Файл: При проведенном обследовании у мальчика выявлено Анализ крови Нв 95 гл эр 3101%л. Л.odt
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 167
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 - 39°С. сё паление сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и мальчик был направлен в стационар. При объективном осмотре ребенка выявлено: состояние тяжелое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, "тени" под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц.
Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий,
"льющийся" диастолический шум. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. Рост ребенка на момент осмотра-129 см, вес-34 кг.
При проведенном обследовании у мальчика выявлено: Анализ крови: Нв 95 г/л. эр.-3.3×101%л. Л-
22,4х10°/л, п/я-10, с-65, л- 13, м- 12, CO-26 мм/час. СРБ ++, РФ - отриц, серомукоид - 0,6: Ig A 3.0
г/л, Ig М 0,99 г/л, G 18,9 г/л; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура - выссян
зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину. На ЭКГ - проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений. ЭхоКГ - гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм.
1.Ваш клинический диагноз?
Вторичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СН IIА, ФК II.
Фон: ВПС: дефект межжелудочковой перегородки
2. Проведите дифференциальный диагноз
Выделение гемокультуры (зеленящий стрептококк) и обнаружение вегетаций на коронарной створке митрального клапана.
3. Принципы лечения
а) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков (в/в и в/м)
б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, а/б с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин.
в) Дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию.
г) При любой схеме антибактериальной терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель.
4. Прогноз и профилактика
К группе высокого риска относятся:
Лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся:
-Пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца;
-Лица с ИЭ в анамнезе;
-Пациенты с врождённым пороком сердца, некоррегированным пороком сердца «синего» типа;
-Лица, порок сердца которым был полностью устранён с использованием протезного материала или устройства при открытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев;
-Пациенты с устранённым врождённым пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию;
-Лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце.
Умеренный риск:
-Приобретенные пороки сердца
-Пролапс митрального клапана с регургитацией
-Незаращение Боталлова протока
-Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок
-Двустворчатый аортальный клапан
-Гипертрофическая кардиомиопатия
Низкий риск:
-Пролапс митрального клапана без регургитации
-Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто-коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма
Схемы профилактики инфекционного эндокардита
При среднем риске ИЭ
Амоксициллин (амоксиклав) детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) 1 г внутрь за 1 час до вмешательства и 0,5 г через 6 часов после него. Детям 5-10 лет 0,5 г и 0,25 г, детям 2-5 лет и 0, 125 соответственно. У детей младше 2-х лет общая суточная доза должна составить 20 мг/кг. Внутривенно препарат назначается в тех же дозах за 30 минут до вмешательства и через 6 часов после него.
При высоком риске ИЭ.
Ампициллин 50 мг/кг + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства; амоксициллин ½ суточной дозы через 6 часов после вмешательства.
Ванкомицин 20 мг/кг в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы – через 8 часов после него.
5. Оцените физическое развитие ребенка
Развитием недостаточности аортального клапана
Задача
Больной А., 13 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры ло 39.2°С,боли и припухлость голеностопных и лучезалястных суставов. За три недели до настоящих жалоб перенес ангину. Объективно: состояние средней тяжести, границы сердца расширены влево на 1 см, тоны приглушены, на верхушке короткий нежный систолический шум. К концу 3-й недели суставной синдром купировался, тоны сердца стали громче, на верхушке появился дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область.
Частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Рост ребенка на момент осмотра-155 см, вес-57 кг.
В анализе крови: НЬ - 110 г/л, Эр. -4,3х10°/л, L. - 8,2 × 10%, n/9-4%, c-54%, 2-3%, л-36%, м-3%, СОЭ - 35 мм/час, серомуконд 1,0, СРБ +++. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,17 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.
Диагноз: Острая ревматическая лихорадка I , активная фаза, акт. III степени, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана по типу недостаточности, СН IБ.
Диагноз поставлен на основании больших критериев диагностики ОРЛ Киселя-Джонса (кардит, полиартрит) и малых (воспалительные изменения в ан. крови – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение серомукоида и СРБ, и удлинение интервала PQ по ЭКГ) с учетом обязательного условия – наличие стрептококкового анамнеза (за три недели до заболевания перенес ангину).
2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза? Проведите дифференциальный диагноз.
а) Доплер-ЭхоКС для подтверждения вальвулита митрального клапана и оценки параметров работы сердца.
б) Уровень АСЛ-О для подтверждения инфицированности -гемолитическим стрептококком группы А.
3. План лечения.
1. Стол 10
2. Режим I Б.
3. Диклофенак 0,05 по 1 т × 2 р в день внутрь после еды (2-3 мг/кг)
4. Преднизолон 0,005 (0,7-0,8 мг/кг)
в 7 ч – 2½ таб ( 12,5 мг)
в 11 ч – 1 ½ таб ( 7,5 мг)
в 14 ч – 1 ½ таб ( 7,5 мг)
5. Пенициллин 500000 х 4 р/день в/м, с последующим переходом на Бициллин-1.
6. Аспаркам по ½ т × 3р/ день
7. Магне-В6 по 1 таб × 2 р в день
8. Аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день внутрь.
4. Прогноз у данного больного.
Прогноз для больного определенно назвать пока нельзя. Но есть прямая угроза формирования митрального стеноза. В то же время, у детей высокие восстановительные возможности и окончательно говорить о пороке сердца можно не ранее, чем через 6 месяцев от начала заболевания.
5. Оцените физическое развитие ребенка.
Общее состояние средней тяжести
Задача
Мальчик Н., 1 1 лет, предьявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота.
Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режил дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде. Осмотр: рост 137 см, масса 32 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот не вздут, симпто Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +1 см, край мягкоэластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего». Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л; Эр - 4,4x10"⅔л; Лейк -7,3×10°; п/я -3%, с/я - 47%, л - 38%, 3 - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма
10-120), тимоловая проба - 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розова:
Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной киш-ки и постбульбарные отделы не изменены.
Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на НР. Биопсийный тест (де-нол тест) на НР: (++). Дыхательный уреазный тест: положительный. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50×30) с перегибо: в области шейки, билиарный сладж. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
Ds: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Сопутствующий: дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу.
2. Составьте диагностический алгоритм.
- Анализ данных анамнеза.
- Клиническое обследование.
- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка.
- Тесты диагностики НР – инфекции.
- Методы исследования кислотообразующей функции желудка.
- УЗИ органов брюшной полости
Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате.
3. Оцените физическое развитие ребенка.
4. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете?
- Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе Маастрихтской конференции, 2005 г.