Файл: Анатомофизиологические особенности систем крови у детей.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 25
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анатомо-физиологические особенности систем крови у детей.
Система крови у детей включает в себя костный мозг, печень, селезенку, лимфатические узлы. Эмбриональное кроветворение начинается очень рано. Его особенностями можно считать следующие:
-
последовательное изменение тканей и органов, являющихся местом формирования элементов крови – желточный мешок, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы и костный мозг; -
изменение типа кроветворения от мегалобластического к нормобластическому.
Имеется несколько этапов кроветворения в течение внутриутробного периода.
1) Ангиобластический период начинается с 19 дня внутриутробного развития в тканях желточного мешка. Развивающийся мезодермальный слой включает мезенхимальные клетки, клетки крови и клетки сосудов. Здесь же находятся самые примитивные клетки крови, которые с этого времени могут мигрировать в другие ткани. Основной клеткой крови, происходящей на стадии желточного мешка, является только эритроцит, но могут возникнуть и примитивный мегакариоциты и клетки, напоминающие гранулированные лейкоциты.
2) Экстрамедуллярный период начинается после 10-той недели беременности, когда кроветворение в желточном мешке заканчивается и переносится в печень и селезенку. Очаги кроветворения обнаруживаются в печени вне сосудов и в энтодерме, как кластеры, состоящие главным образом из недифференцированных клеток. С 3-его месяца внутриутробного развития кроветворение начинает происходить также в селезенке.
Лимфопоэз возникает на 2-ом месяце, лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, пейеровых бляшках.
В норме к моменту рождения ребенка основная функция кроветворения ложится на красный костный мозг, но в критических ситуациях, например, при массивной кровопотере очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени могут появляться у детей до 7-10 лет.
Колониестимулирующими факторами гранулоцитопоэза являются лейкопоэтины – лактоферрин и простогландины, эритропоэза – эритропоэтины , тромбоцитопоэза – тромбопоэтин, Т-лимфоцитов – тимозин и Т-ростовой фактор.
У плода при сроке гестации 4 месяца количество эритроцитов составляет 1,75×1012/л., гемоглобина 60 г/л; На 7 и 10 месяце внутриутробного развития эритроцитов соответственно 3,5×1012/л. и 6,0×1012/л., гемоглобина 110 -190 г/л. В 9-12 недель внутриутробного развития в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (HbP), который в более поздние сроки заменяется на фетальный гемоглобин (HbF). С 3-ей недели гестации начинается синтез взрослого HbA. После рождения эритроциты, содержащие большое количество HbF подвергаются гемолизу, поэтому в кровеносном русле ребенка циркулирует большое количество непрямого билирубина. Коньюгация непрямого билирубина в водорастворимый прямой и его выведение из организма осуществляется с помощью фермента печени глюкоронилтрансферазы. Однако, даже у доношенного ребенка отмечается дефицит этого фермента, что приводит к развитию транзиторной гипербилирубинемии, клинически проявляющейся физиологической или коньюгационной желтухой новорожденных. Она появляется на вторые сутки после рождения и самопроизвольно исчезает к 7-10, максимально к 14 дню. У детей, родившихся раньше положенного срока в эритроцитах больше HbF, а в
печени меньше фермента глюкоронилтрансферазы, в связи с чем, желтуха у них может продолжаться до 3-х недель, а у глубоконедоношенных вызвать билирубиновую энцефалопатию.
Физиологический гемолиз имеет и положительное значение, так как пополняет запасы депонированного железа в организме ребенка.
У новорожденных в первые сутки жизни повышенно содержание гемоглобина и эритроцитов и составляет 180-240 г/л, и 7,6×1012/л соответственно. В первые часы после рождения эти цифры могут еще увеличиться за счет концентрации крови в связи с потерей новорожденным жидкости и за счет плацентарной трансфузии. Это состояние называется физиологической полицитемией или физиологическим эритроцитозом. Большое количество эритроцитов и содержание в них фетального гемоглобина очень важно, так как защищает новорожденного от возможной даже при физиологических родах анте-интранатальной гипоксии. С конца 1-ых и на 2-ые сутки жизни количество эритроцитов и гемоглобина снижается и к 15 дню составляет 4,5-6,0×1012/л и 150-230 г/л.
К концу периода новорожденности количество эритроцитов снижается до 4-4,5×1012/л, гемоглобин уменьшается до 110-116-130 г/л, а к 2-3 месяцам жизни у ребенка, родившегося доношенным, и к 1,5-2 месяцам у недоношенных детей гемоглобин может быть и ниже. Это явление получило название физиологической анемии и связано с истощением созданного в последние месяцы внутриутробного развития депо железа в печени и недостаточным поступлением железа извне, так как в грудном молоке его мало, а других железосодержащих продуктов в рационе ребенка этого возраста еще нет. Поэтому в 3 месяца доношенным и в 1,5-2 месяца недоношенным детям обязательно делают анализ крови, и при необходимости, проводят коррекцию питания или назначают препараты железа.
