Файл: 97 Контрольные вопросы и задания.pdf

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
21 методический центр, но и орган управления здравоохранением района, что значительно отличает формы и методы работы этого учреждения. Аналогичное явление наблюдается в ряде городов республиканского, краевого, областного значения, где функции городских отделов здравоохранения возложены на центральные городские больницы. Таким образом, в России некоторые типы больниц выполняют одновременно функцию учреждения и органа здравоохранения и тем самым обеспечивают методическое, организационное, координирующее и контролирующее руководство всеми лечебно-профилактическими учреждениями конкретной территории. В условиях специализации и интеграции медицинской помощи на базе крупных областных республиканских, краевых, окружных, городских, районных больниц и стационаров диспансеров создаются республиканские, региональные, межобластные, городские, межрайонные центры специализированной помощи имеющие современную лечебно- диагностическую базу, оснащенные современным оборудованием и медицинской техникой,

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
22 укомплектованные высококвалифицированными специалистами. Центры выполняют лечебно- консультативные, организационно-методические и научные функции по важнейшим клиническим специальностям, занимаются подготовкой кадров, внедрением достижений науки, техники и передового опыта в практику. Любая больница без поликлиники) по функциональному назначению имеет
4 сектора управление, клинический и лечебно-диагностический секторы, хозяйственную часть. Сектор управления больницы представляется администрацией - главным врачом и его заместителями. Главный врач руководит больницей на правах единоначалия. Вместе со своими заместителями он несет ответственность за организацию, уровень и качество лечебно-диагностического процесса в учреждении в соответствии с принятыми стандартами, современными требованиями науки и практики, рациональное использование кадровых, финансовых и материальных ресурсов отвечает за технику безопасности и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований,

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
23 обеспечивает повышение квалификации всего персонала больницы и т.д. Главный врач имеет заместителей по медицинской части, клинико-экспертной работе, по организационно- методической работе (в областных, республиканских, краевых, окружных и центральных районных больницах, по поликлинике (в случаях объединения больницы с поликлиникой, по административно-хозяйственной части, экономике, по гражданской обороне (спецработе), по кадрам, главную медицинскую сестру больницы как заместителя (помощника) по работе с сестринским персоналом и др. в зависимости от мощности и типа больницы. К сектору управления больницей относятся также канцелярия, оперативный отдел, кабинет медицинской статистики, отдел АСУ, финансово-экономический отдели бухгалтерия, библиотека и др. Современное больничное хозяйство - сложный комплекс, включающий как отдел лечебно- диагностической аппаратуры и медицинской техники, таки подразделение для обеспечения нормального функционирования больницы систему энерго-, тепло- и

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
24 водоснабжения, связь, пищеблок, прачечную, транспорта, дезинфекционную камеру и т. д. Независимо от мощности и профиля коечного фонда в состав клинического и лечебно-диагностического секторов входят следующие подразделения приемное отделение, в котором должен быть изолятор, возможны диагностические койки и блок интенсивной терапии и реанимации клинические (платные) отделения для пребывания больных диагностические подразделения, включающие рентгеновское отделение кабинет, отделения функциональной диагностики, эндоскопии, ультразвуковой диагностики патологоанатомическое отделение лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая, серологическая, радиоиммунной диагностики и др лечебные подразделения
- операционный блок, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры, лучевой терапии, гипербарической оксигенации, гемодиализа и гемосорбции; аптека централизованная стериализационная; отделение переливания крови и другие подразделения. Наличие тех или иных из указанных подразделений зависит от функции и мощности

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
25 конкретной больницы, степени централизации диагностических и лечебных служб в городе (районе. Важную роль в четкой организации работы больниц выполняют приемное и реанимационное отделения. Приемное отделение. С созданием крупных больниц расширяются задачи приемного отделения, усложняются функции, объем и характер его деятельности. От культуры работы персонала приемного отделения, быстроты и правильности диагностики, четкой сортировки больных по тяжести состояния, объема врачебной помощи во многом зависит успех лечения. Особенно ответственна, роль приемных отделений многопрофильных больниц скорой медицинской помощи, куда поступают в экстренном порядке больные и пострадавшие, нуждающиеся в установлении первичного диагноза и проведении срочных, нередко весьма сложных лечебно-профилактических мероприятий. Приемные отделения больниц, круглосуточно принимающих экстренных больных, выполняют следующие функции
— прием и регистрация поступающих больных,

