Файл: Билет 1 Профилактика вичинфекции в хирургии Местная анестезия, преимущества и недостатки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 381
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Билет 1 1.Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии2.Местная анестезия, преимущества и недостатки 3
.Ожоги, классификация ожогов. Методы определения площади ожога и глубины пораженных тканей2 .Местная анестезия — искусственное выключение болевой чувствительности с помощью лекарственных, физических или механических средств на ограниченном участке тела (операционном поле) при сохранении сознания больного.3.Ожоги. Классификация. Определения площади ожога и глубины поражения тканей.КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВI степень — эритема и отек кожи;II степень — образование пузырей;ША степень — неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны;IIIБ степень — поражение всей дермы;IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).Ожоги I степени возникают при очень кратковременном действии термического фактора. Они характеризуются краснотой, припухлостью (отеком) и болью. Жгучая боль, появляющаяся при ожогах, вызвана раздражением нервных окончаний в коже и их сдавлением отеком.Через несколько дней эти явления стихают, боль и краснота проходят, отек рассасывается, а подвергнувшийся воздействию тепла самый поверхностный слой кожи — эпидермис слущивается. Обычно следов на обожженном участке не остается.Ожоги II степени характеризуются более выраженными местными проявлениями (краснота, боль, отек), чем при ожогах I степени. Интенсивное скопление отечной жидкости под ороговевшим слоем эпидермиса приводит к образованию пузырей. Мелкие неповрежденные пузыри через 3 — 4 суток рассасываются. Большие напряженные пузыри могут разорваться, обнажая очень болезненное влажное дно пузыря, представленное ростковым слоем кожи. При благоприятных условиях нормальная структура кожи восстанавливается через 8—12 дней, имея вначале ярко-розовую окраску и приобретая обычный вид спустя 2 — 3 недели.При ожоге IIIA степени поражаются глубжележащие слои кожи. Омертвевает эпидермис, обычно снимаемый вместе с одеждой в виде перчатки. Внешний вид обожженной поверхности неоднородный. Пузыри могут отсутствовать. После удаления эпидермиса обнажается розовая или багрово-красная кожа с белесоватыми участками и мелкими красными точками — следами кровоизлияний и тромбозов в мелких сосудах. По краю обожженного участка имеется полоса покраснения. Острая боль постепенно стихает изза гибели нервных окончаний поверхностных слоев кожи. Вокруг очага поражения сразу появляется и быстро нарастает отек мягких тканей.
Заживление такого ожога происходит значительно медленнее. На 10 — 12-й день отторгаются все мертвые ткани. Эпителиальные клетки наползают на дерму с краев рапы. Кроме того, размножение клеток происходит и в центре раны — эпителий появляется из выводных протоков потовых и сальных желез и волосяных луковиц. После слияния эпителия в один общий покров восстанавливается почти нормальное строение кожи (на 17 — 30-ый день).При ожоге IIIБ степени па месте поражения возникает глубокий участок омертвения — струп, включающий всю толщу кожи. Цвет струпа при воздействии горячих жидкостей грязно-серый, при ожоге пламенем — темно-коричневый. Обычно отсутствуют все виды чувствительности .Ожоги IV степени отличаются от поверхностных глубиной струпа, включающего кожу и подлежащие анатомические образования вплоть до кости. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделен от окружающих тканей. Быстро нарастающий отек распространяется далеко за пределы места поражения.Заживление начинается только после расплавления и отторжения мертвых тканей — через 4 — 6 недель. На месте ожога образуется кожный дефект, заполняющийся рыхлой соединительной тканью — грануляциями, постепенно превращающейся в рубцовую. Самостоятельное восстановление полноценной кожи при ожоге III и IV степени невозможно. Рубцевание происходит в сроки от полутора до нескольких месяцев. Предупредить образование рубцов, устранить их и излечить незаживающую язву можно только хирургическим путем.Операция заключается в пересадке кожи. Принципиально важным вопросом для самостоятельного заживления ожоговой раны является выделение ожогов ША и 1ПБ степени. В первом случае некроз распространяется не на всю толщину кожи, а только на эпидермис и часть дермы. При этом частично сохраняются участки росткового слоя, а также эпителий, выстилающий протоки потовых, сальных желез и волосяные луковицы, который в дальнейшем становится источником спонтанной эпителизации.Таким образом, все ожоги I, II и ША степени относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно, без применения кожной пластики, а ожоги III Б и IV степени — к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА«Правило девяток» (Уолеса) основано на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9 % кожного покрова человека. Так, поверхность головы равна 9 %, передняя поверхность туловища 9 x 2 = 18 %, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра — 9 %, голени со стопой — 9 % и промежности — 1 %. Это правило целесообразно применять при обширных ожогах.
2. «Правило ладони» удобнее использовать при ограниченных поражениях. Его суть: площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % поверхности его тела. Мысленно прикладывая ладонь на участки ожога, можно с достаточной долей вероятности вычислить их площадь.3. Правило Постникова: вычисление площади ожога и отношения к средней площади кожного покрова человека, которая у взрослых равна 16 000 см2 (%).4. Определение площади ожога путем очерчивания его контуров на человеческом теле с нанесенной на него миллиметровой сеткой. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожога.5. При определении площади ожога у детей следует пользоваться специальными таблицами, в которых площадь поверхности отдельных анатомических образований обозначена в зависимости от возраста ребенка (табл. 9).Поскольку тяжесть травмы зависит от площади и глубины поражения, в диагнозе должны быть указаны оба этих показателя.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ОЖОГАДиагностировать глубину ожога, особенно в первые часы, трудно, поскольку она может изменяться с течением времени в зависимости от степени прогревания тканей, присоединения инфекции и эффективности лечения.
Смертность от ожогов зависит от площади, глубины поражения и возраста больного. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Для этого суммируют возраст больного и площадь ожога в процентах. Если получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61 — 80 — относительно благоприятным, 81 — 100 — сомнительным, 101 и более — неблагоприятным. Это правило можно использовать только для взрослых.Универсальным прогностическим тестом является индекс Франка, для определения которого надо знать площадь глубокого ожога. При расчете каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого — 3 единицам. Индекс Франка получают от сложения площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого. Например, площадь ожога равна 60 % поверхности тела, при этом 20 % — глубокий ожог. Индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (60 – 20 = 40) плюс утроенная площадь глубокого ожога (20 • 3 = 60), что составляет 40 + 60 = 100. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз благоприятный, 30 — 60 — относительно благоприятный, 61 — 90 — сомнительный и более 91 — неблагоприятный. Билет 2
Транспортировка больного из операционной в палату производится на каталке в лежачем положении. Каталка должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного на кровать.Положение больного в постели в первые часы (дни) после операции должно соответствовать характеру выполненного оперативного вмешательства и патологического процесса (положение лежа, положение Фаулера, положение с поднятым головным концом кровати и пр.).Постоянное наблюдение за больным медицинским персоналом является важным мероприятием ПП. Следует обращать внимание на характер дыхания, состояние нервной системы, цвет кожных покровов, АД, характер пульса. Важно в ближайшем послеоперационном периоде заставлять больного выполнять активные движения, улучшающие отток венозной крови из конечностей.Гигиенические мероприятия имеют большое значение для предупреждения развития осложнений в ПП. Среди них следует отметить протирание кожи камфорным спиртом и массаж длительно лежащих больных (профилактика пролежней), обработку ротовой полости (профилактика паротита), смену постельного и нательного белья в случаях рвоты, непроизвольного мочеиспускания, загрязнения отделяемым через дренажные трубки, кровотечения из раны.Наблюдение за повязкой на ране поможет своевременно выявить возникшие осложнения: кровотечение, нагноение, эвентрацию органов.Послеоперационное обезболивание. Снижение болевой реакции в послеоперационном периоде во многом определяет нормальное его течение. Болевой синдром приводит к угнетению дыхания, способствует выбросу в кровь катехоламинов с повышением АД. Для снятия болевого синдрома больному назначают наркотические анальгетики, не угнетающие дыхание (промедол, омнопон), длительную перидуральную анестезию, иглоукалывание.Особое внимание следует уделять состоянию дыхательной системы. Операционная травма, длительная операция с искусственной вентиляцией легких приводят в ПП к нарушению дыхания с развитием застоя и ателектазов в легких. Застойные явления и гиповентиляция способствуют развитию послеоперационной пневмонии, значительно осложняющей течение ПП. Профилактические мероприятия ПП включают дыхательную гимнастику, раннее вставание больного, по показаниям проводят искусственную вентиляцию легких, кислородотерапию.ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
.Ожоги, классификация ожогов. Методы определения площади ожога и глубины пораженных тканей2 .Местная анестезия — искусственное выключение болевой чувствительности с помощью лекарственных, физических или механических средств на ограниченном участке тела (операционном поле) при сохранении сознания больного.3.Ожоги. Классификация. Определения площади ожога и глубины поражения тканей.КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВI степень — эритема и отек кожи;II степень — образование пузырей;ША степень — неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны;IIIБ степень — поражение всей дермы;IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).Ожоги I степени возникают при очень кратковременном действии термического фактора. Они характеризуются краснотой, припухлостью (отеком) и болью. Жгучая боль, появляющаяся при ожогах, вызвана раздражением нервных окончаний в коже и их сдавлением отеком.Через несколько дней эти явления стихают, боль и краснота проходят, отек рассасывается, а подвергнувшийся воздействию тепла самый поверхностный слой кожи — эпидермис слущивается. Обычно следов на обожженном участке не остается.Ожоги II степени характеризуются более выраженными местными проявлениями (краснота, боль, отек), чем при ожогах I степени. Интенсивное скопление отечной жидкости под ороговевшим слоем эпидермиса приводит к образованию пузырей. Мелкие неповрежденные пузыри через 3 — 4 суток рассасываются. Большие напряженные пузыри могут разорваться, обнажая очень болезненное влажное дно пузыря, представленное ростковым слоем кожи. При благоприятных условиях нормальная структура кожи восстанавливается через 8—12 дней, имея вначале ярко-розовую окраску и приобретая обычный вид спустя 2 — 3 недели.При ожоге IIIA степени поражаются глубжележащие слои кожи. Омертвевает эпидермис, обычно снимаемый вместе с одеждой в виде перчатки. Внешний вид обожженной поверхности неоднородный. Пузыри могут отсутствовать. После удаления эпидермиса обнажается розовая или багрово-красная кожа с белесоватыми участками и мелкими красными точками — следами кровоизлияний и тромбозов в мелких сосудах. По краю обожженного участка имеется полоса покраснения. Острая боль постепенно стихает изза гибели нервных окончаний поверхностных слоев кожи. Вокруг очага поражения сразу появляется и быстро нарастает отек мягких тканей.
Заживление такого ожога происходит значительно медленнее. На 10 — 12-й день отторгаются все мертвые ткани. Эпителиальные клетки наползают на дерму с краев рапы. Кроме того, размножение клеток происходит и в центре раны — эпителий появляется из выводных протоков потовых и сальных желез и волосяных луковиц. После слияния эпителия в один общий покров восстанавливается почти нормальное строение кожи (на 17 — 30-ый день).При ожоге IIIБ степени па месте поражения возникает глубокий участок омертвения — струп, включающий всю толщу кожи. Цвет струпа при воздействии горячих жидкостей грязно-серый, при ожоге пламенем — темно-коричневый. Обычно отсутствуют все виды чувствительности .Ожоги IV степени отличаются от поверхностных глубиной струпа, включающего кожу и подлежащие анатомические образования вплоть до кости. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделен от окружающих тканей. Быстро нарастающий отек распространяется далеко за пределы места поражения.Заживление начинается только после расплавления и отторжения мертвых тканей — через 4 — 6 недель. На месте ожога образуется кожный дефект, заполняющийся рыхлой соединительной тканью — грануляциями, постепенно превращающейся в рубцовую. Самостоятельное восстановление полноценной кожи при ожоге III и IV степени невозможно. Рубцевание происходит в сроки от полутора до нескольких месяцев. Предупредить образование рубцов, устранить их и излечить незаживающую язву можно только хирургическим путем.Операция заключается в пересадке кожи. Принципиально важным вопросом для самостоятельного заживления ожоговой раны является выделение ожогов ША и 1ПБ степени. В первом случае некроз распространяется не на всю толщину кожи, а только на эпидермис и часть дермы. При этом частично сохраняются участки росткового слоя, а также эпителий, выстилающий протоки потовых, сальных желез и волосяные луковицы, который в дальнейшем становится источником спонтанной эпителизации.Таким образом, все ожоги I, II и ША степени относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно, без применения кожной пластики, а ожоги III Б и IV степени — к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА«Правило девяток» (Уолеса) основано на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9 % кожного покрова человека. Так, поверхность головы равна 9 %, передняя поверхность туловища 9 x 2 = 18 %, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра — 9 %, голени со стопой — 9 % и промежности — 1 %. Это правило целесообразно применять при обширных ожогах.
2. «Правило ладони» удобнее использовать при ограниченных поражениях. Его суть: площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % поверхности его тела. Мысленно прикладывая ладонь на участки ожога, можно с достаточной долей вероятности вычислить их площадь.3. Правило Постникова: вычисление площади ожога и отношения к средней площади кожного покрова человека, которая у взрослых равна 16 000 см2 (%).4. Определение площади ожога путем очерчивания его контуров на человеческом теле с нанесенной на него миллиметровой сеткой. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожога.5. При определении площади ожога у детей следует пользоваться специальными таблицами, в которых площадь поверхности отдельных анатомических образований обозначена в зависимости от возраста ребенка (табл. 9).Поскольку тяжесть травмы зависит от площади и глубины поражения, в диагнозе должны быть указаны оба этих показателя.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ОЖОГАДиагностировать глубину ожога, особенно в первые часы, трудно, поскольку она может изменяться с течением времени в зависимости от степени прогревания тканей, присоединения инфекции и эффективности лечения.
