Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 498
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Лечение аппендикуллярного абцесса
Лечение аппендикуллярного абцесса
Симптомы калькулезного холецистита
Лечение калькулезного холецистита
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Бедренные грыжи. Пластика грыжевых ворот бедренным доступом
Пластика со стороны пахового канала
Дифференциальная диагностика хронического парапроктита
Лечение эпителиального копчикового хода
черты лица заострены, конечности холодные.
Физикальные данные. Артериальное давление снижено (5-10%), пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное.
Пальпация живота. Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92% (13). В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%.
Перкуссия живота. При перкуссии появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом De Querven, одноименный симптом при рентгенографии).
Аускультация живота. При аускультации может быть выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.
Инструментальные методы обследования. Инструментальные методы обследования позволяют, при их наличии, увидеть характерные признаки прободной язвы: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию язвы и прободное отверстие. Рентгенография брюшной полости предпринимается для обнаружения свободного газа в брюшной полости. Исследование проводится в вертикальном положении больного. Газ в свободной брюшной полости встречается в виде серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Если свободный газ в брюшной полости не определяется в вертикальном положении, необходимо продолжить исследование больного в боковой позиции.
Больных смотрят стоя или с приподнятым головным концом трохоскопа, в таком положении делают обзорные рентгенограммы органов брюшной полости, так же делаются прицельные рентгенограммы брюшной полости в лятеропозиции на левом боку для исключения свободного газа брюшной полости в виде симптома «серпа». Чаще свободный газ локализуется под правым куполом диафрагмы. Больные с диагнозом перфорация полого органа в неотложном порядке подлежат оперативному лечению. Исследование с барием противопоказано.
Синоним: симптом «указательного пальца».
+Де Кервена с. – при рентгенологическом исследовании вследствие тонического сокращения стенки желудка образуется складка слизистой оболочки в виде указательного пальца, направленного в сторону «ниши» на малой кривизне желудка.
ЕСЛИ СПРОСЯТ ПРО РЕНТГЕН ЯЗВ В ЦЕЛОМ
Прямые признаки – это симптом «ниши». О наличии этого симптома говорят, когда изъязвление выходит на контур, а на рентгенограмме имеется выход контраста за контур слизистой. Если изъязвление на рельефе, то оно будет выглядеть как пятно бария.
На обзорной рентгенограмме желудка с тугим заполнением: по малой кривизне в области тела желудка имеется симптом «ниши».
2. Косвенные признаки:
-дефект наполнения, окружающий нишу, за счёт воспалительного вала, вокруг изъявления.
- конвергенция складок слизистой, имеется при хронической язве.
- симптом «указующего перста» - это рефлекторное втяжение на противоположной стороне от язвы.
3. Функциональные признаки:
(Их оценивают при рентгеноскопии).
- гиперсекреция, это наличие большого количества жидкости в желудке натощак, при рентгенологическом исследовании с контрастированием барий тонет в жидкости как «сироп в стакане».
- изменение перистальтики, характерны глубокие перистальтические волны.
- изменение эвакуации, в виде ускоренной первичной эвакуации.
- дуоденально - гастральный рефлюкс, это обратный заброс содержимого из ДПК в желудок.
- при исследовании желудка и ДПК с компрессией характерна локальная болезненность.
Дальше:
Компьютерная томография (КТ) имеет высокую диагностическую точность при прободной язве - 98%. Позволяет выявить: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, утолщение желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы, обнаружить язву и перфоративное отверстие.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить в брюшной полости свободный газ (75%) и свободную жидкость (95%). Имеет высокую совокупную диагностическую точность при прободнй язве – 91%.
При УЗИ можно выявлять утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза» (по Т. Yoschizumi).
Лапароскопия позволяет выявить характерный перитонеальный экссудат с примесью желудочного содержимого, увидеть перфоративное отверстие, уточнить его локализацию, размеры, выраженность и размеры язвенного инфильтрата, оценить состояние стенок желудка и ДПК, оценить наличие, распространенность и выраженность перитонита, выявить сопутствующие заболевания других органов брюшной полости.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев. Фиброгастрдуоденоскопия показана при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении на прикрытую перфорацию язвы после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ.
