ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

Утверждаю

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М. Щербаков

«____»________________2010 г.

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов

Тема практического занятия №8:

Стандарты лечения артериальной гипертензии и атеросклероза.

Основные группы антигипертензивных ЛС. КФ статинов.

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель: профессор Ю.А.Куликов

Воронеж — 2010

---

Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании кафедры клинической фармакологии фармацевтического факультета ВГУ.

«__» ___________2010 г., протокол №

Зав. каф. клинической фармакологии,

профессор ____________В.М. Щербаков

Содержание методической разработки

1. Цель работы: усвоение стандартов лечения АГ в зависимости от степени тяжести и принципов выбора антигипертензивных и гиполипидемических препаратов.

2. Время работы — 120 мин.

3. Место работы — учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1.Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб / Под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева.–М.,2003.-С.201–244, 165-174.

2. Лекция по курсу клинической фармакологии № 8.

3. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней/Б.И.Шулутко, С.В.Макаренко.-СПб: «ЭЛБИ-СПб»,2007.-704с.

4. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза/Российские рекомендации. III пересмотр, 2007 г. Разработаны экспертами Всероссийского Научного Общества Кардиологов//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 3.-2007.-Т.6,№6.-44с.

5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) вып IV / Под ред. А.Г. Чучалина.- М., 2003.-928 с.

6. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии/Комитет экспертов ВНОК//Артериальная гипертензия, 2002, приложение.–14с.

7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии / Европейское общество по артериальной гипертензии, Европейское общество кардиологов, 2003 г. Перевод А.О. Конради // Артериальная гипертензия, 2004. – Т. 10, № 2. – С. 65-97.

8. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей/Е.И.Чазов, Ю.Н.Беленков, Е.О.Борисова, Е.Е.Гогин [и др.] /Под ред. Е.И.Чазова, Ю.Н.Беленкова.-М.:Литтерра,2006.-972с.

5. Этапы работы и их задачи:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин
1.	Вступление	Знакомство с материалами, литературой, условиями работы, вопросы преподавателю.	10 мин
2.	Вопросы фронтального опроса	Ответы на вопросы фронтального опроса.	10 мин
3.	Основы теории	Изучение методической разработки, выяснение трудных вопросов с помощью материалов лекций, представленной литературы и раздела №6 в методической разработке.	40 мин
4.	Самостоятельная работа студентов над тестами	Решение тестовых задач.	95 мин
6.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия и уяснение основных вопросов новой темы.	5 мин

6. Вопросы фронтального опроса.

1. Дайте определение артериальной гипертензии.

2. Назовите нормативы АД у здорового взрослого человека.

3. Назовите цифры концентрации холестерина у взрослого человека в норме.

---

4. В чём нежелательность комбинации ИАПФ с калийсберегающими диуретиками?

5. Какие фармакодинамические эффекты вызывают БАБ?

7. Условные сокращения. Основные положения темы.

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АД нормальное – уровень АДменее 140/90 мм рт. ст.

АД оптимальное = 120/80 мм рт. ст.

АД высокое нормальное = 130-139/85-89 мм рт. ст.

АДс – АД систолическое

АДд – АД диастолическое

АДср – АД среднее = АДд + 1/3ПД.

Среднее АД - АД в течение суток, за 3 последовательных измерения АД и т.п.

ПД – АД пульсовое (ПД = АДс-АДд)

АК – антагонист кальция (или БКК – блокатор кальциевых каналов)

АС - атеросклероз

БАБ– β-адреноблокатор

иАПФ- ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

БРА (АРА) – антагонист рецепторов ангиотензина

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГ-САС – гипоталамо-гипофизарная –симпато-адреналовая система

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка (сердца)

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ДУ - диуретик

ААБ – α-адреноблокаторы

ПАГ - пограничная АГ – АГ при АД = 140-149/90-94 мм рт. ст.

ПЦД – препараты центрального действия

ГБ – гипертоническая болезнь

ЛС – лекарственное средство

ЛФ – лекарственная форма

ИМ – инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИСАГ – изолированная систолическая АГ – АГ при АД ≥140/<90 мм рт. ст.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХПН - хроническая почечная недостаточность

СД – сахарный диабет

СМАД – суточное мониторирование АД

ГМК – гладкомышечные клетки

ЮГА – юкстагломерулярный аппарат.

