Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 281
Скачиваний: 20
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Кратность осмотра –
1 раз в 2 недели (до полного исчезновения жалоб), потом – через 1 месяц после завершения приема препаратов схемы эрадикации и/или ИПП.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования
Исследование на Н. pylori:
13
С-уреазный дыхательный тест или Н. pylori в кале (при наличии в МО), через 30 дней после завершения приема препаратов схемы эрадикации и/или ИПП для оценки эффективности эрадикации инфекции. После эрадикации инфекции наблюдение не требуется.
| 7 3 |
Хронический гастрит
Консультация специалистов:
Гастроэнтеролог – при неэффективности эрадикационной терапии 1-й линии.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
У больных с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации H. pylori – не требуется.
У больных с атрофическим гастритом после эрадикации H. pylori кратность осмотра – 1 раз в год.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови;
• ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования и выявления H. pylori (гистологическое исследование и/или быстрый уреазный тест) –
1 раз в 2 года при обнаружении кишечной метаплазии эпителия, либо атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, 1 раз в год – при обнаружении дисплазии или неоплазии эпителия желез низкой степени, либо при обнаруждении атрофии эпителия желез в теле желудка, лучше в узкоспектарльном свете, 1–2 раза в год – при обнаружении дисплазии или неопплазии эпителия высокой степени. Всем пациентам с дисплазией или неопплазией эпителия желез высокой степени необходимо проведение ФГС с биопсиями в Диагностическом центре Алтайского края или АКОД.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролога – 1 раз в год.
Онколога – при малигнизации процесса.
Лечение
Диетические рекомендации (на весь период обострения заболевания):
пища должна быть механически, термически и химически щадящая;
исключить продукты, вызывающие симптомы диспепсии.
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Антацидные препараты
При синдроме эпигастральной боли
• Карбонат кальция
• Фосфат алюминия
• Гидроксид магния
Применяются на этапе диагностики
(до проведения ЭГДС)
Ингибируторы протонной помпы
При синдроме эпигастральной боли
• Омепразол 20–80 мг/сут.
• Пантопразол 40–80 мг/сут.
• Рабепразол 10–20 мг/сут.
• Эзомепразол 20–40 мг/сут.
• Лансопразол 30 мг/сут.
Входят в схему эрадикационной терапии.
Длительность лечения определяется индивидуально
Гастропротекторы
Обладают противовоспалительным эффектом
• Висмута трикалия дицитрат
240 мг 2 раза в день
(или по 120 мг 4 раза в день)
• Сукральфат 1000 мг 4 раза в день
(или 2000 мг 2 раза в день)
Монотерапия при отсутствии доказательств наличия
H. pylori
Гастрит, ассоциированный с H. pylori, является инфекционным заболеванием, основа его лечения – эрадикация H. рylori.
| 7 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
*
Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
Заболевание
или состояние
(группа
заболеваний
или состояний),
при наличии
которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые
показатели состо-
яния здоровья в
рамках проведе-
ния диспансерного
наблюдения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Полипы
(полипоз) желудка
K31.7 1 раз в год
Отсутствие прогрессирования и морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией
В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления малигнизации)
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога – 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога – по медицинским показаниям
17. ПОЛИП ЖЕЛУДКА
(К31.7; D13.1)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
гастробиоптат должен быть описан квалифицированным врачом-морфологом
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
При неэффективности терапии:
консультация гастроэнтеролога
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 7 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходима морфологическая верификация эндоскопически выявленного полипа.
Симптомы заболевания
Отсутствуют.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• неинвазивная диагностика H. pylori (если при ЭГДС данные не получены):
–
13
С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале (при наличии в МО). Могут быть ложноотрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута за 30 дней до теста. Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (через 30 дней после его завершения);
– определение антител класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию.
Обязательные инструментальные исследования
• ЭГДС с биопсией полипа, а также взятие биоптата из антрального отдела желудка для выявления H. pylori (морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест).
