Файл: Какова причина перитонита Какая тактическая ошибка допущена хирургом.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 158
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
12. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.
Кишечная непроходимость
1. Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий?
2. У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 ударов в мин, АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечебная тактика?
3. У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?
4. У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в мин, язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре — правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15Х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера в толстом кишечнике. Какой диагноз вы поставите больному и как будете его лечить?
5. Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика?
6. Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12—15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов нет. Какое оперативное вмешательство показано больному? .
7. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости — множество чаш Клойбера. Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного? Какова лечебная тактика?
Ответы на ситуационные задачи
1. У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности — произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности—илиотрансверзоанастомоз.
2. У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость—заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция — средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произвести ее резекцию.
3. У больной спаечная, кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать—произвести средне срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.
4. У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция—лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке—произвести мезосигмопликацию по Гаген—Форту. В случае нежизнеспособности сигмовидной кишки — выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы.
5. У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке—произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в случае неоперабельности—двухствольную колостому.
6. Оптимальным вариантом оперативного вмешательства является резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произведя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляемом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с целью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анастомоза может быть выполнено через 6—12 месяцев при отсутствии признаков метастазирования опухоли.
7. У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой по-видимому являются спайки брюшной полости. Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, больному показана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассечение спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех случаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной полости.
ЖКБ
1. Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин, живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина—Блюмберга во всех отделах. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?
2. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?
3. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию?
4. У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.
Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина— Блюмберга положителен только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная тактика?
5. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий — 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина — Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз—
18X109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? Какой вид обезболивания нужно выбрать?
6. Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина холедоха— 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?
7. У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови—80 мкм/л, лейкоциты крови—18*109 /л. О каком осложнении можно думать? Какова лечебная тактика?
Ответы на ситуационные задачи
1. У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасокукоцкого и микроирригаторов для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
2. Выделение из просвета холедоха гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха введением дренажа Кера.
3. При невозможности дифференцировать элементы гепато-дуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.
4. У больного острый флегмонозный холецистит. Целесообразно наложение лапароскопической холецистостомы. При отсутствии условий для ее проведения следует назначить консервативную терапию. При неэффективности консервативной терапии в течение ближайших 24—72 часов больного необходимо оперировать.