Тақырыптың өзектілігі: Соңғы жылдары жүрек-қан тамырлар жүйесі бойынша әлемде көптеген ақаулар кездесуде,соның ішінде Жедел аортальды синдромға тоқталамыз.Бұл синдром-55 жасқа дейінгі топтарда, әсіресе ерлер арасында әйелдерге қараған да 3 есе кең таралған. Және летальды  жағдайы  жоғары   болуына байланысты осы уақытқа дейін маңызды мәселе  болып келген.Соңғы 10 жылда медицинаның дамуына байланысты елімізде клиникалық тәжірибеде жедел аортальды синдромды заманауи нақты диагностикалау тәсілдері,уақытылы диагнозды қою,емдеу соның ішінде хирургиялық емдеу - қаупі жоғары науқастарға өмір сүру ұзақтығын жақсартуға мүмкіндік берді.Қазіргі таңда осы синдром кезінде науқастар емделіп,хирур гиялық емге айтарлықтай қол жеткізуде.Мақсаты: Әдеби деректерге сүйене отырып, жедел қолқа ауруларын нақты диагностикалау мен заманауи емдеудің жалпы тәсілдерін зерттеу. Диагностикалау әдістер: ҚР Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамасы (Хаттама №165 - 2012) Аортаның ыдырауы жəне аневризманың жарылуы бойынша:

• 
  Зертханалық көрсеткіштер
  
• 
  Диагностикалық биомаркерлер
  
• 
  Аспаптық зерттеу әдістері
  

Зертханалық көрсеткіштер қолқа диссекциясын диагностикалауда ақпаратты емес.ЖҚА-де көруге болады:

• 
  -анемия- жалған қолқалық кеңістікте қанның айтарлықтай жиналуымен дамуы мүмкін
  
• 
  - лейкоциттер санының біршама көтерілуі мүмкін(орташа лейкоцитоз 1 мл-де 10 000-14 000 дейін болуы мүмкін)
  

Диагностикалық биомаркерлер:Қазіргі уақытта Жедел аортальды синдромды анықтауда қолданылатын биомаркерлер:

• 
  тегіс бұлшықет жасушаларының ауыр миозин тізбектері
  
• 
  эластиннің еритін фрагменттері
  
• 
  D –димер
  

Тегіс бұлшықет жасушаларындағы миозин ауыр тізбектері-тегіс бұлшықеттің құрылымдық құрамдас бөлігі болып табылады және қолқаның орталарында көп мөлшерде кездеседі. Интиманың перфорациясы және қолқа ортасының бір мезгілде зақымдануы мен бұзылуы нәтижесінде тегіс бұлшықеттер жойылып, тегіс бұлшықет жасушаларының миозин ауыр тізбектері қанға түседі. Талдау ұзақтығы 30 мин, диагностикалық дәлдігі 96% құрады. Tегіс бұлшықет жасушаларының ауыр миозин тізбектерінің жоғары деңгейі симптомдар басталғаннан кейін шамамен 3 сағат бойы сақталады, содан кейін регрессия жүреді, ал 24 сағаттан кейін қандағы деңгейі қалыптыға түседі.

---

Эластиннің еритін фрагменттері-эластин аорта қабырғасының негізгі құрылымдық компоненті болып табылады. Аорта қабырғасы зақымданған кезде қанға эластиннің еритін фрагменттері шығады. Қан сарысуындағы эластиннің еритін фрагменттерінің жоғары деңгейі Жедел қолқалық синдром басталғаннан кейін 72 сағатқа дейін сақталды.D-димер ЖАС кезінде тамаша диагностикалық мәнге ие. D-димер-фибриннің деградациясының өнімі, оның анықтамасы организмдегі фибринолитикалық белсенділіктің белсендірілуін көрсетеді. .D-димер ≤ 500 нг/мл ЖАС күдігі бар науқастарды анықтау ықтималдығын арттырады.Аспаптық зерттеу әдістері: Қолқа диссекциясының нақты аспаптық зерттеу әдістері:

• 
  аортография;
  
• 
  контрастты компьютерлік томография (КТ);
  
• 
  магнитті-резонансты томография (МРТ);
  
• 
  трансторакальды және трансезофагеальды эхокардиография (ЭхоКГ).
  

Нақты емес әдістер:Кеуде қуысының рентгенографиясы қолқа диссекциясын растайтын нақты диагностикалық әдістерге жатпайды. Бірақ бұл әдіс көбінесе қолқа диссекциясының белгілерін анықтайтын бірінші әдіс болып табылады.Рентгенде:-Қолқа көлеңкесінің кеңеюі (90% жағдайда), төмендеген қолқа көлеңкесінің деформациясы және контурларының біркелкі еместігі .-Қолқа немесе кеуде қуысы контурларының көлеңкесінің өзгеруін көруге болады.Электрокардиография (ЭКГ) сол жақ қарынша гипертрофиясының бейспецификалық белгілерін анықтайды (ST сегментінің депрессиясы және теріс Т тісшесі).Неліктен ЭКГ жасау маңызды:-кеудедегі қатты ауырсыну кезінде ЭКГ да өзгерістердің болмауына байланысты аорта диссекциясын миокард инфарктісінен ажыратуға болады;Аортография; Өрлемелі қолқаның диссекциялық аневризмасы бар науқастың аортограммасы.Диссекцияланған қолқаның екі контуры анық көрінеді, катетер аортаның шынайы кеңістігінде орналасқанАортографиядағы қолқа диссекция белгілері:Негізгілері- шынайы және жалған кеңістік, қолқаның ішкі қабатының қақпағының болуы;қосымша - деформация, қолқа кеңістігі мен қабырғаларының кеңею, қолқа жеткіліксіздігі.Аортография кезінде диссекция дәрежесін, аорта тармақтарының тартылуын, проксимальды және дистальды фенестрацияны (бастапқы жарылған жер) анықтауға, аорта қақпақшасының және коронарлық артериялардың жағдайын бағалауға болады.Қолқа диссекциясындағы КТ нәтижесі:

---

Қолқа диссекциясын диагностикалаудың қолайлы әдісі контрастты компьютерлік томография болып табылады. Оның сезімталдығы 85–95 %, ерекшелігі 90–100 %.

КТ да:

-қолқаның жалған кеңістік тромбозында диссекцияны анықтауға болады;

-диссекция ұзындығы, бастапқы жарылған жер және тамыр тармақтарының тартылуы көрінеді.

Магнитті-резонансты томография: МРТ - қолқа диссекциясын диагностикалауда жоғары дәлдік пен ерекшелікке ие. Бұл әдіс диссекцияның екі түрінде де керемет кескін береді және интиманың үзілу орнын дәл анықтауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар, бұл көктамыр ішіне бояғыш заттарды қолданбай, қолқаның негізгі тармақтарының күйін зерттеуге мүмкіндік береді. МРТ көмегімен қолқа қақпақшасының, перикардтың және сол жақ қарыншаның қызметі туралы ақпарат алуға болады

Эхокардиография: Эхокардиография – қолқаның 80%-ға дейінгі диссекциясын анықтай алатын қолжетімді және инвазивті емес диагностикалық әдіс. Науқастың тұрақсыз жағдайында трансөңештік эхокардиография өзекті болып табылады. Әдістің сезімталдығы 95 %, ерекшелігі 75 %. Эхокардиография қолқаның түбірі мен қабырғаларын көруге, қолқа қақпақшаның жұмысын бағалауға және қолқалық кеңістіктің жылжымалылығын анықтауға мүмкіндік береді.

Емдеу тактикасы: ЖАС кезінде:медикаментозды және медикаментозды емес

ем қолднылады.

Медикаментозды алғашқы медициналық көмек көрсету:

1) ауырсыну синдромымен күрес-наркотикалық емес (анальгин, баралгин, спазмалгин) анальгетиктерден (промедол, омнопон, морфин) анальгетиктерге дейін.

2) шокпен күрес,жүрек-өкпелік реанимация

3) жоғары гипертензия кезінде қан қысымын төмендету (гипертензияға қарсы препараттарды қабылдау).

Жедел диссекция кезінде ауырсынуды азайту және систолалық қысымды 100-110 мм сын.бағ. дейін төмендету маңызды болып табылады. Ол үшін бета-блокаторлар қолданылады (жүрек соғу жиілігі минутына 60-80 соққыға төмендегенге дейін).

ОЛ үшін тұрақты инфузия ретінде тағайындалған қысқа әсер ететін көктамырішілік B-блокаторы эсмолол қолданылады. Бастапқыда эсмололдың болюсті дозасы 500 мкг/кг енгізіледі, содан кейін оны енгізу 50-100 мкг/кг/мин жылдамдықпен жалғасады.Сондай-ақ Пропранолол да қолданылады. b-блокаторларды брадикардия, астма және жүрек жеткіліксіздігінде қолдануға болмайды, ол кез де кальций каналдарының антагонистері қолданылады. (верапамил в / в болюсті 2-4 мин. 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл, нифедипин 10-20 мг )

---

Қан қысымының тез төмендеуін қамтамасыз ету үшін нитраттарды қолдану көрсетілген: нитроглицерин көктамыр ішіне тамшылатып 0,1% - 10 мл 100 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде сұйылтылған және 1 мл/мин бастапқы жылдамдықпен енгізіледі. енгізу жылдамдығын әр 5 минут сайын арттыруға болады. науқастың реакциясына байланысты 2-3 тамшыға (бұл жағдайда бақылау қажет АҚ,ЖЖЖ, Қан қысымының тез төмендеуін қамтамасыз ету үшін және миокард ишемиясы кезінде нитраттарды қолдану көрсетілген: нитроглицерин көктамыр ішіне тамшылатып 0,1% - 10 мл 100 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде сұйылтылған және 1 мл/мин бастапқы жылдамдықпен енгізіледі. енгізу жылдамдығын әр 5 минут сайын арттыруға болады. науқастың реакциясына байланысты 2-3 тамшыға (бұл жағдайда бақылау қажет Қан қысымы, жүрек соғу жиілігі, ЭКГ және диурез)Хирургиялық ем: Ашық хирургиялық ем кезінде:-ішкі қабырға жарылған жерде зақымдалған қолқа аймағын алып тастау-қолқаның ішкі қабатының қақпағын алу;-жалған кеңістікке кіруді жабу;-алынған аймақты жасанды протезге ауыстыру;-қолқа клапанын реттеу немесе ауыстыру секілді процесстері орындаладыА және В типті қолқа диссекциясының емі:I тип: өрлемелі және төмен түсетін қолқаның зақымдануы (=Стендфорд А)II тип: өрлемелі қолқаның зақымдануы (= Стендфорд А)III тип: тек төмендеген аортаның зақымдануы (=Стендфорд Б)А типті диссекция кезінде –емі тек хирургиялық тәсіл.В типті қолқа диссекциясы бар науқастардың көпшілігінде ауырсынуды басатын, гипертензияға қарсы препараттар мен төсектік режимді қамтитын дәрілік терапия жүргізіледі. Алайда, В типті қолқаның асқынған диссекциясында , мысалы, төмен түсетін қолқаның жыртылуы, бақыланбайтын ауырсыну және қолқа тармағының дұрыс емес перфузиясы -шұғыл хирургиялық отаға көрсеткіш болып табылады.В типті қолқа диссекциясы бар науқастарда хирургиялық емдеу кезінде - бастапқы кірісті алып тастайды және диссекцияланған төмендеген қолқаны ауыстыру, бұл шынайы кеңістіктегі қан ағынын арттырады және органның ишемиясын жақсартады.А типті қолқа диссекциясы бар науқастарда хирургиялық емдеу -алтын стандарт болып табылады; егер операция жасалмаса, алғашқы 48 сағат ішінде өлім 50% құрайды. Алайда, операциядан кейінгі ерте өлім - жітім жоғары болып қалады және 9-25 құрайды%. Хирургиялық нәтижелер әлі де қанағаттанарлықсыз болғанымен, операциядан кейінгі ұзақ мерзімді нәтижелер дәрілік терапиямен салыстырғанда жақсырақ екені анық

---

КЛАССИКАЛЫҚ ҚОЛҚА ДОҒАСЫН ПРОТЕЗДЕУ ӘДІСІ: Қолқа доғасының диссекциясы кезінде:-доғаның бұтақтарын протезге имплантациялау арқылы доғаның жартысын протездеу;-бір алаңда брахиоцефалиялық артерияларды имплантациялау арқылы бүкіл доғаны ауыстыруГибридті операциялар.Қолқа диссекциясын емдеуде ашық және эндоваскулярлық әдістерді біріктіретін гибридті әдістер ең перспективалы болып табылады.Гибридті әдістер қолқа тармақтарын ауыстырудың әртүрлі әдістерін қамтиды (протездеу немесе айналып өту). Бұл әдістер доға және төмен түсетін аорта бөлінген жағдайда стенттік трансплантаттың әрі қарай имплантациялануы үшін аортаның бір бөлігін босатуға мүмкіндік береді. А типті диссекция көтеріліп келе жатқан аортаға ашық араласуды және доғаға және төмендейтін аортаға аорта стентін немесе стенттік трансплантатты орналастыруды біріктіреді.Эндоваскулярлық протездеуЭндоваскулярлық протездеу диссекцияны тоқтатып ,кеш асқынулардың дамуын болдырмайды. III типті қолқаның күрделі диссекциясы кезінде (в типі) эндоваскулярлық әдістер хирургиялық әдістерге қарағанда жақсырақ. Мұндай жағдайларда стент-графт қолданылады-сыртынан металл жақтаумен қапталған тамырлы протез. Стент-графт қан ағынын шынайы кеңістікке бағыттайды және оның қозғалысын жақсартады, жалған кеңістік тромбозына ықпал етеді және оны тарылтады, аневризманың дамуына және одан әрі жарылуына жол бермейді.Ағымы және алдын алу шараларыДер кезінде және дұрыс емделусіз аорта диссекциясы науқастың өліміне әкелуі мүмкін: хирургиялық араласусыз науқастардың 50 % — ы алғашқы екі күнде, 75 % — ы алғашқы екі аптада және 90% - дан астамы бір жыл ішінде қайтыс болады.Алдын алу шаралары:

• 
  қан қысымын бақылау;
  
• 
  қан айналымының бұзылуын уақтылы анықтау
  
• 
  Инфекционды жұқпалы ауруларды асқынуға жол бермей уақытылы емдеу.
  

Сондай-ақ, контрастпен компьютерлік томографиядан үнемі өту керек: операциядан кейін 3, 6 және 12 айдан кейін, содан кейін жыл сайын, содан кейін мамандандырылған маманның тексеруі. Тексеру аневризманың ықтимал дамуын, стент-трансплантат имплантация аймағындағы миграцияны және ағып кетуді, диссекцияның таралуын және аорта тармақтарын қанмен қамтамасыз етудің бұзылуын бақылауға мүмкіндік береді

---

Смотрите также файлы

• Гидравлический расчет мг исходные данные для расчета.docx

• Объективность информации.pdf

• Валентова Лариса Михайловна Место работы мбоу Сергеевская сош пмо общая информация по уроку класс укажите класс, к которому относится урок.docx

• Оборудование и инструменты.docx

• Исследовательская часть и техникоэкономическое обоснование задания на проектирование.doc