Файл: Особенности топографической анатомии молочной железы.pdf

Особенности топографической анатомии молочной железы
Молочная железа у женщин обычно располагается между грудинной и передней подмышечной линиями. Верхний край молочной железы обычно соответствует 3-му ребру, а нижний – 7-му. Молочная железа состоит из 15-20 долек, находящихся в футляре, образованном поверхностной фасцией. Образующееся в дольках молоко по млечным протокам направляется к соску. Рядом расположенные дольки могут иметь один проток, поэтому количество протоков меньше, чем количество долек. Протоки, сливаясь между собой и образуя синусы, открываются несколькими выходными отверстиями на соске. Вокруг соска находится хорошо иннервированная пигментированная зона – ареола.
Рис. Строение молочной железы
Иногда встречаются аномалии развития молочных (грудных) желез:
- монотелия – наличие только одного соска;
- ателия – отсутствие обеих сосков;
- полителия – наличие добавочных сосков;
- мономастия – наличие только одной молочной железы;
- амастия – отсутствие обеих молочных желез;
- полимастия – наличие добавочных молочных желез (обычно – по млечной линии, идущей от подмышечной ямки, через сосок, в сторону паховой области).
Под гинекомастией понимают значительное увеличение в размерах одной или обеих грудных желез. Гинекомастия может наблюдаться и у женщин, когда размеры

молочных желез значительно превышают нормальные для возраста пациентки размеры.
У женщин следует периодически пальпировать лимфатические узлы подмышечной ямки, так как они обычно поражаются метастазами при злокачественных опухолях молочной железы. Одним из первых при метастазами поражается лимфатический узел Зоргиуса, который располагается по наружному краю большой грудной мышцы, на передней зубчатой мышце (на уровне 3-го ребра).
В зависимости от локализации, могут поражаться метастазами и другие лимфатические узлы. Для более конкретного описания локализации данных обследования молочной железы, ее, путем проведения через сосок вертикальной и горизонтальной линии, принято делить на четыре квадранта: верхне-внутренний, верхне-наружный, нижне- внутренний и нижне-наружный. Из верхних квадрантов метастазирование может проходить в подключичные, а затем – в надключичные лимфатические узлы, из внутренних квадрантов – в окологрудинные лимфоузлы, из которых метастазы могут поражать органы грудной полости или распространяться на противоположную сторону, из нижних квадрантов – на переднебоковую стенку живота и поражать метастазами органы верхнего этажа брюшной полости. Кроме того, метастазы могут распространяться из глубокого яруса лимфатической системы, расположенного внутри фасциальной капсулы железы, в поверхностный ярус, расположенный в толще кожи, а оттуда – в поверхностный ярус противоположной молочной железы. Поэтому при подозрении на наличие опухоли в одной молочной железе, следует убедиться, что метастазами не поражена противоположная железа.
Рис. Пути оттока лимфы от молочной железы
Мастэктомии

Мастэктомия – полное удаление молочной железы. Показанием к этой операции, как правило, является злокачественная опухоль железы. Обычно при мастэктомиях пользуются окаймляющим доступом, со всех сторон охватывающим молочную железу. При радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру кроме молочной железы удаляют единым блоком большую и малую грудные мышцы, а также подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы вместе с клетчаткой. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной и грудоспинной нервы (последний иннервирует широчайшую мышцу спины). Если оказываются, что метастазами поражены окологрудинные (парастернальные) или надключичные лимфоузлы, то приходится удалять и их (такая операция называется расширенной радикальной
мастэктомией).
Рис. Окаймляющий доступ при мастэктомии
Патей (Пати) в 1948 году предложил для облегчения последующего протезирования молочной железы не удалять во время радикальной мастэктомии большую грудную мышцу – такую операцию называю ограниченной радикальной
мастэктомией по Пати. При удалении молочной железы необходимо тщательно соблюдать гемостаз, так как железа обильно кровоснабжается из различных источников: от a. thoracica interna, a. thoracica suprema, a. thoracica lateralis и т.д. Еще одним возможным осложнением после мастэктомии является скопление и нагноение лимфы в подмышечной ямке (вследствие удаления подмышечных лимфоузлов), для профилактики этого осложнения можно устанавливать «активный» дренаж в верхне- латеральном углу операционной раны.
Маститы и их вскрытие
На молочной железе часто проводят операции при маститах. Маститы по своей локализации делятся на антемаммарные, интрамаммарные и ретромаммарные.

Рис. Возможная локализация маститов
При антемаммарном мастите абсцесс располагается в подкожной клетчатке железы (кпереди от ее капсулы). Если он при этом располагается в непосредственной близости от ареолы, то его называют параареолярным (или периареолярным).
При интрамаммарном (внутридольковый) мастите гнойник располагается внутри фасциальной капсулы железы (между поверхностным и глубоким листками поверхнеостной фасции). Такие маститы чаще всего возникают в послеродовом периоде, при проникновении инфекции через трещины неподготовленного к кормлению соска (особенно – при застое молока), поэтому интрамаммарные маститы еще называют послеродовыми или лактационными. Условно интрамаммарные маститы можно разделить на поверхностные и глубокие (в первом случае гнойник располагается ближе к поверхностному листку поверхностной фасции, а во втором – к глубокому листку той же фасции). При ретромаммарном мастите гнойник располагается позади фасциальной капсулы железы, между глубоким листком поверхностной фасции, которая формирует футляр для молочной железы, и поверхностным листком собственной (грудной) фасции, которая формирует футляр для большой грудной мышцы.
Оперативное лечение маститов заключается в их вскрытии и дренировании. При поверхностных интрамаммарных маститах обычно используют радиальные разрезы, направленные к соску, как к центру, но не затрагивающие ареолу (1, 2 на рис. 4.2.1).

Рис. 4.2.1. Разрезы при маститах
1 – радиальный разрез при мастите в верхне-медиальном квадранте;
2 – радиальный разрез при мастите в нижне-медиальном квадранте;
3 – полулунный субмаммарный разрез при ретромаммарном мастите;
4 – параареолярный разрез при периареолярном антемаммарном мастите (в нижне- наружном квадранте)
Такое направление разреза учитывает направление млечных протоков. Ареолу целесообразно не рассекать, так как она очень хорошо иннервирована. Радиальные разрезы иногда используют и для вскрытия антемаммарных маститов. При расположении антемаммарного гнойника рядом с ареолой более целесообразно воспользоваться параареолярным доступом, который отличается лучшим косметическим эффектом (4 на рис. 4.2.1). Параареолярный доступ часто используют также при удалении кист и доброкачественных опухолей молочной железы. При ретромаммарных маститах и при глубоком расположении интрамаммарного гнойника
(при относительно больших размерах молочной железы) более рационально воспользоваться не радиальным, а субмаммарным (полулунным) доступом, проходящим по кожной складке под молочной железой (3 на рис. 4.2.1).
Субмаммарный (полулунный) разрез обеспечивает достаточно широкий доступ, а рубец после операции при обычном положении молочной железы малозаметен.
Кроме того, этот доступ является менее травматичным по сравнению с радиальным доступом. Особенностью субмаммарного доступа при глубоком интрамаммарном мастите является то, что требуется дополнительно рассечь глубокий листок поверхностной фасции в радиальном направлении, учитывающем направление млечных протоков.