Файл: Тактика ведения пациента молодого возраста с анемией.docx

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С АНЕМИЕЙ

2.1 Структура медицинской организации:На базе стационара Городской больницы Лысьвенского городского округа имеются следующие лечебные отделения:

• 
  Травматолого-ортопедическое отделение (травматологический пункт)
  
• 
  Хирургическое отделение
  
• 
  Кардиологическое отделение
  
• 
  Терапевтическое отделение
  
• 
  Неврологическое отделение
  
• 
  Дерматовенерологические койки
  
• 
  Эндоскопическое отделение
  
• 
  Паллиативное отделение
  

Кроме лечебных отделений развёрнуты следующие структурные подразделения:

• 
  Приемное отделение
  
• 
  Операционный блок
  
• 
  Отделение переливания крови
  
• 
  Отделение анестезиологии-реанимации
  
• 
  Кабинет функциональной диагностики
  
• 
  Физиотерапевтический кабинет
  
• 
  Стерилизационно - дезинфекционное отделение
  
• 
  Клинико-диагностическая лаборатория
  
• 
  Кабинеты лучевой диагностики:
  

Рентгенологический кабинет Кабинет УЗИ-диагностики

2.2 Структура терапевтического отделения

Терапевтическое отделение обычно входит в состав многопрофильного стационара и предназначено для лечения больных, требующих постоянного наблюдения медицинского персонала. В структуру терапевтического отделения входят:

• 
  палаты для больных;
  
• 
  процедурные кабинеты для выполнения инъекций, вливаний и забора крови на исследования;
  
• 
  кабинеты старшей медсестры;
  
• 
  заведующего отделением;
  
• 
  ординаторская;
  
• 
  сестринская;
  
• 
  санитарный блок (ванная, душевая, санитарный узел);
  
• 
  буфетная.
  

2.3 Первичный осмотр, план исследований и лечения

Женщина 39 лет планово поступила в стационар по направлению поликлиники.

1. 
   Сбор жалоб
   

Общая слабость, головные боли, головокружение, одышка при ходьбе.

2. 
   Анамнез заболевания
   

Хроническая анемия, последний общий анализ крови показал гемоглобин 103 г/л, препараты железа принимает редко. По причине ухудшения состояния обратилась на прием, было выдано направление на лабораторное исследование крови, гемоглобин 81 г/л. Направлена в стационар. Контакт с больными новой короновирусной инфекцией отрицает, за пределы города не выезжала.

---

3. 
   Анамнез жизни
   

Перенесенные заболевания: Острая респираторная вирусная инфекция, новая короновирусная инфекция, дорсопатия.Гинекологический анамнез: одни роды, менструации нерегулярные. Осмотрена гинекологом миома матки небольших размеров.Операции: отрицает. Туберкулез, бронхиальная астма, болезнь Боткина, гепатиты, венерические заболевания, онкологические заболевания, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения – отрицает.Аллергический анамнез: спокоенВредные привычки – отрицает.

4. 
   Объективный осмотр
   

Состояние удовлетворительное. Неврологический статус без патологий. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Косто-суставной и мышечный аппарат без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка цилиндрической формы, обе стороны участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. SpO2 – 96% на воздухе. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 78 в 1 минуту. АД 115/70 мм.рт.ст. В зеве спокойно. Миндалины не увеличены. Язык влажный не обложен. Живот мягкий участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Патологических образований нет. Печень +3 см, плотная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Патологий прямой кишки нет. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Стул – периодические запоры. Отеков нет.

5. 
   Диагноз
   

Основанной: Хроническая железодефицитная анемия средней степени.Сопутствующие: Миома матки. Гемангиома печени правой доли печени

6. 
   Назначенные исследования
   

Лабораторные исследования:

• 
  Общий анализ крови;
  
• 
  Биохимический анализ крови;
  
• 
  Иммунохемилюминисцентный (иммуноферментный) анализ;
  
• 
  Общий анализ мочи;
  
• 
  Электрофорез сыворотки крови;
  
• 
  Коагулограмма.
  

Инструментальные исследования:

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭКГ;
  
• 
  ФГДС;
  
• 
  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
  

7. 
   План лечения
   

• 
  Стол № 15;
  
• 
  Препараты Fe и/или B12;
  
• 
  Антиоксиданты;
  
• 
  Середечно-сосудистые препараты;
  
• 
  По показаниям – эритромасса, гемостатики.
  

---

8. 
   Назначенное медикаментозное лечение
   

• 
  Витамин В12 – 300мкг 1 раз в сутки п/к
  
• 
  Раствор «Феринжект» - 500 мг 2 раза с сутки в/в
  
• 
  Раствор «Пирацетам» - 100 мг 1 раз в сутки в/в
  
• 
  Раствор «Дротоверин» - 2 мл 2 раза в сутки в/м
  

2.4 Курация пациента

16. 06. 2023 год (1 день)Жалобы: общая слабость.Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Т 36,0 градусов. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. SpO2 – 96% на воздухе. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. Стул оформленный.Общий анализ крови. Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, понижение цветного показателя, тромбоцитопения говорит о наличии гипохромной анемии. Общий анализ мочи в норме.ЭКГ без патологий.Иммунохемилюминисцентный (иммуноферментный) анализ. Повышение витамина В12 свидетельствует о патологических процессах в печени.17. 06. 2023 год (2 день)Жалобы: общая слабость.Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Т 36,0 градусов. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 79 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. SpO2 – 96% на воздухе. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. Стул оформленный.Общий анализ крови. Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, понижение цветного показателя, тромбоцитопения говорит о наличии гипохромной анемии. Биохимический анализ крови. Повышение АСаТ говорит о патологическом процессе в печени.Коагулограмма в норме.Рентгенологическое исследование без патологий.19.06. 2023 год (3 день)Жалобы: общая слабость.Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Т 36,0 градусов. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 77 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. SpO2 – 96% на воздухе. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. Стул оформленный.

---

Общий анализ крови. Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, понижение цветного показателя, тромбоцитопения говорит о наличии гипохромной анемии. Общий анализ мочи в норме.УЗИ органов брюшной полости. Гемангиома правой доли печени.Электрофорез сыворотки крови. Снижение альбумина, повышение альфа-1-глобулина, альфа-2-глобулина, бета-1-глобулина, бета-2-глобулина, гамма-глобулина. Свидетельствует о воспалительном или инфекционном процессах в печени.20. 06. 2023 год (4 день)Жалобы: общая слабость.Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Т 36,0 градусов. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. SpO2 – 96% на воздухе. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. Стул оформленный.Общий анализ крови. Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, понижение цветного показателя, тромбоцитопения говорит о наличии гипохромной анемии. ФГДС отказалась21. 06. 2023 год (5 день)Жалобы: общая слабость.Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Т 36,6 градусов. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 79 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. SpO2 – 96% на воздухе. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, моча светлая. Стул оформленный.Общий анализ крови. Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, понижение цветного показателя, тромбоцитопения говорит о наличии гипохромной анемии. Общий анализ мочи в норме.

---