Анизоцитоз и полихроматофилия после 2-3 месяцев жизни обычно исчезают, количество ретикулоцитов снижается и составляет в среднем 3-15%. Цветной показатель всегда меньше единицы. К середине первого года жизни число эритроцитов составляет 4-4,5×1012/л, а содержание гемоглобина начинает достигать 116-130 г/л. Такими эти показатели остаются в течение всего первого года жизни. Число ретикулоцитов на первом году жизни несколько выше и составляет в среднем 5-15%, а после года их число снижается до 3-10%.
У детей в возрасте старше 1 года число эритроцитов 4,5-5,0×1012/л, гемоглобина 120-140 г/л, а цветной показатель составляет 0,85-0,95.
Осмотическая резистентность эритроцитов определяется их стойкостью к гипотоническим растворам хлорида натрия различной концентрации. Минимальная осмотическая резистентность означает появление первых признаков гемолиза и составляет у детей в возрасте старше года 0,44-0,48% раствора хлорида натрия. У новорожденных детей и детей грудного возраста эритроциты менее стойки к действию гипотонических растворов. Их минимальная осмотическая резистентность меньше и составляет 0,48-0,52% раствора хлорида натрия. Максимальная резистентность эритроцитов обозначается той концентрацией гипотонического раствора хлорида натрия, при которой наступает полный гемолиз даже самых устойчивых эритроцитов. Во все периоды детства она в среднем составляет 0,32-0,36% раствора хлорида натрия.
Скорость оседания эритроцитов в первые несколько дней жизни очень низкая и составляет 0-2 мм/ч. У грудных детей - 4-8 мм/час, у детей старше года 4-12 мм/час.
Показатель гематокрита у новорожденных составляет 64-44 объемных процентов, в возрасте 2-х месяцев – 42, в возрасте 5-месяцев – 36, 12 месяцев – 35, 3-х лет – 36, 5-ти лет – 37, 10-15 лет – 39 объемных процентов.
В периферической крови в первые часы жизни число лейкоцитов может быть до 30×109/л. Это состояние называется физиологическим лейкоцитозом. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных (1-17%), юных форм, могут обнаруживаться единичные миелоциты. Затем число лейкоцитов начинает снижаться и к 10-12 дню становится равным 6-14×109/л, в среднем 10-12×109/л. На этих цифрах количество лейкоцитов остается в течение первого года жизни ребенка. В более старшем возрасте число лейкоцитов снижается до 4-10×109/л.
В течение жизни ребенка происходят изменения лейкоцитарной формулы. При рождении нейтрофилы составляют в ней 60-70% всех клеток белой крови, лимфоциты 12-28%. Со 2-3-го дня жизни начинает снижатся число нейтрофилов и увеличивается количество лимфоцитов, при этом из крови полностью исчезают миелоциты, уменьшается число ретикулоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. В интервале между 3 и 7 днем жизни происходит первый перекрест лейкограммы – выравнивается количество нейтрофилов и лимфоцитов на цифрах 40-44%. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов на фоне снижения количества нейтрофилов и к году количество лимфоцитов достигает 65%. Такое соотношение лимфоцитов и нейтрофилов сохраняется в течение 3-4 лет жизни. В интервале от 4-х до 7-ми лет количество нейтрофилов и лимфоцитов вновь выравнивается (второй перекрест лейкограммы), а в дальнейшем постепенно увеличивается число нейтрофилов и уменьшается количество лимфоцитов. Для практики можно запомнить правило: перекресты лейкограммы происходят на 4 день и 4 год жизни ребенка, при соотношении нейтрофилов и лимфоцитов по 44%.
С 12лет лейкоцитарная формула мало отличается от таковой у взрослого человека. Нейтрофилов в норме 45-70%, а лимфоцитов 18-40%.
Тромбоциты или кровяные пластинки образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания частиц протоплазмы и играют существенную роль в механизме свертывания крови. Количество тромбоцитов в периферической крови относительно постоянно и колеблется от 150 до 300×109/л.
Для практического использования наибольшее значение имеют следующие индексы миелограммы:
Количество миелобластов не должно превышать 2-5% клеток мтелоидного ряда, а каждая из последующих по зрелости групп (миелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные лейкоциты) составляют по 10-15% от общего количества клеток этого ряда. Этот показатель имеет решающее значеие для диагностики лейкоза.