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
26 оформление необходимой документации
— врачебный осмотр больных и первичная диагностика
— сортировка больных по характеру и тяжести заболевания, оказание неотложной медицинской помощи в определенной дежурным врачом очередности
— круглосуточное проведение необходимых консультаций, лабораторно-клинических, инструментальных и функциональных исследований экстренным больным
— наблюдение за больными, неясными в диагностическом плане
— изоляция лиц, подозрительных на инфекционные заболевания или находящихся в состоянии алкогольного опьянения
— санитарная обработка госпитализируемых больных и их транспортировка в специализированные отделения
— преемственность в оказании экстренной помощи больным со станцией скорой помощи, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями
— оповещение милиции, пожарной охраны и других учреждений о несчастных случаях в быту и на производстве, по поводу которых пострадавшие

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
27 обратились за помощью в больницу скорой помощи
— выдача сведений о состоянии и судьбе пострадавшего или больного, если в больнице отсутствует специальная справочно-информационная служба
— экстренное извещение родственников больного в случаях, когда в больницу поступил ребенок или подросток без сопровождения взрослых когда поступил больной в бессознательном состоянии, угрожающем жизни в случае смерти больного или пострадавшего в приемном отделении, а также, когда больного переводят в другое лечебное учреждение. Приемное отделение БСМП имеет теплый тамбур- гараж, регистратуру-приемную, ряд кабинетов врачей специалистов, процедурные, перевязочные, комнаты санитарной обработки больных, а также справочную и помещение для родственников. В приемных отделениях больниц СМП создаются экспресс-лаборатории, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики УЗИ и др. Приемное отделение располагает обменным фондом каталок, носилок, шин и т. д. Наличие запасных стандартных комплектов транспортных шин позволяет

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
28 производить их обмен с доставившей пострадавшего бригадой скорой помощи, не нарушая иммобилизацию до определенного срока. В приемные отделения СМП больные поступают по направлению бригад скорой помощи, врачей поликлиник до
25% самотеком без направлений лечебно- профилактических учреждений. Больные и пострадавшие, находящиеся в угрожающем жизни состоянии, минуя общебольничное приемное отделение, поступают прямо в реанимационное отделение или в специализированные отделения, где функционируют блоки интенсивной терапии. Все остальные больные поступают через приемное отделение, которое должно быть рассчитано минимум на два потока поток больных, доставляемых бригадами скорой помощи, и поток больных, направляемых поликлиниками и поступающих самотеком. В условиях БСМП ив больницах, обеспечивающих круглосуточное дежурство по экстренной помощи, в приемном отделении обеспечивает бригада врачей хирург, травматолог, терапевт и рентгенолог. Врачи других специальностей (гинеколог, уролог, нейрохирург,

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
29 невропатологи др) дежурят, как правило, в соответствующих профильных отделениях и при необходимости вызываются в приемное отделение на консультацию. После осмотра врачом больной из приемного отделения поступает либо в специализированное отделение если установлен диагноз, либо в диагностическое отделение (палату, входящее структурно и территориально в приемное отделение. Реанимационное отделение Наиболее ответственная функция больницы СМП по оказанию экстренной помощи больным, находящимся в угрожающем жизни состоянии, выполняется ее важнейшим структурным подразделением
– реанимационным отделением. Оно призвано качественно и своевременно осуществлять комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма, нарушенных вследствие самых разнообразных причини предотвращать опасности дальнейших нарушений. Наиболее распространенный тип реанимационного отделения – отделение общего типа. Для выполнения

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
30 сложнейшего медико-технологического процесса, осуществляемого в реанимационном отделении общего типа (реанимационные пособия, интенсивное лечение, интенсивный уход, функциональные и лабораторные исследования, санитарно-гигиеническое обеспечение и т.д.), в структуре отделения предусматриваются соответствующие помещения реанимационный зал с предреанимационной, лаборатория срочных анализов, комнаты для персонала, помещение для аппаратуры и т.д. Количество постов в отделении распределяется из расчета
1 пост на 3 койки в палатах интенсивной терапии. Два поста дежурных медсестер могут быть размещены смежно. Самого тщательного внимания требует профилактика внутрибольничной инфекции. В зависимости от задач, решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и потребности его в различных видах медицинской помощи клинические и лечебно-диагностические подразделения стационара могут иметь различную мощность. Так, в больницах скорой медицинской помощи необходимы крупное отделение интенсивной терапии и реанимации, достаточное количество плановых и экстренных

