура полового влечения, нали­чие сексуальных дисфункций служили одним из важ­ных патогенетических факторов, лежавших в основе формировавшихся истерических механизмов реагиро­вания.

Среди патогенных вредностей, выявлявших конститу­ционально-биологическую неполноценность организма, наиболее значимыми оказывались эндокринно-вегетативные пертурбации в период возрастных кризов. Впервые это происходило в пубертатном возрасте, когда биологи­ческое «начало» приобретало акцентуированный харак­тер, создавая явления ретардации определенных функ­циональных систем. В возникавших социальных конф­ликтах проявлялась инфантильная незрелость индивида, определявшаяся элементами слабости или гипертрофии аффектов, влечений. В пресенильном периоде на фоне выраженных нейроэндокринных сдвигов отмечалась обостренная реакция на половое увядание с так называе­мым гротескным, взрывообразным усилением полового влечения.

Изучение сроков появления первоначальных климак­терических изменений не обнаружило достоверных раз­личий с показателями, встречающимися в литературе: наибольшее число наблюдений относилось к возрастному периоду 46—49 лет (49,4 ±1,28%) и 50—52 года (21,5±2,41%); реже климакс начинался в 42—45 лет (15,2±2,91%), 53—55 лет (7,6±4,33%) и 38—41 год (6,3±4,68%). Вместе с тем более раннее проявление климак­са (в 38—45 лет) отмечалось в группе лиц с истериче­ской психопатией (15,9 ±4,04%), чем у больных невро­зом (2,5±1,77%) и психозами (3,8±2,15%).

Исследование степени выраженности и продолжитель­ности климактерических нейроэндокринных сдвигов у 79 женщин обнаружило преобладание тяжелых (в виде массивных и стойких вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических, астенических проявлений) и сред­них форм над легкими (соответственно в 41, 22 и 16 слу­чаях). Среди больных неврозом распределение по тяже­сти было довольно равномерным, в то время как в группе больных истерическими психозами тяжелые формы кли­макса наблюдались чаще легких. Наиболее тяжелое и затяжное проявление климакса отмечалось при истери­ческой психопатии; резко выраженные вегетативно-эндо­кринные сдвиги служили основой для стойких, затяжных психопатических декомпенсаций. В сопоставлении с дру­гими формами психопатий [Семке В. Я, 1967] истериче­ские натуры обнаруживали наибольшую болезненную реакцию на половое увядание.

Помимо биологических изменений, приводящих к астенизации личности, приходилось учитывать действие фактора инволюции как активного сенсибилизатора в отношении влияния различных психогенных вредностей. Обращала на себя внимание двухэтапность возникнове­ния истерического (невротического, психотического, пси­хопатического) реагирования: биологический эндокринно-вегетативный фон предрасполагал к последующему патогенному воздействию психотравмирующеи ситуации. Появление у больных истерией в ходе затяжного кли­макса массивных вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических расстройств свидетельствовало о заин­тересованности диэнцефально-гипоталамических облас­тей, в период инволюций выявлявшей и подчеркивавшей биологическую недостаточность, конституциональную «стигматизированность» организма.

В целом полученные данные позволили установить существенную предиспонирующую роль конституцио­нально-биологических (половых, возрастных, генетических, нейроэндокринных) факторов как в появлении, так и в последующем развертывании истерической симптома» тики: в наибольшей мере при психопатии, в несколько меньшей — при неврозе и психозах. Комплекс конституционально-биологических моментов в виде своеобразного генотипического предрасположения, психофизического ин­фантилизма, особого нейроэндокринного фона и структуры сексуального чувства, а также психофизиологических (эмотивная лабильность, внушаемость, визуализация представлений) и социально-психологических (гипер­конформность, театральность, склонность к фантази­рованию) особенностей личности следует расценивать как специфический «диатез», предрасполагающий к возникновению истерии. Диапазон его выраженности весьма обширен и составляет сложный континуум - от прояв­лений акцентуации отдельных истерических черт (как ва­рианта субнормы) до наличия невротической, препсихо-патической или, наконец, психопатической структуры личности, что облегчало «превращение патогенетических механизмов в патогенетический прогресс» [Снежнееский А. В., 1972]. Таким образом, ни истерический нев­роз, ни истерические реактивные психозы не возникали без предшествовавшей конституциональной или приобре­тенной недостаточности определенных систем мозга, ко­торые ответственны за формирование истерических меха­низмов реагирования в условиях стрессовых воздействий.