-
При глубоких ожогах разрушается нервно-рецепторный аппарат кожи, что приводит к исчезновению болевой чувствительности. -
Для определения глубины ожога предложен ряд проб с использованием красителей, инъецируемых в пораженные ткани. Эти пробы основаны на различной окраске обожженных и здоровых тканей. Изменение цвета ткани является критерием ее жизнеспособности. -
В последние годы для определения глубины ожога используется термография. Температура некротизированной ткани снижена и меньше излучает инфракрасных лучей. Жизнеспособная ткань является изо- и гипертермической и больше излучает инфракрасных лучей. -
Более точным методом является тест, основанный на активации окислительных ферментов в жизнеспособных тканях. Активность этих ферментов в некротизированных тканях исчезает. -
При неясной степени ожога рекомендуется биопсия ожоговой раны, которая кроме установления анатомической глубины поражения дает информацию о характере и количестве микробной инвазии. Глубину поражения помогают оценить световая микроскопия и радиоизотопные методы диагностики. -
Глубину ожога определяют также с помощью флюоросцеиновой пробы. После внутривенного введения 20 мл 20% раствора флюоросцеина натрия поверхность ожога облучается кварцевой лампой в темной комнате. Здоровая кожа и участки поверхностного ожога светятся желтым цветом, участки глубокого ожога, где нарушено кровообращение, остаются темно-пурпурными или черными.
Смертность от ожогов зависит от площади, глубины поражения и возраста больного. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Для этого суммируют возраст больного и площадь ожога в процентах. Если получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61 — 80 — относительно благоприятным, 81 — 100 — сомнительным, 101 и более — неблагоприятным. Это правило можно использовать только для взрослых.Универсальным прогностическим тестом является индекс Франка, для определения которого надо знать площадь глубокого ожога. При расчете каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого — 3 единицам. Индекс Франка получают от сложения площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого. Например, площадь ожога равна 60 % поверхности тела, при этом 20 % — глубокий ожог. Индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (60 – 20 = 40) плюс утроенная площадь глубокого ожога (20 • 3 = 60), что составляет 40 + 60 = 100. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз благоприятный, 30 — 60 — относительно благоприятный, 61 — 90 — сомнительный и более 91 — неблагоприятный. Билет 2
-
Послеоперационный период, профилактика -
Этапы ХО, степень риска, плановая и экстренная подготовка к операции -
Эндогенная интоксикация
Транспортировка больного из операционной в палату производится на каталке в лежачем положении. Каталка должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного на кровать.Положение больного в постели в первые часы (дни) после операции должно соответствовать характеру выполненного оперативного вмешательства и патологического процесса (положение лежа, положение Фаулера, положение с поднятым головным концом кровати и пр.).Постоянное наблюдение за больным медицинским персоналом является важным мероприятием ПП. Следует обращать внимание на характер дыхания, состояние нервной системы, цвет кожных покровов, АД, характер пульса. Важно в ближайшем послеоперационном периоде заставлять больного выполнять активные движения, улучшающие отток венозной крови из конечностей.Гигиенические мероприятия имеют большое значение для предупреждения развития осложнений в ПП. Среди них следует отметить протирание кожи камфорным спиртом и массаж длительно лежащих больных (профилактика пролежней), обработку ротовой полости (профилактика паротита), смену постельного и нательного белья в случаях рвоты, непроизвольного мочеиспускания, загрязнения отделяемым через дренажные трубки, кровотечения из раны.Наблюдение за повязкой на ране поможет своевременно выявить возникшие осложнения: кровотечение, нагноение, эвентрацию органов.Послеоперационное обезболивание. Снижение болевой реакции в послеоперационном периоде во многом определяет нормальное его течение. Болевой синдром приводит к угнетению дыхания, способствует выбросу в кровь катехоламинов с повышением АД. Для снятия болевого синдрома больному назначают наркотические анальгетики, не угнетающие дыхание (промедол, омнопон), длительную перидуральную анестезию, иглоукалывание.Особое внимание следует уделять состоянию дыхательной системы. Операционная травма, длительная операция с искусственной вентиляцией легких приводят в ПП к нарушению дыхания с развитием застоя и ателектазов в легких. Застойные явления и гиповентиляция способствуют развитию послеоперационной пневмонии, значительно осложняющей течение ПП. Профилактические мероприятия ПП включают дыхательную гимнастику, раннее вставание больного, по показаниям проводят искусственную вентиляцию легких, кислородотерапию.ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