Лабораторное обследование.
Специфичных для прободной язвы лабораторных признаков нет. Лабораторные исследования необходимо выполнять по стандартам для тяжелых больных, утвержденным в лечебно- профилактическом учреждении. В список обязательных лабораторных исследований необходимо внести: определение общего анализа крови и гематокрита, биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), исследование крови на ВИЧинфекцию, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физикохимические свойства, микроскопия осадка).
Рекомендации по диагностике прободной язвы.
1. В приемном отделении необходимо провести клиническое обследование больного; произвести забор крови и мочи для лабораторного исследования, электрокардиографию, выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, и (или) УЗИ брюшной полости. При наличии клинических симптомов, характерных для прободной язвы и перитонита, свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости необходимо направить больного в операционную.
2. При сохранении у больного боли в животе и отсутствии симптомов перитонита, отсутствии достоверной информации о наличии свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости после рентгенологического или ультразвукового исследования, необходимо больного госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить: или компьютерную томографию брюшной полости, с приемом водорастворимого контрастного вещества через рот, или фиброэзофагогастродуоденоскопию с последующей повторной обзорной рентгенографией брюшной полости, или лапароскопию.
3. При установленном диагнозе - прободная язва, фиброгастрдуоденоскопия может быть выполнена на операционном столе под наркозом до начала операции или в процессе её выполнения по требованию хирурга: при появлении новых интраоперационных данных, для уточнения исходных данных, для диагностики осложнённого течения язвенной болезни. Дифференциальная диагностика прободной язвы. Для дифференциальной диагностики прободной язвы с другими острыми заболеваниями живота необходимо пошаговое выполнение раздела «Рекомендации по диагностике прободной язвы». Как правило, трудным разделом остается диагностика атипичных перфораций. Прикрытая прободная язва встречается в 5—8% случаев. Отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке может быть закрыто соседними органами, фибрином, частицами пищевых масс. В этих случаях острая боль и напряжение мышц живота постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Еще более трудна диагностика прободения язвы в забрюшинную клетчатку.
Лечение больных с прободной язвой.
Анестезиологическое обеспечение. Общее обезболивание с управляемой вентиляцией лёгких, метод выбора — внутривенный + ингаляционный эндотрахеальный наркоз.
Хирургическое лечение прободной язвы.
В настоящее время предложены 3 вида хирургических операций для лечения прободной язвы:
1. Ушивание прободного отверстия.
2. Иссечение прободной язвы, с возможной пилоропластикой и ваготомией
3. Резекция желудка.
1.Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации: прорезывание ушиваемых тканей нитями, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта, стеноз пилородуоденальной зоны, прободение гигантской или пенетрирующей язвы, прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию тканей. Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой. В настоящее время при ушивании прободной язвы следует отдавать предпочтение применению рассасывающихся нитей на атравматической колющей иглой ½ окружности, длиной до 30 мм. Ведущими методами ушивания прободного отверстия являются: А). Ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z»-образным однорядными швами. Б). Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва. В) Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля – Поликарпова, операция Cellan–Jones) Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: 1. В первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
2. Иссечение прободной язвы выполняется: в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка, при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования, при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Иссечение язвы выполняется у 2% - 11% больных Прободную язву желудка следует иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией.
3. Резекция желудка при прободной язве. Резекция желудка при прободной язве может выполняться при отсутствии технической возможности использования более простого оперативного вмешательства. С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия в различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%) , после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных (4). Условия для резекции желудка: 1. Компенсированное состояние больного. 2. Владение хирургом методикой резекции желудка.
Лапароскопические операции при прободной язвы выполняются в 7% - 12%. В последние годы количество таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92%. В основном выполняется ушивание прободной язвы. Показания: 1. Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. 2. Небольшие размеры язвенного дефекта. Противопоказания: 1. Труднодоступная локализация язвы. 2. Большой диаметр прободного отверстия. 3. Подозрение на малигнизацию язвы. 4. Каллезная язва. 5. Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм. 5. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис. 6.
Физикальные данные. Артериальное давление снижено (5-10%), пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное.
Пальпация живота. Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92% (13). В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%.
Перкуссия живота. При перкуссии появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом De Querven, одноименный симптом при рентгенографии).
Аускультация живота. При аускультации может быть выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.
Инструментальные методы обследования. Инструментальные методы обследования позволяют, при их наличии, увидеть характерные признаки прободной язвы: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию язвы и прободное отверстие. Рентгенография брюшной полости предпринимается для обнаружения свободного газа в брюшной полости. Исследование проводится в вертикальном положении больного. Газ в свободной брюшной полости встречается в виде серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Если свободный газ в брюшной полости не определяется в вертикальном положении, необходимо продолжить исследование больного в боковой позиции.
Больных смотрят стоя или с приподнятым головным концом трохоскопа, в таком положении делают обзорные рентгенограммы органов брюшной полости, так же делаются прицельные рентгенограммы брюшной полости в лятеропозиции на левом боку для исключения свободного газа брюшной полости в виде симптома «серпа». Чаще свободный газ локализуется под правым куполом диафрагмы. Больные с диагнозом перфорация полого органа в неотложном порядке подлежат оперативному лечению. Исследование с барием противопоказано.
Синоним: симптом «указательного пальца».
+Де Кервена с. – при рентгенологическом исследовании вследствие тонического сокращения стенки желудка образуется складка слизистой оболочки в виде указательного пальца, направленного в сторону «ниши» на малой кривизне желудка.
ЕСЛИ СПРОСЯТ ПРО РЕНТГЕН ЯЗВ В ЦЕЛОМ
Прямые признаки – это симптом «ниши». О наличии этого симптома говорят, когда изъязвление выходит на контур, а на рентгенограмме имеется выход контраста за контур слизистой. Если изъязвление на рельефе, то оно будет выглядеть как пятно бария.
На обзорной рентгенограмме желудка с тугим заполнением: по малой кривизне в области тела желудка имеется симптом «ниши».
2. Косвенные признаки:
-дефект наполнения, окружающий нишу, за счёт воспалительного вала, вокруг изъявления.
- конвергенция складок слизистой, имеется при хронической язве.
- симптом «указующего перста» - это рефлекторное втяжение на противоположной стороне от язвы.
3. Функциональные признаки:
(Их оценивают при рентгеноскопии).
- гиперсекреция, это наличие большого количества жидкости в желудке натощак, при рентгенологическом исследовании с контрастированием барий тонет в жидкости как «сироп в стакане».
- изменение перистальтики, характерны глубокие перистальтические волны.
- изменение эвакуации, в виде ускоренной первичной эвакуации.
- дуоденально - гастральный рефлюкс, это обратный заброс содержимого из ДПК в желудок.
- при исследовании желудка и ДПК с компрессией характерна локальная болезненность.
Дальше:
Компьютерная томография (КТ) имеет высокую диагностическую точность при прободной язве - 98%. Позволяет выявить: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, утолщение желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы, обнаружить язву и перфоративное отверстие.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить в брюшной полости свободный газ (75%) и свободную жидкость (95%). Имеет высокую совокупную диагностическую точность при прободнй язве – 91%.
При УЗИ можно выявлять утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза» (по Т. Yoschizumi).
Лапароскопия позволяет выявить характерный перитонеальный экссудат с примесью желудочного содержимого, увидеть перфоративное отверстие, уточнить его локализацию, размеры, выраженность и размеры язвенного инфильтрата, оценить состояние стенок желудка и ДПК, оценить наличие, распространенность и выраженность перитонита, выявить сопутствующие заболевания других органов брюшной полости.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев. Фиброгастрдуоденоскопия показана при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении на прикрытую перфорацию язвы после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ.
Лабораторное обследование.