Метаболический синдром – симптомокомплекс, включающий абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушения гемостаза, гиперурикемию, микроальбуминурию.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

- клинический синдром, проявляющий себя неадекватным повышением АД, создающим риск развития нарушения кровоснабжения органов и систем организма;

-состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. и более и/или АДд – 90 мм рт. ст. и более у лиц, которые не получали гипотензивную терапию.

Гипертоническая болезнь – АГ неясного происхождения. АГ – синоним ГБ.

Этиология АГ неизвестна.

Патогенез АГ рассматривается с позиций активации ГГ-САС и РААС.

Критерии (наличия АГ) (ВОЗ-МОГ, 1999): АДс ≥ 140 мм рт.ст. и/или АДд ≥ 90 мм рт.ст.

Классификация АГ:

по стадиям (НИИ кардиологии, Г.Г. Арабидзе и др., 1977):

Стадия 1 – преходящая АГ – отсутствуют признаки органных изменений. АД лабильно.

Стадия 2 – стабильная АГ – имеется хотя бы один из следующих признаков:

• ГЛЖ, изменение артерий глаз

• протеинурия или увеличение креатинина плазмы > 1,2-2,0 мг /100 мл

• АС бляшки.

Стадия 3 – АГ с органными осложнениями:

---

• сердце: стенокардия напряжения, ИМ, сердечная недостаточность

• мозг: ПНМК, ДЭ, инсульт

• глаза: кровоизлияния в сетчатку

• почки: креатинин > 20 мг/100 мл

• сосуды: окклюзии, расслаивающаяся аневризма

по уровню АД мм рт.ст. у лиц  18 лет): Нью-Йорк,2003:

< 160 / 95 140-159/или >90-99

< 180 / 110 >160/ или >100 мм рт.ст.

> 180 /≥ 110 >180/≥110 мм рт.ст.

по уровню АД, мм рт.ст. у детей:

0-2 года – 112/74

3-5 лет – 116/76

6-9 лет – 122/78

10-12 лет – 126/82

13-15 лет – 136/86.

по риску развития тяжёлых осложнений (ИМ, инсульт) - АГ стратифицируют по категориям: низкий, средний, высокий, очень высокий риск (См. таблицы «Факторы риска» и «Стратификация риска»).

АГ возможна при применении:

1) кортикостероидов.

Лечение: диуретики.

2) лакрицы.

Лечение: диуретики со спиронолактоном или без него.

3) симпатомиметиков.

Лечение: лабеталол.

4) НВПС.

Лечение: перейти на приём парацетамола или повысить дозу гипотензивных средств.

5) пероральных контрацептивов ( 5 лет).

Лечение: отмена (нормализация АД в течение < 3 мес.); тиазидные ДУ, спиронолактон.

6) кокаина.

Лечение: фентоламин, БАБ.

7) циклоспорина.

Лечение: лабеталол или центральные -адреностимуляторы.

АД может резко снижаться при быстром вставании с постели или стула (старики), после приема высококалорийной пищи, богатой углеводами.

Поэтому у стариков АД следует измерять и в этих состояниях.

Критерии оценки степени АГ

АГ	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст.)
АГ І степени (мягкая)	140-159	90-99
АГ ІІ степени (умеренная)	≥160	≥100
АГ ІІІ степени (тяжёлая)	≥180	≥110
Изолированная систолическая АГ	≥140	<90

Примечание. При несоответствии показателей АДс и АДд степень АГ определяется по цифрам. АД, позволяющим отнести пациента к более высокой степени АГ.

Вариабельность АД (предельные значения вариабельности АД находятся в стадии разработки):

1. суточная.

У здоровых лиц АД выше утром (после просыпания), в будние дни, в холодную погоду.

Большинство исследователей признает в качестве таковых для АДс 11,9/9,5 мм рт.ст. (день/ночь) и для АДд 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).