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог:
• при положительном тесте на H. pylori и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии;
• при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.
Онколог – при подозрении/выявлении злокачественного образования.
Хирург/эндоскопический хирург – при выявлении аденоматозного полипа любого размера, при выявлении гиперпластического полипа, расположенного рядом с физиологическими сфинктерами и/или более 2,5 см.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра:
• при выявлении гиперпластического полипа – 1 раз в год;
• при выявлении аденоматозного или гиперпластического полипа размерами более 2,5 см – наблюдение хирурга, решение вопроса о хирургическом вмешательстве;
• при выявлении H. pylori – лечение согласно вышеописанной схеме.
Диспансерное наблюдение
Пожизненно или до выявления малигнизации
Кратность осмотра –
1 раз в год.
| 7 7 |
Полип желудка
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• ЭГДС – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – 1 раз в год.
Онколог – при подозрении/выявлении злокачественного образования.
Лечение
Медикаментозное лечение
При выявлении H. pylori – эрадикационная терапия.
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
*
Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
Хирургическое лечение:
• эндоскопическая полипэктомия (при выявлении аденоматозного полипа любого размера, при выявлении гиперпластического полипа, расположенного рядом с физиологическими сфинктерами и/или более 2,5 см) – проводится в экспертном центре;
• при больших размерах полипа возможно видеолапароскопическое эндоскопически ассистированное удаление полипа.
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
K86 2 раза в год
Отсутствие прогрессирования белково-энергетической недостаточности
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога –
1 раз в год,
прием (осмотр, консультация) врача-хирурга – по медицинским показаниям
18. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(К86.0; К86.1)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
гастроэнтеролог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
гастроэнтеролог
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 7 9 |
Хронический панкреатит
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо наличие одного из клинических симптомов заболевания и не менее одного признака (по кембриджской классификации) по данным
УЗИ поджелудочной железы, компьютерная томография органов брюшной полости,
МР-панкреатохолангиография.
Симптомы заболевания:
• болевой синдром: постпрандиальные или постоянные боли, требующие приема анальгетиков, локализованные в эпигастральной области и/или в левом подреберье, могут иррадиировать в спину, левое плечо, левую лопатку, левую половину грудной клетки;
• диспепсический синдром: снижение аппетита, рвота, метеоризм, нарушения стула
(в зависимости от стадии заболевания) – склонность к послаблению, синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: стеаторея, снижение массы тела/индекса массы тела ниже 20; гипоальбуминемия, анемия, снижение абсолютного количества лимфоцитов;
• синдром эндокринной недостаточности поджелудочной железы (сахарный диабет, обусловленный ХП).
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови: альфа-амилаза; глюкоза, HbA1c; общий холестерин, триглицериды; общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, общий белок, альбумин; глюкоза, гликированный гемоглобин. Тест толерантности к глюкозе.
• общий анализ кала (желательно исследование панкреатической эластазы в кале).
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – записывать через удаленную регистратуру в Диагностический центр Алтайского края
(при отсутствии противопоказаний);
• МР-панкреатохолангиография.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог.
Хирург:
• при воспалительных изменениях в анализе крови: лейкоцитоз, п/я сдвиг, увеличение СОЭ; гиперферментемия, гиперамилазурии);
• при подозрении на наличие любого осложнения со стороны поджелудочной железы и ее протоковой системы, билиарной, дуоденальной и портальной гипертензии.
Эндокринолог – при повышении глюкозы в крови и появлении клинических признаков сахарного диабета.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
1 раз в 5 дней.
| 8 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – в начале лечения и через 7–10 дней (если были отклонения);
• биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, альбумин, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин) – в начале лечения и через 7–10 дней (если были отклонения);
• общий анализ кала;
• УЗИ органов брюшной полости – 1 раз, при выявлении осложнений – решается индивидуально при каждом осмотре;
• КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением;
• МР-панкреатохолангиография.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – при неэффективности лечения.
Эндокринолог – при выявлении гипергликемии.
Хирург – для решения вопроса об экстренной госпитализации – показано при наличии острого панкреатита, осложнений со стороны псевдокист (кровотечение, нагноение, перфорации), механической желтухи, холангита, стеноза двенадцатиперстной кишки.
Диспансерное наблюдение
При неосложненном течении и отсутствии рецидивов – в течение 5 лет;
при осложненном течении, нарушении функции поджелудочной железы – пожизненно.
Кратность осмотра –
2 раза в год с определением индекса массы тела (кг/м
2
).
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• биохимический анализ крови (общий холестерин, альбумин, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин) – 1 раз в год;
• глюкоза – 4 раза в год.
Обязательные инструментальные исследования
• УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год;
• компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – 1 раз в год, при осложненном течении – 2 раза в год.
Эндокринолог – 1 раз в год (при выявлении гипергликемии, сахарного диабета).
Хирург – 1 раз в год (при стойком болевом синдроме).
Лечение
Соблюдение диеты и режима питания:
• диета в фазе обострения – химически и механически щадящая пища с исключением острого, жирного, жареного, копченого: протертые супы, паровые котлеты из мяса, рыбы, птицы; овощи и фрукты в отварном виде, ограничение молочных продуктов. Режим питания дробный, небольшими порциями (5–6 раз в день). Диета должна быть сбалансирована по жирам, белкам и углеводам;
• диета в фазе ремиссии – сбалансированная диета (с обязательной ферментной заместительной терапией в адекватной дозе): непротертые супы, мясо, рыба и птица в отварном и тушеном виде, включается клетчатка в сыром виде (овощи, фрукты), должна содержать повышенное количество белка – 120–140 г /сут.;
• исключение алкоголя и табакокурения.
1 раз в 2 недели (до полного исчезновения жалоб), потом – через 1 месяц после завершения приема препаратов схемы эрадикации и/или ИПП.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования
Исследование на Н. pylori:
13
С-уреазный дыхательный тест или Н. pylori в кале (при наличии в МО), через 30 дней после завершения приема препаратов схемы эрадикации и/или ИПП для оценки эффективности эрадикации инфекции. После эрадикации инфекции наблюдение не требуется.
| 7 3 |
Хронический гастрит
Консультация специалистов:
Гастроэнтеролог – при неэффективности эрадикационной терапии 1-й линии.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
У больных с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации H. pylori – не требуется.
У больных с атрофическим гастритом после эрадикации H. pylori кратность осмотра – 1 раз в год.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови;
• ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка для морфологического исследования и выявления H. pylori (гистологическое исследование и/или быстрый уреазный тест) –
1 раз в 2 года при обнаружении кишечной метаплазии эпителия, либо атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, 1 раз в год – при обнаружении дисплазии или неоплазии эпителия желез низкой степени, либо при обнаруждении атрофии эпителия желез в теле желудка, лучше в узкоспектарльном свете, 1–2 раза в год – при обнаружении дисплазии или неопплазии эпителия высокой степени. Всем пациентам с дисплазией или неопплазией эпителия желез высокой степени необходимо проведение ФГС с биопсиями в Диагностическом центре Алтайского края или АКОД.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролога – 1 раз в год.
Онколога – при малигнизации процесса.
Лечение
Диетические рекомендации (на весь период обострения заболевания):
пища должна быть механически, термически и химически щадящая;
исключить продукты, вызывающие симптомы диспепсии.
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Антацидные препараты
При синдроме эпигастральной боли
• Карбонат кальция
• Фосфат алюминия
• Гидроксид магния
Применяются на этапе диагностики
(до проведения ЭГДС)
Ингибируторы протонной помпы
При синдроме эпигастральной боли
• Омепразол 20–80 мг/сут.
• Пантопразол 40–80 мг/сут.
• Рабепразол 10–20 мг/сут.
• Эзомепразол 20–40 мг/сут.
• Лансопразол 30 мг/сут.
Входят в схему эрадикационной терапии.
Длительность лечения определяется индивидуально
Гастропротекторы
Обладают противовоспалительным эффектом
• Висмута трикалия дицитрат
240 мг 2 раза в день
(или по 120 мг 4 раза в день)
• Сукральфат 1000 мг 4 раза в день
(или 2000 мг 2 раза в день)
Монотерапия при отсутствии доказательств наличия
H. pylori
Гастрит, ассоциированный с H. pylori, является инфекционным заболеванием, основа его лечения – эрадикация H. рylori.
| 7 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
*
Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
Заболевание
или состояние
(группа
заболеваний
или состояний),
при наличии
которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые
показатели состо-
яния здоровья в
рамках проведе-
ния диспансерного
наблюдения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Полипы
(полипоз) желудка
K31.7 1 раз в год
Отсутствие прогрессирования и морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией
В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления малигнизации)
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога – 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога – по медицинским показаниям
17. ПОЛИП ЖЕЛУДКА
(К31.7; D13.1)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
гастробиоптат должен быть описан квалифицированным врачом-морфологом
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
При неэффективности терапии:
консультация гастроэнтеролога
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 7 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходима морфологическая верификация эндоскопически выявленного полипа.
Симптомы заболевания
Отсутствуют.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• неинвазивная диагностика H. pylori (если при ЭГДС данные не получены):
–
13
С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале (при наличии в МО). Могут быть ложноотрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута за 30 дней до теста. Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (через 30 дней после его завершения);
– определение антител класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию.
Обязательные инструментальные исследования
• ЭГДС с биопсией полипа, а также взятие биоптата из антрального отдела желудка для выявления H. pylori (морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест).
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог:
• при положительном тесте на H. pylori и наличии в анамнезе ранее проводимой антихеликобактерной терапии;
• при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.
Онколог – при подозрении/выявлении злокачественного образования.
Хирург/эндоскопический хирург – при выявлении аденоматозного полипа любого размера, при выявлении гиперпластического полипа, расположенного рядом с физиологическими сфинктерами и/или более 2,5 см.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра:
• при выявлении гиперпластического полипа – 1 раз в год;
• при выявлении аденоматозного или гиперпластического полипа размерами более 2,5 см – наблюдение хирурга, решение вопроса о хирургическом вмешательстве;
• при выявлении H. pylori – лечение согласно вышеописанной схеме.
Диспансерное наблюдение
Пожизненно или до выявления малигнизации
Кратность осмотра –
1 раз в год.
| 7 7 |
Полип желудка
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• ЭГДС – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – 1 раз в год.
Онколог – при подозрении/выявлении злокачественного образования.
Лечение
Медикаментозное лечение
При выявлении H. pylori – эрадикационная терапия.
Терапия первой линии (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Кларитромицин 500 мг
2 раза в день или
Джозамицин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг
2 раза в день
* Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (курс 14 дней)
1-й компонент схемы
2-й компонент схемы
3-й компонент схемы
4-й компонент схемы
ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол20 мг, рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг)*
2 раза в день за 30 минут до приема пищи
Метронидазол 500 мг
3 раза в день или Тинидазол 500 мг
2 раза в день
Тетрациклин 1000 мг
2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день
*
Эзомепразол и рабепразол более эффективны, чем омепразол, лансопразол и пантопразол.
Двойная доза ИПП повышает эффективность эрадикации.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
Хирургическое лечение:
• эндоскопическая полипэктомия (при выявлении аденоматозного полипа любого размера, при выявлении гиперпластического полипа, расположенного рядом с физиологическими сфинктерами и/или более 2,5 см) – проводится в экспертном центре;
• при больших размерах полипа возможно видеолапароскопическое эндоскопически ассистированное удаление полипа.
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
K86 2 раза в год
Отсутствие прогрессирования белково-энергетической недостаточности
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога –
1 раз в год,
прием (осмотр, консультация) врача-хирурга – по медицинским показаниям
18. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(К86.0; К86.1)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
гастроэнтеролог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
гастроэнтеролог
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 7 9 |
Хронический панкреатит
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо наличие одного из клинических симптомов заболевания и не менее одного признака (по кембриджской классификации) по данным
УЗИ поджелудочной железы, компьютерная томография органов брюшной полости,
МР-панкреатохолангиография.