Специфичных для прободной язвы лабораторных признаков нет. Лабораторные исследования необходимо выполнять по стандартам для тяжелых больных, утвержденным в лечебно- профилактическом учреждении. В список обязательных лабораторных исследований необходимо внести: определение общего анализа крови и гематокрита, биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), исследование крови на ВИЧинфекцию, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физикохимические свойства, микроскопия осадка).
Рекомендации по диагностике прободной язвы.
1. В приемном отделении необходимо провести клиническое обследование больного; произвести забор крови и мочи для лабораторного исследования, электрокардиографию, выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, и (или) УЗИ брюшной полости. При наличии клинических симптомов, характерных для прободной язвы и перитонита, свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости необходимо направить больного в операционную.
2. При сохранении у больного боли в животе и отсутствии симптомов перитонита, отсутствии достоверной информации о наличии свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости после рентгенологического или ультразвукового исследования, необходимо больного госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить: или компьютерную томографию брюшной полости, с приемом водорастворимого контрастного вещества через рот, или фиброэзофагогастродуоденоскопию с последующей повторной обзорной рентгенографией брюшной полости, или лапароскопию.
3. При установленном диагнозе - прободная язва, фиброгастрдуоденоскопия может быть выполнена на операционном столе под наркозом до начала операции или в процессе её выполнения по требованию хирурга: при появлении новых интраоперационных данных, для уточнения исходных данных, для диагностики осложнённого течения язвенной болезни. Дифференциальная диагностика прободной язвы. Для дифференциальной диагностики прободной язвы с другими острыми заболеваниями живота необходимо пошаговое выполнение раздела «Рекомендации по диагностике прободной язвы». Как правило, трудным разделом остается диагностика атипичных перфораций. Прикрытая прободная язва встречается в 5—8% случаев. Отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке может быть закрыто соседними органами, фибрином, частицами пищевых масс. В этих случаях острая боль и напряжение мышц живота постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Еще более трудна диагностика прободения язвы в забрюшинную клетчатку.
Лечение больных с прободной язвой.
Анестезиологическое обеспечение. Общее обезболивание с управляемой вентиляцией лёгких, метод выбора — внутривенный + ингаляционный эндотрахеальный наркоз.
Хирургическое лечение прободной язвы.
В настоящее время предложены 3 вида хирургических операций для лечения прободной язвы:
1. Ушивание прободного отверстия.
2. Иссечение прободной язвы, с возможной пилоропластикой и ваготомией
3. Резекция желудка.
1.Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации: прорезывание ушиваемых тканей нитями, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта, стеноз пилородуоденальной зоны, прободение гигантской или пенетрирующей язвы, прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию тканей. Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой. В настоящее время при ушивании прободной язвы следует отдавать предпочтение применению рассасывающихся нитей на атравматической колющей иглой ½ окружности, длиной до 30 мм. Ведущими методами ушивания прободного отверстия являются: А). Ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z»-образным однорядными швами. Б). Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва. В) Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля – Поликарпова, операция Cellan–Jones) Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: 1. В первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
2. Иссечение прободной язвы выполняется: в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка, при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования, при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Иссечение язвы выполняется у 2% - 11% больных Прободную язву желудка следует иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией.
3. Резекция желудка при прободной язве. Резекция желудка при прободной язве может выполняться при отсутствии технической возможности использования более простого оперативного вмешательства. С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия в различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%) , после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных (4). Условия для резекции желудка: 1. Компенсированное состояние больного. 2. Владение хирургом методикой резекции желудка.
Лапароскопические операции при прободной язвы выполняются в 7% - 12%. В последние годы количество таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92%. В основном выполняется ушивание прободной язвы. Показания: 1. Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. 2. Небольшие размеры язвенного дефекта. Противопоказания: 1. Труднодоступная локализация язвы. 2. Большой диаметр прободного отверстия. 3. Подозрение на малигнизацию язвы. 4. Каллезная язва. 5. Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм. 5. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис. 6.