ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 111
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Острый панкреатит
деструктивно-воспалительное поражение поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза с возможным эндогенным инфицированием и вовлечением в патологический процесс тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и систем органов внебрюшинной локализации.Ферменты поджелудочной железы
| Фермент | Субстрат | Продукт расщепления |
| Трипсин (химотрипсин) | Протеазы, протеин, полипептиды | Низшие пептиды, аминокислоты |
| Липаза | Жир | Жирные кислоты, глицерин |
| Амилаза | Крахмал, гликоген | Декстраны, мальтоза |
| Мальтаза | Мальтоза | Глюкоза |
| Лактаза | Лактоза | Глюкоза, галактоза |
| Инвертаза | Сахароза | Глюкоза, фруктоза |
| Ренин | Казеин | Параказеин |
| Эрипсин | Пептоды, альбумозы | аминокислоты |
| Нуклеаза | Нуклеины | - |
Этиология:
Панкреатическая протоковая гипертензия - спазм большого сосочка 12-перстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни; околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки; повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит). • Токсическое воздействие на поджелудочную железу – алкоголь (в 10-40% случаев ОП и в 80% ХП), органические растворители, яд скорпиона, ЛС (ГКС, гипотиазид, сульфаниламиды, вальпроаты, тетрациклины и др.). • Травмы поджелудочной железы. • Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология). • Эндогенные факторы: повышенная вязкость панкреатического сока (беременность, алкоголизм), расстройства водно-солевого обмена; аллергия; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).Действие алкоголя на поджелудочную железу:
Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов - эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.Классификация:
Морфологически принято делить: I. Отечный панкреатит(некроз единичных панкреатоцитов) Характерно лёгкое и среднее течение. II. Деструктивный или некротический панкреатит (панкреонекроз). Тяжёлое течение.Международная классификация острого панкреатита (Атланта,1992)
I. Острый панкреатит: а) более легкий; б) тяжелый. II. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интереcтициальный панкреатит. Ш. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая ложная киста. V. Панкреатический абсцесс. 1.Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в) геморагический панкреонекроз. 2. Распространение некроза: а) локальное (очаговое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы. 3.Течение: а) абортивное; б) прогрессирующее. 4. Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофичных и гнойных осложнений.Деструктивный панкреатит (панкреонекроз):
Мелкоочаговый Среднеочаговый Крупноочаговый ТотальныйПанкреонекроз имеет фазовое течение:
Ферментативная фаза (первые 5 суток заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата. В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей: асептическая секвестрация (без инфицирования) - с формированием кисты поджелудочной железы;септическая секвестрация (с инфицированием) - с развитием гнойных осложнений.
Исход заболевания:
Полное выздоровление (при отёчной форме) Хронический панкреатит Постнекротическая киста Панкреатический свищ Летальный исходВыделяют:Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности)Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита)Клиническая картина
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота либо разлитая, которая иррадиирует в спину (в проекции органа или имеет опоясывающий характер). Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша» или «эмбриона»), уменьшающее боль.Для острого панкреатита характерны:
Частые приступы в прошлом и при этом приступ похож на предыдущие. Непереносимость жирной пищи (стеаторея). Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Шок характерен для поздней стадии заболевания. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.Симптомы острого панкреатита:
Куллена (Каллена) - околопупочное «мраморное» потемнение кожи;Керте (Кёрте) - мышечное напряжение в зоне проекции поджелудочной железы;Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу;Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастрии;Грея-Тернера - участки ограниченного «мраморного» цианоза на боковых поверхностях живота;Грюнвальда - появление экхимозов вокруг пупка (местное токсическое поражение сосудов);Синдром Мондора - цианоз лица, боли в животе, признаки раздражения брюшины и снижение АД;Щёткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки (появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
Диагностика:
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты - активность амилазы в моче и крови резко повышается. На УЗИ обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы. Компьютерная томография (КТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита. Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС).Тактика и лечение:
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл. Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД). При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл) При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).Лечение
Блокаторы секреции поджелудочной железы (соматостатин 0,1 мг з раза в сутки 5-7 суток). 2. Цитокиновая блокада (пентоксифилин 20 мл внутривенно капельно). 3. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, церулоплазмин). 4. Аналгетики ненаркотические, перидуральная анестезия. 5. Спазмолитики. 6. Стимуляторы моторики кишечника (убретид 0,5 мг в сутки).7. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры.