ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 77
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
9/л лейкоцитозе и большом количестве бластов; сублейкемический, когда число бластов незначительно превышает нормальное содержание лейкоцитов в крови; алейкемический - при отсутствии бластов в периферической крови. В последнем случае обычно отмечается панцитопения - лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
Стернальный пунктат: В костном мозге нелеченных больных бласты составляют более 50% всех ядросодержащих клеток. Подавлены эритроцитарный, гранулоцитарный, мегакариоцитарный ростки. Выявляются признаки мегалобластного эритрогенеза.
Исследование спинномозговой жидкости: высокий цитоз, выявляются бластные клетки, повышено содержание белка.
Гистохимическое исследование бластов: при острых миелоидных лейкозах бластные клетки дают положительные реакции на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэестеразу, возможна положительная ШИК-реакция при некоторых формах (острый эритромиелоз); при острых лимфобластных лейкозах всегда выявляется гликоген (положительная ШИК-реакция), но отсутствуют реакции на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, катионные белки ( катепсины).
Иммунотипирование лейкозных клеток: выявляет принадлежность лимфобластов к популяциям Т- или В-лимфоцитов, или к неопределенному (ни Т, ни В) типу. Позволяет выявить наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры), что имеет большое значение для точной диагностики дифференциации острых лимфобластных лейкозов от миелобластных.
Цитогенетическое исследование: позволяет обнаружить хромосомные аномалии (анэуплодия, псевдодиплоидия) бластных клеток, которые чаще всего выявляются при остром миелоидном лейкозе - почти в 50% случаев.
Обоснование диагноза ОЛ.
Клинические проявления в виде анемического, геморрагического, иммунодефицитного синдромов, менингеальных явлений позволяют заподозрить заболевание и служат поводом для проведения стернальной пункции. Диагноз ОЛ основывается на обнаружении при стернальной пункции и/или трепанобиопсии крыла подвздошной кости бластной инфильтрации костного мозга.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с лейкемоидными реакциями, агранулоцитозом, апластическими анемиями.
При лейкемоидных реакциях, возникающих у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, может возникнуть выраженный лейкоцитоз со сдвигов формулы влево до появления единичных бластов. Однако, в отличие от ОЛ при этих состояниях нет«лейкемического провола» - отсутствия клеточных форм промежуточной дифференциации между бластом и зрелым лейкоцитом. Для лейкемоидных реакций не типичны анемия и тромбоцитопения. В костном мозге и в периферической крови отсутствует значительное повышение содержания бластных клеток.
При выходе из агранулоцитоза, вызванного токсическими или иммунными факторами, в периферической крови появляются бластные клетки. Может возникнуть ситуация, когда в мазке будут видны единичные зрелые лейкоциты и бласты без промежуточных клеточных форм. Однако при динамическом исследовании мазков крови будет наблюдаться появление следующих за бластами промежуточных форм, чего никогда не наблюдается у больных ОЛ. При агранулоцитозе в отличие от ОЛ нет избыточного содержания бластных клеток в костном мозге.
В отличие от ОЛ для апластических анемий не характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки. В противоположность ОЛ при апластических анемиях имеет место обеднение костного мозга, большое содержание в нем жировой ткани. В костном мозге резко снижено количество бластов, чего не бывает при ОЛ.
План обследования.
Лечение.
Применяются методы химиотерапии, и трансплантация костного мозга.
Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами:
На 1 этапе (индукция ремиссии) наиболее эффективной («золотой стандарт») программой медикаментозной терапии острого нелимфобластного (миелобластного) лейкоза оказалась схема "7+3", с введением цитозара и рубомицина: Цитозар 100 мг/м2 в сутки внутривенно в течение 7 дней. Рубомицин 45 мг/м2 внутривенно в первые три дня недели.
О полной ремиссии острого милобластного лейкоза можно полагать если через 2-3 недели лечения по программе индукции ремиссии в костном мозге остается менее 5% бластных клеток, а количество нейтрофилов в периферической крови выше 1,5·109/л, тромбоцитов – выше 100·109/л.
На 2 этапе (консолидация ремиссии): При нелимфобластных лейкозах проводятся 2 курса химиотерапии по схеме "7+3".
На 3 этапе (поддерживающая терапия) в течение 5 лет больным нелимфобластным лейкозом непрерывно вводят препараты по схеме "5+2": Цитозар 100 мг/м
2 внутривенно каждые 12 часов в течение 5 дней. Тиогуанин 100 мг/м2 внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней.
На 1 этапе (индукция ремиссии) лечения больных с острым лимфобластным лейкозом применяется винкристин (1,4 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю), преднизолон (60 мг/м2 перорально ежедневно), рубомицин (45 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю), L-аспарагиназа (5000 ЕД внутривенно), циклофосфамид (600 мг/м2 внутривенно), цитарабин (75 мг/м2 внутривенно 3 раза в неделю), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 перорально), шесть люблальных пункций с введением 30 мг цитарабина, 15 мг метотрексата и 30 мг преднизолона.
На 2 этапе (консолидация ремиссии) в течение 5 дней вводят вепезид (этопозид) внутривенно 120 мг/м2, цитарабин 75 мг/м2 внутривенно.
На 3 этапе (поддерживающее лечение) больные получают метотрексат 20 мг/м2 внутривенно и преднизолон 60 мг/м2 перорально.
Профилактика нейролейкоза: сразу после морфологической верификации диагноза острого лейкоза, затем спустя 2 недели от начала лечения и, далее, через каждые 2 недели до наступления ремиссии в спинномозговой канал вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м2. Химиотерапию комбинируют с локальным облучением головы. Суммарная доза 24 Гр. В фазу ремиссии метотрексат вводят эндолюмбально 1 раз в 3 месяца.
Пересадка костного мозга производится в фазе первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза и второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза.
Перед аллогенной трансплантацией костного мозга, тщательно подобранного по антигенам гистосовместимости, проводится химиотерапевтическая и лучевая подготовка больного с целью тотального уничтожения всех ростков его собственного кроветворения. Парентерально вводят сублетальные дозы циклофосфана (60-120 мг/кг). Затем тотально облучают все тело гамма-источником дозой в 10 грей. У донора берут около 800 мл взвеси костного мозга путем множественной аспирации из гребня подвздошной кости. К взвеси добавляют питательную среду, ее гепаринизируют, фильтруют и переливают больному через подключичный катетер.
Кроме аллогенной трансплантации, можно выполнить и аутологичную трансплантацию костного мозга. В период полной клинико-гематологической ремиссии у больного производится забор его собственного костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученная взвесь костного мозга подвергается очистке от опухолевых клонов. Для этого она разделяется на сепараторе, где выделяются стволовые клетки, обрабатывается раствором 4-гидропероксициклофосфамидом или подвергается иммунологической обработке моноклональными антителами. Затем костный мозг замораживают. Проводят стандартную предварительную подготовку больного назначением высоких доз циклофосфамида и тотального облучения. Через 48 часов после этой процедуры размораживают костный мозг и возвращают его пациенту через подключичный катетер.
С целью лечения и профилактики инфекционных осложнений ОЛ назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты. Парентерально вводят альфа-интерферон в дозе 50 млн. МЕ/сутки в течение недели.
При тяжело протекающем обострении осуществляют дезинтоксикационную терапию с парентеральным введением реополиглюкина. С этой же целью применяют плазмоферез, гемосорбцию.
Для купирования кровоточивости, вызванной тромбоцитопенией, проводят трансфузии тромбоцитов, полученных от доноров – близких родственников больного. Дефицит плазменных факторов свертывания, возникающий при ДВС-синдроме, купируют внутривенным струйным введением свежезамороженной плазмы.
Прогноз.
При естественном (без лечения) течении острых лейкозов продолжительность жизни больных не превышает 3 месяцев. Химиотерапия позволяет достичь продолжительности жизни 5 и более лет у более чем 60% больных с лимфобластной формой лейкоза. В первую очередь это касается детей. При нелимфобластных формах стойкая ремиссия достигается труднее. Только 10-20% таких больных живут больше 1 года. Лучшие результаты дает трансплантация костного мозга. После аллогенной пересадки костного мозга ремиссия длительностью более 5 лет наступает у 70% больных с лимфобластным, и у 50-60% больных с нелимфобластным ОЛ. У 45% больных перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга также возникает стойкая, многолетняя ремиссия. Эти операции наиболее эффективны у больных с острым нелимфобластным лейкозом, у которых химиотерапия не дает удовлетворительных результатов.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1
Какая формулировка соответствует определению острого лейкоза?
2
Какие процессы могут играть роль в этиологии острого лейкоза?
3
Что не относится к патогенезу острого лейкоза?
Стернальный пунктат: В костном мозге нелеченных больных бласты составляют более 50% всех ядросодержащих клеток. Подавлены эритроцитарный, гранулоцитарный, мегакариоцитарный ростки. Выявляются признаки мегалобластного эритрогенеза.
Исследование спинномозговой жидкости: высокий цитоз, выявляются бластные клетки, повышено содержание белка.
Гистохимическое исследование бластов: при острых миелоидных лейкозах бластные клетки дают положительные реакции на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэестеразу, возможна положительная ШИК-реакция при некоторых формах (острый эритромиелоз); при острых лимфобластных лейкозах всегда выявляется гликоген (положительная ШИК-реакция), но отсутствуют реакции на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, катионные белки ( катепсины).
Иммунотипирование лейкозных клеток: выявляет принадлежность лимфобластов к популяциям Т- или В-лимфоцитов, или к неопределенному (ни Т, ни В) типу. Позволяет выявить наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры), что имеет большое значение для точной диагностики дифференциации острых лимфобластных лейкозов от миелобластных.
Цитогенетическое исследование: позволяет обнаружить хромосомные аномалии (анэуплодия, псевдодиплоидия) бластных клеток, которые чаще всего выявляются при остром миелоидном лейкозе - почти в 50% случаев.
Обоснование диагноза ОЛ.
Клинические проявления в виде анемического, геморрагического, иммунодефицитного синдромов, менингеальных явлений позволяют заподозрить заболевание и служат поводом для проведения стернальной пункции. Диагноз ОЛ основывается на обнаружении при стернальной пункции и/или трепанобиопсии крыла подвздошной кости бластной инфильтрации костного мозга.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с лейкемоидными реакциями, агранулоцитозом, апластическими анемиями.
При лейкемоидных реакциях, возникающих у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, может возникнуть выраженный лейкоцитоз со сдвигов формулы влево до появления единичных бластов. Однако, в отличие от ОЛ при этих состояниях нет«лейкемического провола» - отсутствия клеточных форм промежуточной дифференциации между бластом и зрелым лейкоцитом. Для лейкемоидных реакций не типичны анемия и тромбоцитопения. В костном мозге и в периферической крови отсутствует значительное повышение содержания бластных клеток.
При выходе из агранулоцитоза, вызванного токсическими или иммунными факторами, в периферической крови появляются бластные клетки. Может возникнуть ситуация, когда в мазке будут видны единичные зрелые лейкоциты и бласты без промежуточных клеточных форм. Однако при динамическом исследовании мазков крови будет наблюдаться появление следующих за бластами промежуточных форм, чего никогда не наблюдается у больных ОЛ. При агранулоцитозе в отличие от ОЛ нет избыточного содержания бластных клеток в костном мозге.
В отличие от ОЛ для апластических анемий не характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки. В противоположность ОЛ при апластических анемиях имеет место обеднение костного мозга, большое содержание в нем жировой ткани. В костном мозге резко снижено количество бластов, чего не бывает при ОЛ.
План обследования.
-
Общий анализ крови. -
Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости. -
Иммунотипирование популяционной (В или Т) принадлежности лейкозных лимфобластов. -
Гистохимическое типирование бластов для определения морфологического варианта нелимфобластного лейкоза.
Лечение.
Применяются методы химиотерапии, и трансплантация костного мозга.
Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами:
-
Индукция ремиссии. -
Консолидация ремиссии. -
Поддерживающая терапия. -
Профилактика нейролейкемии.
На 1 этапе (индукция ремиссии) наиболее эффективной («золотой стандарт») программой медикаментозной терапии острого нелимфобластного (миелобластного) лейкоза оказалась схема "7+3", с введением цитозара и рубомицина: Цитозар 100 мг/м2 в сутки внутривенно в течение 7 дней. Рубомицин 45 мг/м2 внутривенно в первые три дня недели.
О полной ремиссии острого милобластного лейкоза можно полагать если через 2-3 недели лечения по программе индукции ремиссии в костном мозге остается менее 5% бластных клеток, а количество нейтрофилов в периферической крови выше 1,5·109/л, тромбоцитов – выше 100·109/л.
На 2 этапе (консолидация ремиссии): При нелимфобластных лейкозах проводятся 2 курса химиотерапии по схеме "7+3".
На 3 этапе (поддерживающая терапия) в течение 5 лет больным нелимфобластным лейкозом непрерывно вводят препараты по схеме "5+2": Цитозар 100 мг/м
2 внутривенно каждые 12 часов в течение 5 дней. Тиогуанин 100 мг/м2 внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней.
На 1 этапе (индукция ремиссии) лечения больных с острым лимфобластным лейкозом применяется винкристин (1,4 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю), преднизолон (60 мг/м2 перорально ежедневно), рубомицин (45 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю), L-аспарагиназа (5000 ЕД внутривенно), циклофосфамид (600 мг/м2 внутривенно), цитарабин (75 мг/м2 внутривенно 3 раза в неделю), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 перорально), шесть люблальных пункций с введением 30 мг цитарабина, 15 мг метотрексата и 30 мг преднизолона.
На 2 этапе (консолидация ремиссии) в течение 5 дней вводят вепезид (этопозид) внутривенно 120 мг/м2, цитарабин 75 мг/м2 внутривенно.
На 3 этапе (поддерживающее лечение) больные получают метотрексат 20 мг/м2 внутривенно и преднизолон 60 мг/м2 перорально.
Профилактика нейролейкоза: сразу после морфологической верификации диагноза острого лейкоза, затем спустя 2 недели от начала лечения и, далее, через каждые 2 недели до наступления ремиссии в спинномозговой канал вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м2. Химиотерапию комбинируют с локальным облучением головы. Суммарная доза 24 Гр. В фазу ремиссии метотрексат вводят эндолюмбально 1 раз в 3 месяца.
Пересадка костного мозга производится в фазе первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза и второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза.
Перед аллогенной трансплантацией костного мозга, тщательно подобранного по антигенам гистосовместимости, проводится химиотерапевтическая и лучевая подготовка больного с целью тотального уничтожения всех ростков его собственного кроветворения. Парентерально вводят сублетальные дозы циклофосфана (60-120 мг/кг). Затем тотально облучают все тело гамма-источником дозой в 10 грей. У донора берут около 800 мл взвеси костного мозга путем множественной аспирации из гребня подвздошной кости. К взвеси добавляют питательную среду, ее гепаринизируют, фильтруют и переливают больному через подключичный катетер.
Кроме аллогенной трансплантации, можно выполнить и аутологичную трансплантацию костного мозга. В период полной клинико-гематологической ремиссии у больного производится забор его собственного костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученная взвесь костного мозга подвергается очистке от опухолевых клонов. Для этого она разделяется на сепараторе, где выделяются стволовые клетки, обрабатывается раствором 4-гидропероксициклофосфамидом или подвергается иммунологической обработке моноклональными антителами. Затем костный мозг замораживают. Проводят стандартную предварительную подготовку больного назначением высоких доз циклофосфамида и тотального облучения. Через 48 часов после этой процедуры размораживают костный мозг и возвращают его пациенту через подключичный катетер.
С целью лечения и профилактики инфекционных осложнений ОЛ назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты. Парентерально вводят альфа-интерферон в дозе 50 млн. МЕ/сутки в течение недели.
При тяжело протекающем обострении осуществляют дезинтоксикационную терапию с парентеральным введением реополиглюкина. С этой же целью применяют плазмоферез, гемосорбцию.
Для купирования кровоточивости, вызванной тромбоцитопенией, проводят трансфузии тромбоцитов, полученных от доноров – близких родственников больного. Дефицит плазменных факторов свертывания, возникающий при ДВС-синдроме, купируют внутривенным струйным введением свежезамороженной плазмы.
Прогноз.
При естественном (без лечения) течении острых лейкозов продолжительность жизни больных не превышает 3 месяцев. Химиотерапия позволяет достичь продолжительности жизни 5 и более лет у более чем 60% больных с лимфобластной формой лейкоза. В первую очередь это касается детей. При нелимфобластных формах стойкая ремиссия достигается труднее. Только 10-20% таких больных живут больше 1 года. Лучшие результаты дает трансплантация костного мозга. После аллогенной пересадки костного мозга ремиссия длительностью более 5 лет наступает у 70% больных с лимфобластным, и у 50-60% больных с нелимфобластным ОЛ. У 45% больных перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга также возникает стойкая, многолетняя ремиссия. Эти операции наиболее эффективны у больных с острым нелимфобластным лейкозом, у которых химиотерапия не дает удовлетворительных результатов.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1
Какая формулировка соответствует определению острого лейкоза?
-
Миелопролиферотивная опухоль, субстратом которой являются лимфобласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови. -
Миелопролиферотивная опухоль, субстратом которой являются миелобласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови. -
Миелопролиферотивная опухоль, субстратом которой являются эритробласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови. -
Миелопролиферотивная опухоль, субстратом которой является стволовая клетка, лишенная способности дифференцироваться в зрелые клетки крови. -
Миелопролиферотивная опухоль, субстратом которой являются бласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.
2
Какие процессы могут играть роль в этиологии острого лейкоза?
-
Вирусная инфекция. -
Ионизирующая радиация. -
Наследственная предрасположенность. -
Ни один из перечисленных. -
Все перечисленные.
3
Что не относится к патогенезу острого лейкоза?
-
Конкурентное метаболическое подавление опухолью из лейкозных бластов нормальных ростков кроветворения. -
Вытеснение опухолью из лейкозных бластов нормальных ростков кроветворения из костного мозга. -
Метастазирование опухоли из лейкозных бластов из костного мозга во внутренние органы. -
Все упомянутое относится к патогенезу данного заболевания. -
Ничего из упомянутого не относится к патогенезу данного заболевания.