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
31 операционных, подразделение для экспресс-диагностики. В больницах восстановительного лечения, широко использующих методы нелекарственного лечения, помимо отделений физиотерапии и лечебной физкультуры должны быть предусмотрены помещения для проведения механотерапии, социальной и профессиональной реабилитации, водо- и грязелечебница, бассейн. Деятельность больницы (ее производственный процесс) формируется в соответствии с организационной структурой, мощностью и функциями, определяемыми иерархическим уровнем оказания стационарной медицинской помощи населению, специализацией и интеграцией отдельных ее видов, уровнем развития материально-технической базы основных, лечебно- диагностических и вспомогательных подразделений, обеспеченностью медицинскими кадрами и их квалификацией и т. д. В клиническом секторе основной структурной единицей больницы является клиническое (палатное) отделение, возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
32 работой ординаторов и через старшую медсестру отделения - работой среднего медперсонала. Отделения состоят из 30-70 и более коек, используют в своей деятельности все лечебные и диагностические службы больницы. Главная задача заведующего отделением – обеспечить постоянное повышение качества лечебно- диагностического процесса.
Лечебно-диагностический процесс является основной производственной деятельностью больницы, обуславливающей ее формы и методы функционирования. Ведущими принципами организации лечебно- диагностического процесса в стационаре являются последовательность и непрерывность составляющих процесс элементов, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода в зависимости от тяжести состояния больных. Система управления лечебно-диагностическим процессом основана на общих и частных алгоритмах действий лечащих врачей. Общий алгоритм является программой взаимодействия лечащего врача с остальными участниками лечебно-диагностического процесса, частный
- программой последовательных решений лечащего врача

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
33 по обследованию, диагностике, лечению и реабилитации больных, исходя из конкретной ситуации. Каждая из ситуаций представляет один из последовательных этапов технологии лечебно- диагностического процесса, отражающего текущее состояние больного, соответствующие ему действия врача, прогнозируемые исходы этих действий. Алгоритмизация дает возможность структурировать и стандартизировать лечебно- диагностический процесс по основным периодам, стадиями элементам с учетом основных целей госпитализации больных в стационар.

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
34 Анализ качества и эффективности стационарной медицинской помощи Анализ качества и эффективности стационарной медицинской помощи предполагает оценку соответствия уровня лечебно-диагностического процесса в больнице (в отделении) принятым стандартам, достижениям медицинской науки, наличию медицинского оборудования и оснащенности вспомогательно-диагностических подразделений, а также оценку полноты использования имеющихся возможностей, целесообразности использования кадров, качества ухода за больными, общей культуры обслуживания и т.д. Качество стационарной медицинской помощи определяется рядом объективных показателей летальностью, частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, частотой послеоперационных осложнений, сроками госпитализации больных, требующих экстренного хирургического вмешательства аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др)

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
35 Методом экспертных оценок по специально разработанным программам определяются такие показатели, как своевременность постановки основного и сопутствующего диагнозов, полнота обследования и лечения, их соответствие принятым стандартам ведения больных. Качество лечения и его эффективность во многом определяются квалификацией лечащего врача, степенью использования в практической деятельности новейших методов диагностики и лечения. При оценке процесса лечения необходимо определить обоснованность, логичность и последовательность действий врача, а также рациональное использование всех современных средств и методов в каждом конкретном случае. Наличие плана обследования и лечения, комплексность и целенаправленность его этиологический, патогенетический и функциональный подход к лечению больного, контроль за выполнением обследований и назначений – все это должно найти отражение при оценке качества лечебно-диагностического процесса. Уровень и качество стационарной медицинской помощи во многом зависит от своевременности и полноты

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
36 обследованияи лечения больного во внебольничных учреждениях, от четкой и адекватной диагнозу подготовки больного к стационарному лечению. Поэтому целесообразно подготовку больного к госпитализации выделять в самостоятельную предварительную стадию
лечебно-диагностического процесса.От того, насколько полно и адекватно обследован больной в предварительной стадии, зависит интенсивность обследования и эффективность лечения больного в последующих стадиях в стационаре. В предварительной стадии лечебно- диагностического процесса наиболее полно проявляется важный элемент системы рационального использования коечного фонда
- преемственность в работе внебольничных и больничных учреждений. Критериями оценки результативности преемственности между стационаром и внебольничными учреждениями являются обоснованность направления на госпитализацию и своевременность ее, профильность направления и степень подготовленности больных к стационарному лечению. Относительно непродолжительной повремени, но несущей в себе важный аспект эффективности первых

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
37 контактов больничной службы с больным, является начальная стадия лечебно-диагностического процесса. Она характеризует период пребывания больного в приемном отделении ожидание, обследование и консультации, оформление и санитарно-гигиенические процедуры. Длительность и качество обслуживания больных в приемном отделении больницы зависят прежде всего от правильности действий дежурного врача (бригады дежурных врачей, который решает вопрос о показаниях целесообразности и необходимости госпитализации больного, а также от клинико-диагностических и консультативных возможностей отделения. Основными показателями, характеризующими уровень работы приемного отделения, должны быть процент совпадения диагнозов приемного отделения с клиническими, профильность госпитализации больных, показатель обоснованности госпитализации. Об оперативности обслуживания больных при приеме в больницу можно судить по средней длительности пребывания больных в приемном отделении. Поданным Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
38 специальных исследований выявлено, что больные находятся в приемном отделении городских больниц в среднем около двух часов. Ясно, что необходимо добиваться снижения такого показателя. В начальной стадии важно обратить внимание на продолжительность пребывания больного в клиническом отделении до осмотра лечащим (или дежурным на правах лечащего) врачом. Особого внимания заслуживает поступление больных в пятницу, субботу и воскресенье, когда необходимо, исходя из конкретных условий работы больницы, обеспечивать врачебный осмотр, обследование и лечение, начиная с первых дней пребывания больного в отделении. Немалые резервы в плане интенсификации, повышения качества лечебно-диагностического процесса, сокращения длительности пребывания больных в стационаре заложены в диагностической стадии. Ведущим элементом в ней является первичный осмотр больного лечащим врачом. Он, как правило, должен проводиться вдень поступления больного в стационар. Для этого в больницах устанавливают порядок

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
39 поступления плановых больных впервой половине дня. Это дает возможность лечащим врачам в этот же день детально осмотреть вновь поступившего больного, оформить осмотр записью в истории болезни, разработать в первый же день пребывания больного в стационаре подробный план его обследования и лечения. В аспекте повышения качества лечебно- диагностического процесса ив плане контроля за деятельностью лечащих врачей большую роль играют осмотры больных заведующим отделением. Периодичность осмотров больных заведующим отделением какими-либо официальными положениями не регламентируется. Практика отечественного здравоохранения определила целесообразным не менее, чем разовый осмотр каждого больного заведующим отделением вдень поступления (или наследующий день, этапный осмотр в процессе пребывания больного в стационаре и за один-два дня до выписки больного. При необходимости заведующий отделением с принятой в отделении форме с учетом этики и медицинской деонтологии вносит коррективы в диагностику основного и сопутствующего заболеваний, в планы обследования и

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
40 лечения больных, в подготовку больных к выписке. После того как больной осмотрен лечащим врачом и заведующим отделением, формируется план-программа его комплексного обследования с применением современных клинико-лабораторных, функциональных, радиоизотопных, рентгеноконтрастных, эндоскопических и других методов обследования. К сожалению, врачи стационаров часто не используют имеющиеся результаты внебольничного обследования больных и допускают их повторение в условиях стационара. Интенсификация
лабораторно-клинических и
функционально-диагностических исследований несет в себе широкие возможности более эффективного использования коечного фонда больниц. Повсеместно имеются резервы совершенствования консультативной помощи больным в стационарах. Для повышения эффективности и качества консультаций в их организации и проведении должна быть определенная система. Лечащий врач обязан подготовить и обследовать больного перед консультацией, обосновать и согласовать с заведующим отделением вызов консультанта, определить цель консультации. Консультация должна

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
41 проводиться в присутствии лечащего врачаили заведующего отделением. Консультант обязан обрисовать свое заключение и записать его в истории болезни. Плановые консультации желательно проводить после 12-13 часов, так как к этому времени врачи заканчивают обходи могут принять участие в консультации. Экстренные консультации проводятсяв час назначения, плановые – в й или й день. В плане интенсификации консультативной помощи целесообразно внедрять централизованную систему организации консультаций. Организация и контроль за проведением внутри- и внебольничных консультаций обеспечивается диспетчерскими, а в крупных многопрофильных больницах - оперативными отделами. Одним из резервов повышения качества стационарной медицинской помощи является проведение своевременного и полного лечения не только основного, но и сопутствующих заболеваний, если позволяет состояние больного. Сопутствующие заболевания отмечаются более, чему половины госпитализированных больных. Однако их лечение проводится только у больных с сопутствующими заболеваниями.

