Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 128
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Кичиев Рустам Бегениевич МИ-ЛД-17-04-2
Задача 1
Женщина, 30 лет, поступила с жалобами на выраженные отеки нижних конечностей, общую слабость, постоянную тошноту, отсутствие аппетита, периодические головные боли. В анамнезе обращает на себя внимание, выявленные в амбулаторной карте изменения анализов мочи в виде протеинурии, гематурии в течение последних 5 лет, а также повышение артериального давления в течение полугода до 180/100 мм.рт.ст.
При осмотре лицо пастозное, плотные отеки голеней, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент II тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эритроциты - 3,0х10/л, гемоглобин - 98 г/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 7,8х10/л, лейкоцитарная формула без отклонений, СОЭ - 41 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1002, белок - 1,6 г/л, лейкоциты - 4-5 в п/зр., эритроциты - 7-12 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. В биохимических анализах крови: креатинин 250 мкмоль/л, мочевина 14 ммоль/л, общий белок 62 г/л, альбумин 32 г/л, мочевая кислота 429 мкмоль/л, кальций общий 1,90 ммоль/л.
Проба Реберга: креатинин - 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.
УЗИ почек: обе почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры: 7,8 - 4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛС без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.
Задание
1.Предположите наиболее вероятный диагноз
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Проведите дифференциальный диагноз с острой почечной недостаточностью.
4.Составьте и обоснуйте тактику ведения и лечения пациента.
5.Есть ли необходимость в начале заместительной почечной терапии у данной пациентки, определите тактику в отношении начала заместительной почечной терапии.
Ответ:
-
Основной диагноз: Хронический гломерулонефрит.
Осложнение: Хроническая болезнь почек 3 стадии. Нефрогенная анемия. Симптоматическая артериальная гипертензия.
-
Диагноз хронический гломерулонефрит утсановлен на основании данных анамнеза - протеинурия и гематурия в анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, а так же по данным УЗИ симметричный процесс в почках. Осложнение основного заболевания – это 3 стадия хронической болезни почек, установленная на основании клинико-лаборатрных данных свидетельствующих в пользу хронического процесса: теки, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, а так же осложнений самой почечной недостаточности – анемического и гипертонического синдромов.
-
Дифференциальный диагноз нужно проводить с острой почечной недостаточностью, так как есть впервые зарегистрированная гиперкреатининемия. В пользу хронической почечной недостаточности свидетельствует:
1) анамнез - изменения мочевого осадка в виде протеинурии и гематурии в течение последних 5 лет;
2)наличие клинических проявлений синдрома хронической почечной недостаточности – отеки, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония;
3) уменьшение размеров почек по данным УЗИ.
-
Пациент, имеющий хроническую почечную недостаточность встает на диспансерный учет.
Лечение:
- Особенности диеты. Малобелковая диета с ограничением животного белка до 0,8-0,9 г/кг веса/сутки, ограничение поваренной соли (так как есть артериальная гипертензия), ограничение продуктов, богатых фосфором (молочные изделия, все консерванты). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.
- гипотензивная терапия (в данной стадии применение ингибиторов АПФ с осторожностью, опасно резкое снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).
- лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период
- коррекция кальций-фосфорных нарушений препаратами кальция, фосфатбиндерами, при необходимости кальциймиметиками (при явлениях вторичного гиперпаратиреоза).
-
Показания к экстренному гемодиализу в данное время нет - у больной так называемая преддиализная или консервативная стадия хронической почечной недостаточности (СКФ 30 мл/мин), рекомендуется плановая подготовка к диализу, выбор метода заместительной почечной терапии.
Задача 2
Мужчина 22 лет, обратился к врачу с жалобами на впервые появившуюся утром этого дня темно-коричневую мочу. Мочеиспускание безболезненно, болей в боку нет, но утром он заметил небольшую припухлость вокруг век. Дальнейший расспрос выявил в анамнезе лишь неясного происхождения повреждения на коже ног пустулезного характера, 2-3-недельной давности. При предварительном обследовании: артериальное давление - 150/95 мм рт. ст., слабая отечность век и ног, рассеянные заживающие эритематозные поражения на коже ног. Анализ мочи выявил эритроциты 90-100, белок 0,450 мг/сут и единичный эритроцитарный цилиндр. Электролиты крови нормальны, креатинин сыворотки 140 мколь/л.
Задание
1.Ваш предварительный диагноз и обоснование?
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз, какой нефрологический синдром в клинике данного больного Вы видите?
3.Какова основная тактика лечения данного пациента? Обоснуйте.
Ответ:
-
Острый постстрептококковый гломерулонефрит.
Осложнение: Острое почечное повреждение.
-
Клиническая картина у данного больного, включающая гематурию, протеинурию, азотемию, гипертонию и отеки, типична для нефритического синдрома и является специфичной для острого гломерулонефрита. Синдром нефритический (гематурия, отеки, гипертензия). Наличие в анамнезе кожной инфекции за 2-3 недели до наступления макроскопической гематурии и присутствие заживающих поражений кожи (по-видимому, импетиго) на ногах при обследовании делает постстрептококковый гломерулонефрит наиболее вероятным диагнозом у этого больного. -
Учитывая имеющееся острое нарушение функции почек с повышением уровня креатинина крови, показана патогенетическая терапия глюкокортикоидами из расчета 0,1 г/кг/сут, но не более 60 мг/сут.