Файл: Преждевременные роды Зав каф., к м. н., доц. Сарымсакова Т. А.ppt

Преждевременные роды
Зав.каф., к.м.н., доц. Сарымсакова Т. А.
Бишкек 2014г.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) – самопроизвольное прерывание беременности до снижения плодом жизнеспособного гестационного срока.
Согласно определению ВОЗ, аборт – самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 недель.

Код по МКБ-10
О03 самопроизвольный аборт.
О02.1 Несостоявшийся выкидыш.
О20.0 Угрожающий аборт.

Эпидемиология
Самопроизвольный аборт – самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% потерь происходит до 12 недели беременности.
При учете беременностей по определению уровня ХГЧ частота потерь составляет 31%, причем 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически.

Классификация
По клиническим проявлениям различают:
Угрожающий аборт;
Начавшийся аборт;
Аборт в ходу;
Неполный аборт;
Полный аборт.

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу – неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

Этиология
Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82-88%.
Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах – аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплодии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% женщин, прервавших беременность путем искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным невынашиванием и у 100% женщин с неразвивающейся беременностью.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

Факторы риска
Возраст - основной фактор риска. По данным 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9 – 17%, в 35 лет – 20%, в 40 лет – 40%, в 45 лет – 80%.
Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причем этот риск не зависит от возраста.

Факторы риска

Наличие самопроизвольный абортов в анамнезе. Риск выкидышей возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним выкидышем в анамнезе риск составляет 18 – 20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей – 43%.
Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Факторы риска

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности.
Применение нестероидных п/воспалительных средств, предшествующих зачатию. Получены данные на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. Частота выкидыша в этих случаях составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Факторы риска

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,70С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.
Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез) – риск составляет 3 – 5%.
Употребление кофеина. При суточном употреблении 100 мг кофеина (4 – 5 чашек кофе) риск выкидыше повышается.

Факторы риска

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска выкидыша.
Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл(4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большой частотой формирования аномального кариотипа плода.

Факторы риска

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.
По данным многочисленных публикаций от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчивается самопроизвольным абортом.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице. Тонус матки повышен. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.
При начавшемся аборте боли более выражены. Кровянистые выделения из влагалища. Канал шейки матки приоткрыт. Матка соответствует сроку гестации. При УЗИ признаки отслойки хориона.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения матки. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных под. Внутренний и наружный зев шейки матки открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровотечение разной интенсивности. При УЗИ плодное яйцо погибло, со стенкой матки не связано.

Неполный аборт – состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки приводит к продолжающемуся кровотечению, которое может приводить к гиповолемическому шоку. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока гестации, обильные кровянистые выделения. Шейка не сформирована. При УЗИ – в полости матки остатки плодного яйца или при позднем выкидыше - плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размеры соответствую норме, канал шейки матки закрыт. При УЗИ определяют сомкнутую полость матки.

Инфицированный аборт – состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей.
При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипное, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании – болезненную, мягкой консистенции матку, канал шейки матки расширен.

Неразвивающаяся беременность - комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.
КОД по МКБ-10
О02.1 несостоявшийся выкидыш

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:
Отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;
Отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трех ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

Дифференциальная диагностика

Доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки;
Ановуляторный менструальный цикл;
Пузырный занос;
Внематочная беременность.

Лечение

Цели лечения:
Снижение тонуса матки;
Остановка кровотечения;
Пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона, плода.
В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей – «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

лечение

Немедикаментозное лечение:
Физический и сексуальный покой;
Полноценная диета (олигопептиды, полиненасыщенные жиргые кислоты), обильное питье;
Медикаментозное лечение:
Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг/сут или дидрогестерон по 10 мг2-3 раза в сутки per os или ректально.

лечение

При кровянистых выделениях – гемостатическая терапия по показаниям.
При начавшемся или неполном аборте – немедленное инструментальное удаление плодного яйца или его остатков из полости матки методом мануально вакуумной аспирации .
При полном аборте – УЗИ диагностика.

Ведение послеоперационного периода

Профилактическая антибактериальная терапия 3 – 7 дней (профилактика ВЗОМТ);
Комбинированные оральные контрацептивы (профилактика ВЗОМТ, нормализация МЦ, контрацепция);
У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-положительного партнера) в первые 72 часа после вакуум-аспирации проводят профилактику резус-иммунизации введением иммуноглобулина антирезус внутримышечно.

Профилактика

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют;
Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2-3 менструальных цикла до зачатия и первые 12 недель беременности в суточной дозе 0,4 мг.
Если в анамнезе у женщины в предыдущих беременностях отмечены дефекты нервной трубки, доза фолиевой кислоты увеличивается до 4 мг/сут.

Планирование беременности. прогноз

Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 месяца, в связи с чем даются рекомендации о контрацепции на протяжении трех месяцев.
Прогноз, как правило, благоприятный. Риск потери следующей беременности достигает 18 – 20%, по сравнению с 15% при отсутствии выкидыша в анамнезе.
Рекомендуется проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания.

К дополнительным УЗИ признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности относят:
Аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больш0й, неправильной формы, смещенный к периферии или кальцинированный;
ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5-7 нед;
Большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

Преждевременные роды

Преждевременные роды являются причиной 65% неонатальных смертей и 50% неврологических нарушений в детском возрасте.
Самопроизвольные преждевременные роды или дородовый разрыв околоплодного пузыря приводит (ПРПО) приводят к 80% преждевременных родов.
Процент преждевременных родов не изменился за последние десятилетия и составляет 7-11%.

Преждевременными считаются роды, произошедшие в сроке менее 37 недель гестации.
Наиболее серьезные осложнения наблюдаются при преждевременных родах до 34 недель беременности.
Минимальный срок гестации – 22 недели при массе плода 500г.

ПР могут наступать самопроизвольно или быть следствием акушерской тактики при наличии необходимости досрочного завершения беременности.
Осложнения при ПР: