Файл: Дипломная работа сестринское обследование за ожоговыми больными Выполнил студент Беляев Андрей Александрович.docx
Добавлен: 29.10.2023
Просмотров: 309
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
1.3. Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании глубины и площади ожогов, общего состояния пациента, гемодинамических показателей, лабораторных данных, а также оценки функции различных органов и систем. Больным назначают анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, при необходимости проводят консультации различных специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т. д. При подозрении на патологические изменения со стороны легких выполняют рентгенографию грудной клетки, при подозрении на миокардит – ЭКГ, ЭхоКГ и МРТ сердца, при подозрении на нарушение функции органов пищеварительного тракта – контрастную рентгенографию, гастроскопию, и анализ кала на скрытую кровь.
Площадь поражения
Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»: площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела; грудь – 9%; живот – 9%; задняя поверхность туловища – 18%; одна верхняя конечность – 9%; одно бедро – 9%; одна голень вместе со стопой – 9%; наружные половые органы и промежность – 1%.
Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).
Индекс тяжести поражения применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.
Прогноз:
- благоприятный – менее 30 ед.;
- относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
- сомнительный – от 61 до 90 ед.;
- неблагоприятный – 91 и более ед.
При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.
Правило сотни
Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.
Прогноз:
- благоприятный – менее 60;
- относительно благоприятный – 61-80;
- сомнительный – 81-100;
- неблагоприятный – более 100.
1.4. Роль медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе
Первая помощь. Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
Лечение
Местные лечебные мероприятия
Закрытое лечение ожогов
Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.
На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.
При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.
Открытое лечение ожогов
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
Общие лечебные мероприятия
У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.
Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.
В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.
Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:
- раннее начало;
- четкий план;
- исключение периодов длительной неподвижности;
- постоянное наращивание двигательной активности.
По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.
При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности дезинфицируют 70% этиловым спиртом, ожоговую поверхность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5% синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую стерильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов. При первичной хирургической обработке ожогов II и III А степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом. Некоторые авторы рекомендуют орошать ожоговые поверхности раствором фурацилина 1:5000 или другим антисептиком. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные - прокалывают в основании и выпускают из них жидкость или срезают стерильным инструментом. Далее обожженного можно лечить одним из принятых методов. Используя закрытый метод, на рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, вазелиновым маслом, противоожоговой мазью Вишневского или другими маслянистыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по возможности не меняют 10-14 дней.
В отсутствие инфекции ожоговые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степени - 3-4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища. Важно подчеркнуть, что в фазе очищения раны (до начала эпителизации) целесообразно применять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля. Полиэтиленгликоль обладает очень высокой способностью поглощать влагу, способствует очищению раны от остатков некротических тканей. К таким мазям относятся 5% диоксидиновая и 1% йодопироновая, сульфамилон и др.
Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и обширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Применяя открытый метод лечения, при первичной хирургической обработке ожоговой раны пузыри срезают. Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излучением, в специальных аэротерапевтических установках (АТУ) с вертикальным ламинарным потоком стерильного, подогретого до 30-32 °С воздуха, локальных изоляторах с потоком стерильного подогретого воздуха имеет целью более быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до заживления ожогов II и III степени или удаляется оперативным способом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах.
Кровать больного, помещенного в эти установки, ограничена от окружающего пространства прозрачной пленкой, поток воздуха формируется в ячейках сети, расположенной над больным. Персоналу разрешается входить в такой изолятор только одетыми в стерильные халаты, маски, перчатки (кинетрон). Бесповязочное лечение ожоговых ран без активного противомикробного воздействия в наши дни недопустимо. Ожоговые поверхности обрабатываются антибактериальными препаратами. Лечение в АТУ позволяет снизить катаболические процессы, восстановить водно-электролитный баланс, уменьшить бактериальную обсемененность ожоговой раны. Высушивание поверхности ожоговой раны позволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и произвести хирургическую или химическую некрэктомию. Для этого с 5-7-го дня на сухой струп накладывают некролитические повязки до формирования под ним грануляционной ткани. На очищенную от некротических тканей поверхность накладывают перфорированные сетчатые лоскуты ксенокожи или тонкий слой антибактериальной мази, а затем через несколько дней производят аутопластику кожи.
При комбинированном лечении последовательно используют закрытый и открытый методы.
Применяется также полуоткрытый метод, при котором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными медикаментами, без фиксирующей повязки. При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. Этот безжизненный слой остается интактным до тех пор, пока не произойдет разграничение между живыми и мертвыми тканями по краям ожоговых поверхностей.
При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов (107-1010 на 1 г ткани), что создает предпосылки для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антибиотики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или желеобразных форм. В последние годы при глубоких, но не обширных, ожогах применяют первичную эксцизию ожоговой раны и пересадку кожи. Ее выполняют на 4-7-й день после ожога, предварительно произведя полное иссечение погибших тканей.
Глубину иссечения пораженных тканей определяют специальными красящими веществами. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны. Нередко хирургическое вмешательство показано и в других случаях. После тяжелых ожогов лица и шеи, а также при ожогах верхних дыхательных путей горячим паром или газами может стремительно развиться отек гортани. Если отек нарастает и дыхание резко затруднено, необходимо наложить трахеостому. В случае ожога конъюнктивы глаз для предотвращения нарушения зрения в первые дни необходимо произвести конъюнктивальные инцизии (производит офтальмолог).