Симптомы заболевания:
• болевой синдром: постпрандиальные или постоянные боли, требующие приема анальгетиков, локализованные в эпигастральной области и/или в левом подреберье, могут иррадиировать в спину, левое плечо, левую лопатку, левую половину грудной клетки;
• диспепсический синдром: снижение аппетита, рвота, метеоризм, нарушения стула
(в зависимости от стадии заболевания) – склонность к послаблению, синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: стеаторея, снижение массы тела/индекса массы тела ниже 20; гипоальбуминемия, анемия, снижение абсолютного количества лимфоцитов;
• синдром эндокринной недостаточности поджелудочной железы (сахарный диабет, обусловленный ХП).
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови: альфа-амилаза; глюкоза, HbA1c; общий холестерин, триглицериды; общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, общий белок, альбумин; глюкоза, гликированный гемоглобин. Тест толерантности к глюкозе.
• общий анализ кала (желательно исследование панкреатической эластазы в кале).
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – записывать через удаленную регистратуру в Диагностический центр Алтайского края
(при отсутствии противопоказаний);
• МР-панкреатохолангиография.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог.
Хирург:
• при воспалительных изменениях в анализе крови: лейкоцитоз, п/я сдвиг, увеличение СОЭ; гиперферментемия, гиперамилазурии);
• при подозрении на наличие любого осложнения со стороны поджелудочной железы и ее протоковой системы, билиарной, дуоденальной и портальной гипертензии.
Эндокринолог – при повышении глюкозы в крови и появлении клинических признаков сахарного диабета.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
1 раз в 5 дней.
| 8 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – в начале лечения и через 7–10 дней (если были отклонения);
• биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, альбумин, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин) – в начале лечения и через 7–10 дней (если были отклонения);
• общий анализ кала;
• УЗИ органов брюшной полости – 1 раз, при выявлении осложнений – решается индивидуально при каждом осмотре;
• КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением;
• МР-панкреатохолангиография.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – при неэффективности лечения.
Эндокринолог – при выявлении гипергликемии.
Хирург – для решения вопроса об экстренной госпитализации – показано при наличии острого панкреатита, осложнений со стороны псевдокист (кровотечение, нагноение, перфорации), механической желтухи, холангита, стеноза двенадцатиперстной кишки.
Диспансерное наблюдение
При неосложненном течении и отсутствии рецидивов – в течение 5 лет;
при осложненном течении, нарушении функции поджелудочной железы – пожизненно.
Кратность осмотра –
2 раза в год с определением индекса массы тела (кг/м
2
).
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• биохимический анализ крови (общий холестерин, альбумин, амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин) – 1 раз в год;
• глюкоза – 4 раза в год.
Обязательные инструментальные исследования
• УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год;
• компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог – 1 раз в год, при осложненном течении – 2 раза в год.
Эндокринолог – 1 раз в год (при выявлении гипергликемии, сахарного диабета).
Хирург – 1 раз в год (при стойком болевом синдроме).
Лечение
Соблюдение диеты и режима питания:
• диета в фазе обострения – химически и механически щадящая пища с исключением острого, жирного, жареного, копченого: протертые супы, паровые котлеты из мяса, рыбы, птицы; овощи и фрукты в отварном виде, ограничение молочных продуктов. Режим питания дробный, небольшими порциями (5–6 раз в день). Диета должна быть сбалансирована по жирам, белкам и углеводам;
• диета в фазе ремиссии – сбалансированная диета (с обязательной ферментной заместительной терапией в адекватной дозе): непротертые супы, мясо, рыба и птица в отварном и тушеном виде, включается клетчатка в сыром виде (овощи, фрукты), должна содержать повышенное количество белка – 120–140 г /сут.;
• исключение алкоголя и табакокурения.