Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Классификация

По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

Лечение послеоперационной грыжи

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.

---

Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи - резекция кишки и сальника.

34.Травмы селезенки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Повреждения селезенки

Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и т. п. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, почки, диафрагма, левое легкое).

Клиника. Симптоматика открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. На первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериаль­ного давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По ме­ре излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздра­жения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемото­ракса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве боль­ной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положе­ние вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" В. Н. Розанова). Значительное количество излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. При пальпации определяют резистентность или легкое напряже­ние мышц передней брюшной стенки. При повреждении полых органов с развитием распространенного перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса клиническая картина может изменяться.

---

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть в случае изоли­рованного повреждения селезенки, когда бурные клинические проявления кровотечения отсутствуют. В такой ситуации весьма информативными мо­гут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость "шаряще­го" катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. Если из левого поддиафрагмального про­странства по катетеру получена кровь, следует думать о повреждении ткани селезенки. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании и компью­терной томографии.

Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для соз­дания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. Современные пред­ставления о многочисленных важных функциях селезенки сузили показа­ния к спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области од­ного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно при­менить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов использу­ют участок большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезе­ночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекцион­ный мононуклеоз). Особое место занимают случайные повреждения селе­зенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, ободочной кишки и т. п.). При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селе­зенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект кап­сулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутрен­него кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмомент-ном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения це­лостности капсулы селезенки

---

, и лишь спустя некоторое время (от несколь­ких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физи­ческой нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением ге­матомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм наблюдают почти у 15 % пострадавших. В подобных случаях ус­тановление диагноза может представлять определенные трудности. Важная роль в диагностике повреждений принадлежит тщательно собранному анам­незу, выяснению факта закрытой травмы живота, физикальному и инстру­ментальному (ультразвуковое исследование, лапароскопия) исследованиям.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы при закры­той травме живота с повреждением селезенки зависят (так же, как и при от­крытых повреждениях) от объема излившейся в живот крови и от сочетанных травм других внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной по­лости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании и компьютер­ной томографии.

Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняюшие вмешательства. Используют также аутотранспланта-цию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была мень­ше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюш­ной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие ка­ких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

35. 
    Показания и методы наружнего и внутреннего дренирования холедока при механический желтухе.
    

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­ гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др.

Холедохотомия — это операция вскрытия общего желчного протока. После удаления камней рана общего желчного протока может быть зашита наглухо швом на атравматической игле; может быть соединена с двенадцатиперстной кишкой, т. е. произведена холедоходуоденостомия; общий желчный проток может быть дренирован трубкой, конец которой выводится наружу. В последнем случае рана общего желчного протока ушивается вокруг трубки, вводятся отграничивающие тампоны. Конец трубки опускается в бутылку с антисептическим раствором. После операции необходимо тщательно фиксировать трубку и следить, чтобы она не выпала из раны. Количество выделяющейся через трубку желчи необходимо точно измерять.

---

Показания и способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков.
Наружно-внутреннее и внутреннее дренирование – способы желчеотведения, при которых частично или полностью восстанавливается пассаж желчи в кишечник.
Для этого преимущественно используют наружно-внутреннюю холедохостомию, протезирование общего желчного протока, стентирование общего желчного протока.

Наружно-внутреннее холедохостомия (ЧЧХлСт) – чрескожное чреспеченочное дренирование общего желчного протока с заведением дистального конца дренажной трубки в ДПК (или в сегмент тонкой кишки, в случае, если у больного имеется ранее наложенный холедохо(гепатико)-энтероанастомоз).

Достоинства метода: нет потери желчи, поэтому нормализация клиникобиохимических показателей у больного с МЖ происходит быстрее; возможна внутрипротоковая лучевая терапия и эндопротезирование протоков в случае неоперабельности опухолего процесса.

Недостатки метода – высокий риск развития рефлюкс-холангита, который встречается у 28% больных.

Этапы выполнения вмешательства: - определение показаний к ЧЧХлСт; - выбор доступа; - анестезия; - пункция желчного протока; - введение в проток проводника и низведение его ниже уровня стриктуры в ДПК; - бужирование пункционного канала и стриктуры; - установка дренажа.

Протезирование общего желчного протока – наружное чрескожное чреспеченочное дренирование общего желчного протока с заведением дистального конца дренажной трубки в ДПК (или при наложенном ранее холедохо(гепатико)- энтероанастомозе, в сегмент тонкой кишки). В отличие от ЧЧХлСт, при данном способе дренирования ЖВП проксимальный конец дренажа погружается под кожу с возможностью его санации или замены.

Антеградное стентирование общего желчного протока – установка саморасправляющегося стента в общий желчный проток чрескожным доступом. Как правило, данное вмешательство проводится вторым этапом после предварительного наружного или наружно-внутреннего дренирования и является окончательным методом лечения инкурабельных больных.

35. 
    Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной кишки. Клиника.Диагностика. Лечение.
    

---