Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 277
Скачиваний: 20
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| 8 1 |
Хронический панкреатит
Медикаментозное лечение
(назначение осуществляет гастроэнтеролог)
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Ненаркотические анальгетики
Купирование болевого синдрома
• Парацетамол 1000–2000 мг/
сут.
• Кетопрофен 100–200 мг/сут.
• Диклофенак натрия
50–150 мг/сут.
Доза подбирается индивидуально, начиная с самой низкой эффективной
Спазмолитики
Купирование болевого синдрома
• Дротаверина гидрохлорид
120–240 мг/сут.
• Мебеверин 200–400 мг/сут.
Можно сочетать с ненаркотическими анальгетиками
1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ферментные препараты
Коррекция экзокринной функции при наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной
• Минимикросферы или микротаблетки панкреатина более 100 000 – 200 000
ЕД липазы/сут.
От 25 000 ЕД до 50 000 ЕД
3 раза в сутки в основные приемы пищи и от 10 000 ЕД до 25 000 ЕД 2–3 раза в сутки в перекусы.
Лечение проводится постоянно
Лечение сахарного диабета
Коррекция сахарного диабета
• Препараты инсулина
Осуществляется эндокринологом
Антисекреторная терапия
Ингибиторы протонной помпы
• Омепразол 20–80 мг/сут.
• Пантопразол 40–80 мг/сут.
• Рабепразол 10–20 мг/сут.
• Эзомепразол 20–40 мг/сут.
• Лансопразол 30 мг/сут.
Не рекомендуются для лечения боли при хроническом панкреатите.
Показаны при недостаточной эффективности адекватной дозы ферментной терапии
(назначается гастроэнтерологом) и при назначении НПВП больным с факторами риска ЖКК
Адъювантная терапия
Коррекция болевого синдрома, сопутствующих или соматогенно- обусловленных психических изменений
• Психотерапия
• Трициклические антидепрессанты
Осуществляется психотерапевтом, психиатром
Плановое хирургическое лечение
Показано при наличии псевдокист, панкреатической гипертензии, вирсунголитиаза, билиарной и портальной гипертензии.
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Рецидивирующий и хронический бронхиты
J41.0
J41.1
J41.8 1 раз в год
Отсутствие или уменьшение частоты обострений.
Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием
(осмотр, консультация) врача-пульмонолога – по медицинским показаниям
19. ПРОСТОЙ И СЛИЗИСТО-
ГНОЙНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
БРОНХИТ
(J41.0; J41.1; J41.8)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Уточнение диагноза:
пульмонолог
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 8 3 |
Простой и слизисто- гнойный хронический бронхит
Диагностика заболевания
Начало хронического бронхита постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоянным. Мокрота слизистая, в периоды обострения — слизисто- гнойная или гнойная. Появляется и прогрессирует одышка. Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, потливость, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, бактериологическое.
Обязательные инструментальные исследования:
• сатурация кислорода крови;
• спирография;
• ЭКГ.
Дополнительные инструментальные исследования:
• ренгенография органов грудной полости;
• бронхоскопия (при подозрении на онкологическую патологию, при гнойности мокроты) с исследованием на атипические клетки, бактериологическое исследование.
Консультации специалистов
Пульмонолог – при неэффективности лечения, сомнении в диагнозе.
Действия терапевта (ВОП) при обострении
заболевания в период подбора/коррекции терапии
Кратность осмотра –
2 раза в 5–7 дней.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• сатурация кислорода крови;
• общий анализ крови – 1 раз при обострении;
• контрольное исследование – по показаниям;
• исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое бактериологическое;
• спирограмма – 1 раз при обострении;
• контрольное исследование – по показаниям.
Консультации специалистов
Пульмонолог – при неэффективности лечения.
Показания к госпитализации при хроническом бронхите:
• обострение бронхита с присоединением других ранее не наблюдавшихся симптомов
(изменение характера одышки, появление кашля с гнойной мокротой);
• неэффективность проводимой терапии;
| 8 4 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
• наличие осложнений (пневмония, бронхоэктазы);
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
1 раз в год.
Лабораторно-инструментальные исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в год;
• исследование мокроты – цитологическое, бактериологическое – 1 раз в год;
• спирометрия – 1 раз в год;
• сатурация кислорода крови – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Пульмонолог – при неэффективности лечения.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• иммунизация против гриппа.
Медикаментозное лечение
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Антибиотикотерапия
• Амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки – 7 дней и/или
• Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки – 3 дня
При обострении (в случае подтверждения бактериальной природы обострения)
Обструктивный синдром
• Ипратропия бромид /фенотерол по 20 мкг/50 мкг в ДАИ по 2 дозы до 3 раз в сутки или 10–20 капель раствора ипратропия бромида
• Бромид/фенотерол (250 мкг +
500 мкг/1 мл) для ингаляций через небулайзер 2–3 раза в сутки, или
• метилксантины (аминофиллин
0,15 г 3 раза в сутки внутрь, или
• пролонгированный теофиллин
350 мг 2 раза в сутки или 500 мг
1 раз в сутки внутрь
Муколитики
• Амброксол 0,03 г 3 раза в сутки внутрь или 2 мл через небулайзер
• Ацетилцистеин внутрь
400–600 мг /сутки в 2 приема
При лечении острых состояний средняя продолжительность терапии – 5–10 дней, при длительной терапии хронических состояний курс лечения – до 6 месяцев
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Мини-
мальная
перио-
дичность
диспан-
серных
приемов
(осмо-
тров,
консуль-
таций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
Хроническая обструктивная болезнь легких
J44.0
J44.8
J44.9 1–3 раза в год
Отсутствие или уменьшение частоты обострений.
Функция внешнего дыхания < 13>
(согласно клиническим рекомендациям).
Сатурация кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога – по медицинским показаниям
20. ХРОНИЧЕСКАЯ
ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
(J44.0; J44.8; J44.9)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
| 8 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для установления диагноза необходимо наличие всех признаков.
Симптомы заболевания:
• табакокурение или другое ингаляционное патологическое воздействие;
• кашель с мокротой или без нее;
• нарастающая одышка при физической нагрузке или в покое (оценка степени одышки по шкале одышки (mMRC):
0 – нет;
1 – при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме по пологому холму;
2 – медленная ходьба по ровной поверхности по сравнению с другими людьми того же возраста или затруднения/остановки дыхания при ходьбе по ровной поверхности в прежнем привычном темпе;
3 – одышка при ходьбе 100 метров;
4 – сильная одышка, чтобы выходить из дому, при одевании и т. п.);
• ОФВ1/ФЖЕЛ постбронхолитический менее 0,7 (вне обострения).
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• общий анализ мокроты.
Обязательные инструментальные исследования:
• пульсоксиметрия;
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• спирометрия с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг);
• ЭхоКГ.
Консультации специалистов
Пульмонолог – при необходимости дифференциального диагноза.
Кардиолог – при необходимости дифференциального диагноза и определение возможной сердечно-сосудистой патологии.
Консультации других специалистов назначаются в зависимости от клинической ситуации.
Действия терапевта (ВОП) при обострении
заболевания в период подбора/коррекции терапии
Кратность осмотра:
при подборе/изменении лечения – 1 раз в неделю до достижения стбильного состояния или по необходимости;
при выписке из стационара по поводу обострения ХОБЛ – в течение 48 часов после выписки из стационара, далее – 1 раз в 2 недели до достижения стабильного состояния.
| 8 7 |
Хроническая обструктивная болезнь легких
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• пульсоксиметрия – при каждом осмотре;
• клинический анализ крови;
• спирометрия с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг);
• рентгенография органов грудной клетки – 1 раз;
• общий анализ мокроты – 1 раз за период.
Консультации специалистов
Пульмонолог – при неэффективности лечения, необходимости уточнения или дифференциального диагноза.
Консультации других специалистов назначаются в зависимости от клинической ситуации.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
1–3 раза в год.
Обязательные лабораторные исследования – 1 раз в год:
• клинический анализ крови;
• анализ мокроты общий.
Обязательные инструментальные исследования – 1 раз в год:
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки или низкодозовая КТ органов грудной клетки
(предпочтительно);
• спирометрия с бронхолитиком.
Консультации специалистов – 1 раз в год:
пульмонолог, кардиолог.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• поддержание физической активности;
• обучение технике ингаляции и основам самоконтроля;
• проведение лечения сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, ГЭРБ);
• проведение вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции.
Плановое лечение
Назначение бронхолитиков короткого действия в качестве скорой помощи.
Назначение одного или двух бронхолитиков длительного действия. При значимой клинической картине, возможно, потребуются сразу два бронхолитика длительного действия.
Добавьте ИГКС, если имеются:
• обратимость бронхиальной обструкции;
• частые неинфекционные обострения;
• эозинофилия крови (выше 300 кл/мкл);
• астма или аллергия в анамнезе.
Неэффективность терапии, частые обострения, рецидивы гнойной респираторной инфекции, клиническая картина не вполне соответствует диагнозу ХОБЛ – направление на консультацию к пульмонологу.
| 8 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Медикаментозное лечение
Плановая медикаментозная терапия
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Бронхолитики короткого действия
Обструктивный синдром
Ингаляционные
β-2-агонисты короткого действия (КДБА):
• Сальбутамол 100–200 мкг на прием по потребности
• Фенотерол/ипратропий 1–2 инг. дозы на прием по потребности
Применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов, возможно применение с помощью небулайзера
Бета-2-агонисты длительного действия (ДДБА)
Обструктивный синдром
• Формотерол 24–48 мкг
2 раза в сутки
• Индакатерол 150–300 мкг 1 раз в сутки
Применяются как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами
Холинолитики длительного действия
Обструктивный синдром
• Тиотропий 5 или 18 мкг
1 раз в сутки
• Аклидиний 322 мкг
2 раза в сутки
• Гликопирроний 50 мкг
1 раз в сутки
Применяются как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами
Комбинированные бронхолитики длительного действия
Обструктивный синдром
• Тиотропий/олодатерол
1 инг. доза/сут.
• Гликопирроний/индакатерол
1 инг. доза/сут.
• Умеклидиний/вилантерол
1 инг. доза/сут.
Применяются изолированно или в сочетании с ингаляционными ГКС
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Обструктивный синдром
• Беклометазон 400–800 мкг/сут.
• Будесонид 400–800 мкг/сут.
• Флутиказон 125–500 мкг/сут.
• Мометазон 200–400 мкг/сут.
• Циклесонид 160–640 мкг/сут.
См. действие 4-й таблицы
«Плановое лечение»
Фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА
Обструктивный синдром
• Будесонид/формотерол
160/4,5 мкг 2–4 раза в сутки
• Будесонид/формотерол
200/12 мкг 2–4 раза в сутки
• Беклометазон/формотерол
400/12 мкг 2–4 раза в сутки
• Мометазон/формотерол
200/10 мкг 2–4 раза в сутки
• Флутиказона пропионат/
сальметерол 125/25мкг
2–4 раза в сутки
• Флутиказона фуроат/вилантерол
92/22 мкг 1–2 дозы 1 раз в сутки