Файл: Блок умений уметь обозначать внешние ориентиры переднебоковой.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 282
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
У пахового канала выделяют два кольца: поверхностное и глубокое.
Поверхностное паховое кольцо представляет из себя дефект апоневроза наружной косой мышцы живота, пропускающий семенной канатик (круглую связку матки) и расположенный над нижней третью паховой связки.
Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представ ляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пу говицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки
7. определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами;
Паховые грыжи могут формироваться через ямки, находящиеся на задней поверхности переднебоковойстенки живота, в ее нижней части. Эти ямки располагаются в непосредственной близости от пупочных складок. По средней линии от мочевого пузыря вверх (к пупку) идет срединная пупочная складка, формирующаяся над облитерированным мочевым протоком. Кнаружи от этой складки слева и справа находятся левая и правая медиальные пупочные складки, формирующиеся над облитерированными пупочными артериями. Еще более латеральное положение занимают левая и правая латеральные пупочные складки, формирующиеся над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют
косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков грыжевое содержимое при врожденных паховых грыжах опускается в мошонку и, так как влагалищный отросток брюшины сращен с яичком, яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные - под ней) (!).
8.интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования;
1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки.
2. Белаялиния живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев.
3. Пупочное сухожильное кольцо
. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто.
4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин.
5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.
9.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их; 
10.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравнивать их; 
11.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову), 
12.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки;
13.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их;
Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сан тиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных чаще делают полулунный или овальный раз рез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкож ную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно вы деляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала сна ружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью дела ют стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Сво бодный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверх ности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Метод Мейо-Дьяконова предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза).
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное коль цо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вы вернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возмож ности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают по верх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
14.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их;
Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы(кисетные)
При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова
15.обосновывать герниотомии при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их;
При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, характеризующийся формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем - передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран. При использовании любого шва необходимо уметь правильно завязать узел