Файл: Социальное страхование и его функции (Глава 1. Общая характеристика обязательного социального страхования в Российской Федерации).pdf

Точных данных по 2017 году органами статистики до сих пор предоставлено не было, поэтому для целей исследования будут применены данные за 2016 год. Так, в 2016 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 8 492,4 рублей. При этом на одного работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на 12 989,3 рубля, на одного неработающего – 5 529,5 рублей. Как видно из приведенных данных, разница существенная – на неработающего приходится меньше половины взносов. ^[9]

Доходы бюджетов ТФОМС в 2016 году были сформированы в объеме 1 417,5 млрд. рублей. Субвенции Федерального фонда ОМС (денежные средства, выделяемые на определённый срок на конкретные цели; в отличие от дотации подлежат возврату в случае не целевого использования или использования не в установленные ранее сроки), размер которых составил 1 173,9 млрд. рублей (85,5% от утвержденной стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования – 1 372,8 млрд. рублей), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 146,9 млрд. рублей (10,4%).

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов» органами государственной власти 83 субъектов Российской Федерации и города Байконура были разработаны и утверждены территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Согласно данной Программе средний подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2016 году установлен в размере 8260,7 рубля на одно застрахованное лицо. При этом для субъектов Российской Федерации установлены единые нормативы подушевого финансирования на одного застрахованного, которые корректируются с учетом коэффициента дифференциации.

---

В I полугодии 2016 года в сфере ОМС работали 8 736 медицинских организаций, 62 страховые медицинские организации и 221 филиал страховых медицинских организаций.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2016 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,5 млн. работающих и 85 млн. неработающих граждан.

Большинство застрахованных лиц (115,4 млн. человек или 79,9%) застраховано в 13 страховых медицинских организациях и их филиалах, крупнейшими из которых являются группа компаний «Росгосстрах» – застраховано 20,8 млн.чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАКС «МАКС – М» – застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 17,3 млн. человек (12,1%).

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2016 года поступило 630,3 млрд. рублей или 95,3 % от общей суммы поступивших средств.

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2016 года 98,6 % (645,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи.^[10]

В I полугодии 2016 года в медицинские организации поступило 678,6 млрд. рублей, в том числе на оплату медицинской помощи 677,8 млрд. рублей (99,9 %).

Таким образом, судя по приведенным статистическим данным можно сделать вывод о том, что организация финансирования ОМС не имеет своей целью получения прибыли, т.к. практически все средства, получаемые ФФОМС и ТФОМС, расходуются на оплату медицинских расходов застрахованных по ОМС лиц.

Федеральным закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в главе 8 предусмотрена целая система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Это обусловлено тем, что в большинстве конечный получатель медицинской услуги (т.е. застрахованное лицо) дистанцирован от страхователя.

Статья 37 указанного закона устанавливает, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

---

Статья 38 определяет основные положения о Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Так, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Статья 39 указанного ФЗ предусматривает, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Таким образом, в рамках ОМС договорные правоотношения ограничены не одним видом договора, а двумя, что обусловлено собственно природой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 45 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис ОМС – это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

---

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования утвержден письмом ФФОМС от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и.

Последним рассматриваемым в данном параграфе аспекте финансирования медицинского страхования является система персонифицированного учета, созданная «по образу и подобию» аналогичной системы в рамках пенсионного страхования.

Система персонифицированного учета медицинских услуг – это система учета сведений о страховых случаях и суммах страхового обеспечения, полученных каждым лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Принципы данной системы, на первый взгляд, предельно гуманистические:

единство обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

всеобщность обязательного медицинского страхования и обязательность учета сведений о застрахованных лицах;

доступность для каждого застрахованного лица сведений о нем, которыми располагают Фонды ОМС, осуществляющие персонифицированный учет;^[11]

использование сведений, формирующихся в системе персонифицированного учета медицинских услуг, исключительно для целей обязательного медицинского страхования, и, прежде всего, для реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации;

осуществление функционирования системы персонифицированного учета на протяжении всего периода страхования человека.

Подходя к вопросу персонифицированного учета, необходимо отметить, что система персонифицированного учета медицинских услуг представляет собой многоуровневую систему последовательного сбора и обработки информации:

1. уровень − лечащий врач, который фиксирует все медицинские услуги, предоставленные пациенту им самим или по его направлению специалистами своего учреждения или другими специализированными службами и диагностическими центрами;
2. уровень − медицинское учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь − формирует полные сведения о первичной и специализированной медицинской помощи, оказанной обратившимся к нему пациентам, застрахованным по ОМС;
3. уровень − страховая медицинская организация − формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС данной СМО;
4. уровень − территориальный фонд ОМС − формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в субъекте РФ;
5. уровень − Федеральный фонд ОМС − формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в Российской Федерации, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе ОМС.