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
42 При анализе лечебно-восстановительной стадии пребывания больного в стационаре также необходимо обращать внимание на полноту и своевременность выполнения врачебных назначений. В этой стадии находит свое воплощение принцип дифференциации и интеграции лечебно-диагностического процесса в стационаре по степени интенсивности и ухода в зависимости от тяжести состоят больных. Основную роль в организации лечебно- диагностического процесса в отделении играет его заведующий, являющийся высококвалифицированным специалистом и организатором, умеющий обеспечивать, намечать и систематически проводить мероприятия по повышению качества медицинской помощи больным. Заведующий отделением обеспечивает систематический контроль за качеством лечебно- диагностического процесса путем клинических обходов, экспертной оценки историй болезни, методом непосредственного наблюдения за работой врачей. Из других форм контроля основное место имеет систематический выборочный контроль поданным историй болезни, который проводит заместитель главного

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
43 врача больницы по медицинской части. Этот контроль состоит в том, что зам. главного врача проводит оценку качества ведения больных в отделениях по историям болезни, представляемым ему за 1-2 дня до выписки. Оценивая в общем (схематично) все истории болезни, часть из них зам. главного врача подвергает более глубокому анализу. Все выявленные дефекты по возможности устраняются, но отмечаются в специальном журнале. Активную помощь заместителю главного врача больницы в проведении систематического углубленного контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в стационаре должна оказывать лечебно-контрольная комиссия (ЛКК). Важной и обязательной формой контроля качества лечебно-диагностического процесса в стационаре являются патологоанатомические вскрытия умерших больных с последующим разбором. Случаи расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов выносятся на клинико-анатомические конференции с предварительной тщательной подготовкой и глубоким анализом причин расхождения. В анализе причин смерти больных в стационаре большую роль играют создаваемые

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
44 в крупных многопрофильных больницах комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ. В условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) важная роль в объективности оценки качества медицинской помощи в стационаре принадлежит вневедомственной экспертизе, которую проводят независимые эксперты системы ОМС (высококвалифицированные специалисты соответствующего профиля. Рациональное использование коечного фонда предполагает максимально полное удовлетворение потребности населения в госпитализации при условии высокой социальной и медицинской эффективности оказания стационарной помощи больным, эффективном использовании имеющихся ресурсов, при соответствии деятельности больничных учреждений принятым стандартами современным требованиям медицинской науки и практики здравоохранения. Интенсификация деятельности стационарных учреждений заключается в увеличении пропускной способности больниц (рост числа лиц, получивших лечение) при обеспечении высокого качества больничной помощи, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и предотвращении

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
45 неоправданных затрат вследствие простоя коек и неэффективного использования медицинского оборудования. Основными элементами системы рационального использования коечного фонда являются интенсификация и повышение качества лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе совершенствование преемственности в деятельности больничных и внебольничных учреждений в осуществлении современной концепции здравоохранения - единство профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных развитие сети подразделений стационарозамещающих форм деятельности, в частности, дневных стационаров, организуемых в поликлиниках и больницах диагностических подразделений при приемных отделениях больниц, отделений краткосрочного пребывания и т.д. Необходимость четкого взаимодействия и преемственности имеет особо важное значение при оказании стационарной медицинской помощи сельскому населению. Одним из важнейших принципов реализации этого положения является этапность в обследовании, консультациях и лечении наиболее сложных больных

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
46 участковая больница – районная, центральная районная больница - межрайонные специализированные отделения центры)
- областная краевая, окружная, республиканская) больница. Существенным резервом сокращения длительности госпитального этапа и повышения эффективности использования коечного фонда является распределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно- диагностического процесса. Для анализа результатов оценки достигнутого уровня, эффективности использования ресурсов, интенсивности работы коечного фонда и медицинских кадров, определения стратегии развития сети стационарных учреждений в целом, конкретной больницы и отдельных подразделений применяется комплекс социально-экономических нормативов и показателей, важнейшими из которых являются обеспеченность населения больничными койками на 1000 жителей, в т. ч. по отдельным профилям фондовооруженность коечного фонда больницы и структурных подразделений из расчета тыс. руб. на 1 койку капитальные вложения - тыс. руб. на
1 койку среднее число жителей на 1 больничное

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
47 учреждение и на 1 больничную койку охват населения госпитализацией (в %); число госпитализаций на 1000 жителей среднее число больных, пролеченных за годна одной койке (оборот койки занятость койки в году среднее число дней простоя койки в году средняя длительность госпитализации (в днях число дней госпитализации на 1000 жителей число занятых врачебных (сестринских) должностей на 100 коек показатели пролеченных больных одним врачом за год среднее число больных, обслуженных одним врачом вдень соотношение должностей врачей и должностей сестринского персонала и т. д.

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова
48