Роль экзогенно-органических

и соматогенных факторов

Определение в процессе клинико-патогенетического изучения участия экзогенных вредностей (с учетом пато­логии беременности и родов) на ранних этапах развитая истерической симптоматики выявило следующие резуль­таты (табл. 6).

Токсикозы беременных и разнообразная патология родов (наложение щипцов, вакуум-экстрактор, прежде­временные роды, желтуха новорожденного, асфиксия и др.) чаще встречались в группе психопатии, в то время как достоверного различия между группами невроза и психозов не выявлено.

На ранних этапах индивидуального развития важное значение приобретали тяжелые инфекции (дизентерия, ангина, отит, малярия, туберкулез и т. д.), встречавшие­ся примерно с одинаковой частотой во всех трех группах. Несколько реже наблюдались тяжелые интоксикации, причем также не обнаружено статистически достоверно­го различия по клиническим группам истерии. Травма­тические поражения головного мозга выявлялись чаще у больных психопатией, чем у больных неврозом и психо­зами. Тяжелые соматогении (диспепсия, нефрит, хрони­ческая пневмония, заболевания печени и сердца) встре­чались с одинаковой частотой в каждой из групп.

Таблица 6

Участие различных вредных факторов в генезе истерии

Выяснение частоты экзогенных вредностей в группе больных неврозом выявило преобладание роли тяжелых инфекций и патологии родов. Для больных истерически­ми психозами наибольшее значение имели тяжелые ин­фекции раннего детского периода и патология бере­менности и родов; далее следовали травмы черепа и со­матические заболевания.

С целью уточнения роли различных экзогенно-органических и соматогенных факторов в формировании того или иного генетического варианта истерической психопа­тии было проведено исследование их встречаемости в первые годы жизни. В органической подгруппе выявлено преобладание токсикозов беременности (55,0±4,54%) и патологии родов (55,0±4,54%); в «ядерной» подгруппе — соответственно 36,7±2,60 и 28,6±3,21%; в «краевой» — 16,4 ±3,27 и 19,4 ±3,0% случаев. Среди лиц с органиче­ской психопатией также достоверно чаще встречались тяжелые инфекции — 40,0±6,25% случаев (в «ядерной» подгруппе—18,4±4,22%, в «краевой» — 10,4±4,28%), интоксикации — 45,0±5,55% (в «ядерной» подгруппе — 2,0±1,95%, в «краевой» — 4,5±4,25%) и ранние череп­но-мозговые травмы — 40,0±6,25% случаев (в «ядер­ной» подгруппе — 4,0 ±3,86%, в «краевой»—16,4±3,86%). В «ядерной» подгруппе обнаружено достовер­ное преобладание пренатальных и натальных вреднос­тей. Лишь по наличию тяжелых соматогений не выявле­но достоверного различия по группам. Наиболее важную роль играла сердечно-сосудистая патология (в 21,3± ±1,41% наблюдений), встречающаяся достоверно чаще остальных видов соматогений.

Следует иметь в виду, что несмотря на весьма частую встречаемость экзогенно-органических и соматогенных вредностей, в подобных наблюдениях не формируется грубая органическая патология в ее «собственном смыс­ле» [Кербиков О. В,, 1971], а развиваются «функцио­нальные нарушения мозговой деятельности, которые и являются основанием для дисгармонии личности». В от­личие от психопатоподобных состояний органического генеза здесь не отмечается заметного огрубения личнос­ти и появления стойких, нарастающих психоорганиче­ских расстройств, создающих основу для перехода на более низкий уровень личностного реагирования. Напро­тив, по мере становления личности все более выявляется ее психопатическая индивидуальность, своеобразие реа­гирования [Гурева В. А., Гиндикин В. Я., 1980].