---

Таким образом, финансирование ОМС сталкивается с определенным набором проблем, по большей части характерных для государства с переходной экономикой, коим является Российская Федерации. К числу проблем относятся: недостаток финансирования со стороны государства, низкое качество управления имеющимися в фондах ОМС (Федеральном и территориальных) денежными средствами, постоянный процесс реформирования системы ОМС, что ведет к недоверию к вновь применяемым изменениям как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, медицинских организаций и СМО, а также разница в размере тарифов для разных категорий страхователей. Определенные опасения возникает постепенное внедрение персонифицированного учета. Аналогичная система учета была введена в рамках реформирования пенсионной системы, что в дальнейшем привело к созданию для каждого застрахованного в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального лицевого счета, на котором фиксируются все уплаченные за него работодателем страховые взносы. В условиях текущего финансового кризиса Минфином предлагается внести изменения в структуру финансирования ОМС в виде фиксирования потраченных на оказание медицинских услуг средств в отношении каждого застрахованного за определенный временной период (например, за календарный год). На наш взгляд данная фиксация необходима лишь в статистических целях. Тем не менее, основной задачей системы персонифицированного учета на данном этапе является в первую очередь повышение эффективности управления финансовыми потоками в ОМС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

определяет регулирования социального как одну из направлений развития. для эффективной фонда страхования важное совершенствование базы социальной .

Расширение государства к созданию количества фондов, из которых свою даже создания бюджета, объединении фондов. них ведущую заняли внебюджетные . Фонд страхования - это , которая регулировать отношения и гражданина.

образом, считать то, что социального в России и работает, задача страхования в создании для гармонизации механизмов в социального , демографической , занятости , системы труда, эти внешние , связанные с развитием , ее финансовых , лежат вне социального .

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Российской (принята на 12 декабря года) // законодательства РФ. – – N 31.– Ст. 4398.
2. кодекс Федерации (ГК РФ). вторая // законодательства Федерации. – — N 5. — Ст. 410.
3. Федеральный от 29 ноября г. N 326-ФЗ «Об медицинском в Российской » // Собрание Российской . – 2010. — N 49. — Ст.
4. Федеральный от 28 ноября N 347-ФЗ «О изменений в 33.1 Федерального "Об обязательном страховании в Федерации" и 58.2 Федерального "О страховых в Пенсионный Российской , Фонд страхования Федерации, фонд медицинского " // Собрание РФ. – 2015. – N 48 ( I).– Ст. 6713.
5. закон от 27 2010 N 210- «Об организации государственных и услуг» // законодательства РФ. – — N 31. — Ст. 4179.
6. закон от 30 2011 г. N 354- «О размере и расчета страхового на обязательное страхование населения» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_122459/
7. закон от 19 1993 г. N 4528- «О беженцах» // Съезда депутатов Федерации и Совета Федерации. – — N 12. — Ст. 425.
8. Федеральный от 21 ноября N 323-ФЗ «Об охраны граждан в Федерации» // законодательства РФ.- — N 48. — Ст. 6724.
9. закон от 16 1999 N 165- «Об основах социального» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4059/
10. Федеральный от 25.07.2002 N 115- «О правовом иностранныхвРоссийской» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_37868/
11. Закон РФ от 27 1992 N «Об организации дела в Федерации» // СНД и ВС РФ. – 1993. — N 2. — Ст. 56.
12. Правительства РФ от 28 2014 N "О Программе гарантий оказания медицинской на 2015 год и на период и 2017 " // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_171785/
13. Постановление РФ от 31 декабря N 1225 «О временно средств фонда медицинского и территориальных обязательного страхования» // законодательства РФ. – — N 2.— Ст. 388.
14. Постановление РФ от 31 декабря N 1227 «Об лицензирования страховых организаций в обязательного страхования и утратившими некоторых Правительства Федерации» // законодательства РФ. – — N 2. — Ст. 390.
15. Постановление Российской от 7 февраля г. N 60 г. Москва «О реализации по повышению амбулаторной помощи, в рамках программ здравоохранения Российской » // Российская . – 2011. — (29).
16. Министерства и социального РФ от 28 февраля г. N 158н «Об Правил медицинского » // Российская . — 2011. — N 51.
17. Минздравсоцразвития от 28 февраля N 158н «Об Правил медицинского » // Российская . – 2011. — N 51.
18. Минздравсоцразвития от 23 декабря г. N 1169н «Об формы по начисленным и страховым на обязательное страхование населения»// газета. – — №5387
19. Приказ России от 30 2010 N 1229 «Об утверждении использования нормированного запаса фонда медицинского » // Российская . – 2011. — N 32.
20. Минздравсоцразвития от 21 января г. N 15н «Об утверждении положения о фонде медицинского » // Российская . – 2011. — (29).
21. Архипов А.П., Богоявленский С.Б., Дюжев Ю.В. и др. Добровольное медицинское страхование./ А.П. Архипов, С.Б. Богоявленский, Ю.В. Дюжев.// Основы страховой деятельности / Отв. ред. проф. Т.А. Федорова. — Москва: БЕК, 1999 — 757 с.
22. Баева Е.В. Менеджмент в области здравоохранения. – K.: Центр образовательной литературы, 2008 – С. 89-92/
23. Белых В. С. Страховое право России : учебное пособие. – М.: Издательство НОРМА, 2009 – С. 51
24. Буреш В.В. Ставки (тарифы) взносов в государственные внебюджетные фонды, установленные на 2016 год // http://www.ib.ru/law/vznos
25. Грачева Е.Ю. Правовые основы страхования : учебное пособие. – М.: Проспект , 2015 – С. 153

---