Лейко-эритробластическое соотношение (отношение всех видов лейкоцитов ко всем клеткам эритронормобластического ряда) равно 4:1, то есть содержание клеток эритроцитарного ряда в норме не превышает 25-30% по отношению клеткам миелоидного ряда. Этот индекс используется для диагностики гипо- и апластических анемий, когда содержание клеток эритроцитарного ряда уменьшается, а лейко-эритробластическое соотношение увеличивается. После острых кровопотерь и при гемолизе количество клеток эритроцитарного ряда может компенсаторно увеличиться (усиленная регенерация) и лейко-эритробластическое соотношение станет меньше.
Л/Э = гранулоциты + моноциты + лимфоциты = 4:1
эритробласты + пронормобласты + нормобласты
Костно-мозговой индекс нейтрофилов (соотношение молодых форм лейкоцитов к зрелым) равен 0,6-0,8. Этот индекс имеет диагностическое значение при хроническом миелолейкозе (так как увеличивается количество молодых незрелых форм лейкоцитов), а также при тяжелых микробно-воспалительных процессах, например при септикопиемии, когда происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных лейкоцитов и миелоцитов.
КМИН = миелобласты+промиелоциты+миелоциты+метамиелоциты= 0,6-0,8 палочкоядерные + сегментоядерные
Индекс созревания красной крови (соотношение гемоглобинсодержащих клеток форм ко всей сумме клеток красного ряда) равен 0,8. Имеет значение для диагностики эритробластозов.
ИСКК = полихроматофильные + оксифильные нормобласты = 0,8 эритробласты + пронормобласты + нормобласты
Основные физико-химические и биохимические свойства крови
Общее количество крови у новорожденных составляет 14,7% от массы тела, у грудных детей – 10,9%, у детей в возрасте от 6 до 16 лет – 7%, у взрослых – 5-5,6%.
Абсолютное количество крови у детей с возрастом увеличивается, но относительное количество ее (к массе тела) уменьшается. На 1 кг массы тела новорожденного приходится около 150 мл крови, у грудных детей – 110 мл, в младшем школьном возрасте – 70 мл, в старшем школьном возрасте – 65 мл.
Удельный вес крови у новорожденного составляет 1060-1080, в школьном возрасте 1060-1062, у взрослых – 1050-1062.
Биохимические показатели крови:
-
Общий белок – 70-90 г/л; -
Альбумины – 56,5-66,5% -
Глобулины – 33,5-43,5% -
ά1 – глобулины - 2,5-5,0% -
ά2 – глобулины – 5,1-9,2% -
β– глобулины – 8,1-12,2% -
γ– глобулины – 12,8-19,0%.
Исследование общего содержания белка в сыворотке крови помогает при диагностике белководефицитных состояний (дистрофии, аминоацидурии, анемии). Соотношение альбуминов-глобулинов меняется при нефротическом синдроме (количество альбуминов снижается), изменение фракции глобулинов характерно для воспалительных, иммунопатологических, аллергических заболеваний.
Глюкоза – 3,3-5,5 ммоль/л.
Исследование содержания глюкозы в сыворотке крови необходимо для диагностики сахарного диабета, гипергликемических состояний, синдрома кетоацидоза. Параллельно необходимо исследовать содержание глюкозы в моче, кетоновых тел в крови и моче.
-
Общий билирубин – 8,5-20,5 мкмоль/л; -
Прямой билирубин – 0-5,1 мкмоль/л; -
Непрямой билирубин – до 16,5 мкмоль/л; -
АСТ - не выше 40 МЕ; -
АЛТ – не выше 30 МЕ.
Исследование содержания билирубина и его фракций необходимо для диагностики гепатитов, гемолитических, механических желтух любого генеза. Признаком воспалительного процесса в печени считается повышение уровня трансаминаз.
-
Неорганический фосфор – 0,81-1,55 ммоль/л; -
Кальций - 2,2-2,75 ммоль/л; -
Фосфор – 1,25 мкмоль/л -
Сывороточное железо - 7,16-28,65 мкмоль/л; -
Общая железосвязывающая способность сыворотки - 2,27-2,64 мг/л; -
Медь 12,5-22 мкмоль/л; -
Магний – 0,7-1,07 мкмоль/л; -
Калий – 3,6-6,3 ммоль/л; -
Натрий – 135-152 ммоль/л; -
Хлориды – 95-110 ммоль/л.
Исследование содержания микроэлементов в сыворотке крови широко используется для диагностики рахита, рахитоподобных заболеваний, патологии щитовидной и паращитовидной желез (кальций, фосфор). Содержание натрия, хлора, калия определяется при нарушениях водно-электролитного баланса при рвоте, срыгивании, диспепсическом синдроме, эксикозе, нарушениях сердечного ритма, лечении сердечными гликозидами и глюкокортикоидами.