Повышают АД на мм рт.ст.: поездка в транспорте = 14/9; телефонный разговор = 10/7; интенсивная физическая нагрузка = на 100/50; коитус = на 120/50; кофе = 14/10; курение = 11/5; чтение = 2/2.

У больных АГ утренний подъём АД, особенно быстрый, может привести к ишемии миокарда, развитию аритмий, разрыву АС бляшки.

2. в горизонтальном и вертикальном положениях.

В норме в первые 10-12 сек. после вставания АДс снижается в среднем на 5-14 мм рт.ст., АДд – на 5-10 мм рт.ст.

При СМАД оптимальной признается степень ночного снижения АД (СНС) от 10 до 20-22%. При СМАД «день» - от 7.00 до 23.00; «ночь» - от 23.00 до 7.00.

Специальные нагрузки в рамках СМАД: ортостатическая, физическая, пищевая, психоэмоциональная.

---

3. под влиянием лечения.

При использовании эффективных антигипертензивных ЛС соотношение провал/пик АД должно быть не менее 0,5-0,66.

Постпрандиальная гипотензия (ППГ) – падение АД в результате гипотензивного действия инсулина и др. гормонов, участвующих в пищеварении.

Ортостатическая гипотония – снижение АДс и АДд после перехода из горизонтального положения в вертикальное не менее чем на 20 и 10 мм рт.ст. соответственно.

Артериальная гипотензия - критерием являются цифры АД за сутки (в среднем) ниже 97/57 мм рт. ст. (101/61 днем и 86/48 ночью).

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

1) нарушение мозгового кровообращения острое (ОНМК) или хроническое (ДЭП)

2) ИБС (ишемическая болезнь сердца)

3) ХСН (хроническая сердечная недостаточность)

4) ХПН (хроническая почечная недостаточность)

5) гипертоническая ретинопатия (отёк соска зрительного нерва, геморрагии).

Клиническая картина АГ складывается из различного рода сочетаний синдромов: кардиального, церебрального и почечного. Однако АГ может длительное время протекать бессимптомно, поэтому АГ называют «тихим убийцей».

Доброкачественное течение АГ – АГ с медленным прогрессированием.

Злокачественное течение АГ – стабильно высокие цифры АД (более 220/130 мм рт. ст.) с выраженными изменениями глазного дна, прогрессирующей ХПН, нарушениями мозгового кровообращения (в т.ч. гипертонической энцефалопатией), нарастающей сердечной недостаточностью.

Кризовое течение АГ – АГ с внезапными подъёмами АД (исходное АД может быть нормальным или повышенным).

Органы-мишени при АГ: сердце, головной мозг, почки, глаза.

Признаки поражения органов-мишеней:

-ЭКГ: отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево, гипертрофия левого желудочка

-общий анализ мочи: протеинурия (содержание белка выше 0,033 г/л или %).

-биохимическое исследование крови: креатининемия (уровень креатинина выше 0,9 ммоль/л или 115 мкмоль/л

-глаза: ангиопатия сосудов сетчатки.

Факторы риска (ФР) развития инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшие 10 лет:

основные: мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, холестерин сыворотки крови более 6,5 ммоль/л, глюкоза крови более 6,1 ммоль/л.

дополнительные: β-липопротеиды сыворотки крови > 5,5 г/л; нарушение толерантности к глюкозе; ожирение (ИМТ ≥ 30); повышение протромбинового индекса > 100%.

Критерии стратификации риска

Факторы риска и анамнез	І степень АГ	І І степень АГ	Тяжелая АГ(АДс >180)
Нет ФР, ПОМ, АКС	Низкий риск (1)	Средний риск(2)	Высокий риск (3)
1-2 ФР (кроме СД)	Средний риск(2)	Средний риск(2)	Очень высокий риск (4)
3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	Высокий риск (3)	Высокий риск (3)	Очень высокий риск (4)
АКС	Очень высокий риск (4)	Очень высокий риск (4)	Очень высокий риск (4)

Целевые уровни АД – цифры АД, которые должны быть получены в результате проводимой терапии:

---

Смотрите также файлы

• Методичка 1.doc

• Методичка 3.doc

• КФ текущ. контр.№1-в4.doc

• Вопросы к экзамену.doc

• phys-chem.pdf