День 2 Александра Полуночкина, 5 курс, 15 группа КИДЗII Тема: Оказание ручного пособия в родах при головном предлежании
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Первый момент- сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.Второй момент- внутренний поворот головки (правильный).Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.Третий момент- разгибание головки.Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент-внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.
Цель оказания ручного пособия в родах
Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений,выполняется профилактики плодового травматизма и ускорения окончания родов. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.
Первый момент ручного пособия (описание)
Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.
Для восприпятствия преждевременному разгибанию головки, акушерка кладёт левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая её разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точки фиксации.
Второй момент ручного пособия (описание)
Второй момент – выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания каждой потуги акушерка большим и указательным пальцами правой руки растягивает кольцо вульвы, словно «спуская» его с затылка для постепенного выведения головки. Как только начинается новая потуга, то растяжение вульвы прекращают и опять предотвращают преждевременное разгибание головки левой рукой, как это было описано в первом моменте.Эти две манипуляции повторяют до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдёт под лобковую дугу и не образуется соответствующая точка фиксации.Третий момент ручного пособия (описание)Третий момент - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на неё мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом её напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; В них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам. В паузах между потугами устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый «заём тканей». Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется её избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заём тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки плода.
Четвертый момент ручного пособия (описание)
Четвёртый момент – регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавливание головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности. Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вначале следующих потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания паузы, в начале потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая её. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.
Пятый момент ручного пособия (описание)
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая её вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху. Соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения. Поскольку возможен перелом её или ключицы.
Тема: Инвазивные методы обследования в гинекологии
Зондирование матки (цель, техника выполнения)
Зондирование матки проводится для определения отклонений в развитии матки, обнаружения субмукозного узла, а также при аборте и перед диагностическим выскабливанием полости матки.Зондирование матки проводится для определения длины матки, состояние рельефа складок, направленности полости матки. Процедуру проводят специальным изготовленным из мягкого металла маточным зондом, длина которого составляет 25см, диаметр три миллиметра. Заканчивается зонд пуговкой, на расстоянии соответствующему длине матки ( 7см.) перед пуговкой расположено утолщение, а по всей на поверхности зонда нанесена сантиметровая разметка. Для проведения процедуры зондирования соответственно положению матки изгибают зонд определенном при бимануальном влагалищном исследовании. Вначале проводят дезинфекцию наружных половых органов, потом при помощи зеркал обнажают шейку матки, влагалище и влагалищную часть шейки матки протирают спиртом. После чего захватывают переднюю губу пулевыми щипцами шейки матки, удаляют подъемник, тог как зеркало продолжает держать ассистент. Оперирующий пулевыми щипцами левой рукой низводит и фиксирует шейку матки. Зонд берет правой рукой так, что бы между указательным пальцем и большим большим рукоятка лежала свободно. Без применения силы осторожно вводят зонд в канал шейки матки продвигают его в полость до дна матки. закончив процедуру зонд извлекают, пулевые щипцы снимают, и смазывают йодом влагалищную часть шейки матки. Определяют длину тела матки по шкале зонда. На патологию указывают увеличение или уменьшение длины матки: миома матки, аденомиоз, гипоплазия матки и т. д. Об асимметричном расположении матки говорит различная длина в области углов матки. В нормальном состоянии рельеф стенок полости матки гладкий, ровный. Неровная плотная поверхность свидетельствует о наличии субмукозной миомы. Злокачественный процесс обуславливается участкам мягкой консистенции. Также зондированием определяются аномалии развития матки. При полипозе, эндометрите, раке матки или легкого ранения во время зондирования могу появится кровянистые выделения.
Аспирационная биопсия эндометрия (цель, техника выполнения)
