Билет 8

1. 
   Предоперац подготовка, методы диагностики
   
2. 
   Неингаляц наркоз
   
3. 
   Ожоговая болезнь
   

1.Предоперационный период. Методы обследования и подготовки больных к операции.

Предоперационным периодом (ПП) называется период с момента поступления больного в стационар для производства операции и до момента ее выполнения.

Предоперационный период делится на:

1. 
   Диагностический период, во время которого уточняются диагноз и показания к операции, а также определяются состояние органов и систем с целью выявления сопутствующих заболеваний и степень их компенсации.
   
2. 
   Период непосредственной предоперационной подготовки. В этот период проводят коррекцию выявленных во время диагностики нарушений деятельности органов и систем. Важно знать, что операцию проводят лишь с согласия больного. У детей до 16 лет вопрос об операции согласуется с родителями. При экстренных ситуациях, когда больной находится в бессознательном состоянии, вопрос об оперативном лечении решает консилиум врачей и его решение фиксируется в истории болезни. При нарушениях психики больного вопрос об оперативном вмешательстве решают родственники или консилиум врачей.
   

Продолжительность ПП различная и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основная цель ПП — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Основные задачи ПП:

— установить диагноз;

— определить показания, срочность выполнения и характер операции; — непосредственная подготовка больного к операции.

Условия для проведения ПП могут быть различными в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Независимо от этого она должна предусматривать психологическую подготовку больного, подготовку органов и систем организма, операционного поля, выбор метода обезболивания.

После установления диагноза следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции.

1. 
   Определить показания и срочность операции, выявить противопоказания.
   
2. 
   Провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем.
   
3. 
   Провести психологическую подготовку больного к операции.
   
4. 
   Осуществить коррекцию нарушенных функций органов и систем.
   
5. 
   Провести профилактику эндогенной инфекции.
   
6. 
   Выбрать метод обезболивания, произвести премедикацию (специальная медикаментозная подготовка больного к наркозу, которую проводят перед операцией для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва).
   
7. 
   Осуществить подготовку операционного поля.
   
8. 
   Транспортировать больного в операционную.
   
9. 
   Уложить больного на операционный стол.
   

---

Сроки выполнения операции определяются жизненными (витальными), абсолютными, относительными показаниями.

Жизненные показания возникают при заболеваниях, когда малейшая отсрочка оперативного вмешательства угрожает жизни больного. Такие операции выполняются в экстренном порядке и возникают при следующих патологических состояниях.

1. 
   Продолжающееся кровотечение: при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы), ранении крупных сосудов, кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях продолжающееся кровотечение, если оно не будет срочно остановлено во время операции, может привести к смерти больного.
   
2. 
   Острые заболевания брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, тромбоэмболии). Эти заболевания чреваты опасностью развития гнойного перитонита или гангрены органа (при тромбоэмболии), которые представляют угрозу для жизни больного.
   
3. 
   Гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Отсрочка операции больных может привести к развитию общей гнойной инфекции — сепсиса.
   

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, когда длительная отсрочка может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника, механическая желтуха, хронический абсцесс легкого и др. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько дней с момента поступления больного в хирургическое отделение. Отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности.

Относительные показания к операции возникают в том случае, когда заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем лечение без операции. Например: длительное течение язвенной болезни с частыми обострениями, хронический калькулезный холецистит, косметические операции.

При определении необходимости выполнения хирургической операции учитываются противопоказания к ее проведению: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность, шок, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжелая анемия. Данные нарушения функций жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально и соответствовать объему и тяжести предполагаемой операции. При относительных показаниях к операции и наличии сопутствующих заболеваний, увеличивающих ее риск, операция откладывается и лечение заболевания проводится соответствующими специалистами. При абсолютных показаниях к операции проводится предоперационная подготовка больного, направленная на восстановление нарушенных функций тех или иных органов.

---

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом, терапевтом. Должны быть определены объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного острым холециститом операция ограничивается холецистотомией, а не холецистэктомией, у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свища) и т. Д.

Выбор метода обезболивания для каждого больного должен быть строго индивидуализирован. Предпочтение следует отдать нейролептаналгезии. При сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под местной анестезией на фоне анальгетиков.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Врачом поликлиники или скорой медицинской помощи при первом контакте с больным определяются предварительные показания к операции, проводятся исследования, которые позволяют уточнить диагноз. Если отмечаются нарушения функций жизненно важных органов, кровотечение, шок, то врач проводит противошоковые мероприятия, останавливает кровотечение, применяет сердечные, сосудистые средства. Подобные действия продолжаются при транспортировке больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки больного к операции.

Предоперационная подготовка — это важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функций органов и систем организма, не произведена их коррекция до, во время и после вмешательства, успех в лечении больного сомнительный и исход операции может быть неблагоприятным.

Существуют различия между непосредственной плановой предоперационной подготовкой больного и экстренной.

Предоперационная подготовка планового больного включает: а) психологическую подготовку;

---

Б) коррекцию нарушенных функций органов и систем;

В) подготовку желудочно-кишечного тракта;

Г) профилактическое назначение антибиотиков;

Д) подготовку операционного поля.

2.Неингаляционный наркоз. Его виды, профилактика осложнений.

ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ

Показания к внутривенному наркозу: кратковременные небольшие по объему операции (вскрытие гнойников, удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки и пр.); вводный наркоз при ингаляционном наркозе

Положительные качества внутривенного наркоза — быстрое и приятное засыпание, отсутствие периода возбуждения, недостатки — кратковременность анестезии, что не позволяет использовать его для продолжительных операций, затруднительный контроль за глубиной наркоза.

Препараты для внутривенного наркоза

Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) способствуют быстрому и приятному введению в наркоз и быстрому пробуждению без тошноты, не раздражают дыхательные пути, угнетают образование бронхиального секрета, но они вызывают слабую анальгезию, апноэ. Кумулируются в дозе больше 1 г.

Сомбревин обеспечивает быстрое введение в наркоз, хорошую анальгезию и миорелаксацию, малую токсичность. Отрицательным качеством является то, что он вызывае гипотонию, апноэ, флебиты.

— сильный анальгетик. Отрицательным качеством является то, что вызывает галлюцинации, повышает АД и спинно-мозговое давление.

ГОМК (оксибутират натрия) малотоксичен, является антигипоксантом за счет улучшения клеточного энергетического метаболизма. Отрицательным качеством является то, что ему свойственны неуправляемость, длительное пробуждение, вызывает апноэ; слабый анальгетик.

Виадрил нетоксичен, используется для вводного наркоза и эндоскопических исследований, но вызывает тромбофлебиты вен, в которые он вводится.

3.ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

При ограниченных ожогах общая реакция на травму мало выражена, а глубокие и обширные ожоги, особенно в сочетании с ожогами дыхательных путей, вызывают ряд патологических изменений в организме — ожоговую болезнь. Течение ожоговой болезни подразделяется на несколько периодов:

I период — ожоговый шок;

II период — острая ожоговая токсемия;

III период — септикотоксемия;

IV период — реконвалесценция (выздоровление).

2. 
   Септикотоксемия
   

---

Этот период ожоговой болезни условно делится на 2 фазы.

1. 
   От начала отторжения струпа до полного очищения рапы (2 — 3 недели).
   
2. 
   Фаза существования образовавшихся гранулирующих pan до полного их заживления или аутопластического закрытия.
   

После окончания периода токсемии постепенно восстанавливаются защитные механизмы. На 7 — 9-е сутки после ожога в крови появляются специфические гуморальные факторы защиты — ожоговые антитела, и повышается фагоцитоз, постепенно отторгаются некротические ткани, развивается грануляционная ткань. Вследствие присоединения инфекции у больных наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, которая непостоянна, не имеет выраженных температурных колебаний, а после закрытия ран температура нормализуется. В среднем лихорадка держится 2 — 3 недели, после отторжения струпа она снижается на 1 — 2 °С. В этот период продолжает развиваться анемия вследствие угнетения эритропоэза, инфекционных осложнений и кровотечений из раны.

Важным признаком III периода ожоговой болезни является трудновосполнимая потеря тканевых и сывороточных белков, которая может достигать 80 г и более в сутки. Прогрессивное падение белка в крови служит прогностически неблагоприятным признаком. Эта стадия характеризуется также обилием инфекционных осложнений — бронхитами, пневмониями, флегмонами, абсцессами.

У больных септикотоксемией нарушаются моторная, секреторная и эвакуаторпая функции желудочно-кишечного тракта. Нередки острые эрозии и язвы желудка и кишечника (язвы Курлинга), в патогенезе которых важную роль играют микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке. Серьезным осложнением ожоговой болезни является ожоговое истощение, при котором прогрессирует похудание, образуются пролежни, мышцы атрофируются, возникают гнойные артриты и дистрофические изменения внутренних органов, ожоговые раны не заживают. Особую опасность в этом периоде представляет генерализация инфекции — ожоговый сепсис.

Ожоговый сепсис. Ожоговый сепсис (ОС) не имеет четко очерченной клиники и чаще всего развивается на фоне имеющейся ожоговой инфекции. Особенностью ОС является то, что гематогенная бактериальная диссеминация может быть доказана только в 1/3 — ½ случаев. Источником инфекции является ожоговая рана, гнойный тромбофлебит, пневмония и др. Общее состояние больных с ОС тяжелое, часто развиваются психические нарушения (эйфоричность, спутанность сознания). Кожа, не пораженная ожогом, приобретает желтушную окраску, на ней видны кровоизлияния и петехиальпая сыпь. Лихорадка носит гектический характер с ознобом и профузным потом, после отторжения некротических струпов температура заметно снижается. Рано образуются пролежни. Изменения в крови проявляются гипохромной анемией, гипопротеинемией, гиперлейкоцитозом до 30 * 103/л, гипербилирубинемией. В моче определяется эритроцит-лейкоцит-цилиндр-протеинурия.

---

Смотрите также файлы

• Урока информация о разработчике плана.docx

• Практическая работа Правильно ли сформулированы следующие вопросы. Найдите ошибки.docx

• Сообщение по географии.docx

• Решение Принять переменную, то уравнение изоклины для заданного уравнения В качестве примера возьмем значения, и.doc

• Метод серединных произведений Метод похож на метод.pdf