Файл: Медицинский университет реавиз Кафедра внутренних болезней.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 81
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Медицинский университет «РЕАВИЗ»
Кафедра внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по дисциплине: Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия
Пациент: Щербаков Филипп Михайлович , 28 лет.
Клинический диагноз: Нейропатия малоберцового нерва слева вследствии сдавления. Умеренно выраженный болевой синдром.
Куратор:
Сафиуллов Р.Р
Лечебное дело
4 курс 19-106 группа
Преподаватель:
Лобова М.С.
Самара 2023г.
I. Паспортные данные
ФИО: Щербаков Филипп Михайлович
Пол: мужской
Возраст: 28 лет
Место работы: безработный
Постоянное место жительства: ул. Дачная д.41,кв.99
Дата поступления : 20.03.2023г.
Дата курации: 20.03.2023г.
II.Жалобы на момент курации.
На слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота).
III.Анамнез настоящего заболевания.
Считает себя больным с 14.03.2023г., когда проснулся утром после предварительного распития алкоголя в большом количестве. Почувствовал слабость в левой стопе, онемение, снижение чувствительности в области стопы и голени, невозможность наступить на пятку, нарушение походки (хромота). Связывает с неудобной позой во время сна.
Вызвал СП, был доставлен в неврологическое отделение ГБ№6, осмотрен неврологом, назначено лечение: октолипен, бенфогамма, мексидол. Эффекта от лечения не отметил. 20.03.2023г обратился в поликлинику, осмотрен врачом- терапевтом, выписано направление на госпитализацию в дежурное неврологическое отделение - ГБ№4.
IV.Анамнез жизни больного.
Обще биографические сведения: Родился и вырос в городе Самара.
В настоящее время проживает в г.Самара.
Социальный анамнез: Родился в полной семье, был вторым ребенком из двух. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 21 года, образование среднее - специальное. В настоящий момент не работает.
Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире один. Питание регулярное, режим соблюдается.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Перенесенные операции: оперативное лечение по исправлению перегородки носа в 2003 году.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Хронические интоксикации: курит, злоупотребляет алкоголем.
V.Данные обследования больного.
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. осанка прямая. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Температура тела нормальная (36,7 0 С).
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается.
Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.
Подкожные вены: при осмотре без особенностей. Признаков воспаления и тромбов нет.
Голова овальной формы, положение её прямое.
Конфигурация позвоночника: Сколиоз грудного отдела позвоночника, перкуссия остистых отростков позвонков безболезненна, пальпация паравертебральных точек безболезненна, проба с осевой нагрузкой на позвоночник безболезненна.
Исследование органов дыхания
При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких.
| | Правое легкое | Правое легкое |
| Высота стояния верхушек | 4см | 4см |
| Ширина полей Кренига | 5см | 5см |
Нижние границы легких.
| линии | справа | слева |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 межреберье | - |
| преднеаксилярная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| среднеаксилярная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| заднеаксилярная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| паравертебральная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких,хрипов нет.
Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Исследование органов кровообращения
Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется.
Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнутри от левой средне – ключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Правожелудочковый толчок не определяется.
Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 74 ударов в минуту, твердый, полный, большой.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая на 0.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;
Левая на 0, 5 см кнутри от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая вдоль левого края грудины.
Левая - в 5 межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
Верхняя -нижний край 4 ребра.
При аускультации ЧСС 74 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.
Артериальное давление- 120/70 мм рт ст.
Исследование органов пищеварения
Живот при осмотре обычной конфигурации, симметричный, выбухания и втяжения отсутствуют, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Желудок: большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Печень +1 см из под реберной дуги, край заострен.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота.
При перкуссии живота - тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Перистальтика умеренная.
Печень. Размеры печени по Курлову 10x9x8.
Селезенка. Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
Аускультация живота.
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
Исследование органов мочевыделения
Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная.
Глазные симптомы отрицательные.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система
ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius).
Обоняние -сохранено.
Обонятельные галлюцинации — нет
II пара – зрительный нерв (n. opticus).
Острота зрения
Справа — +2,0
Слева — +2,0
Поля зрения
правый глаз, левый глаз кверху — 60
книзу — 60
кнаружи — 80
кнутри — 60
Цветоощущение — нормальное
Зрительные галлюцинации — нет.
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий (n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens).
Диплопия — нет
Ширина глазных щелей
Справа – 4 см
Слева – 4 см
Объем движений глазных яблок
Влево достаточный. Влево достаточный
Форма зрачков
Справа — окпуглая слева — округлая
Ширина зрачков
справа — нормальная слева — нормальная
Равномерность зрачков
Справа — равномерны слева — равномерны
Прямая реакция зрачков на свет
справа + слева +
Содружественная реакция зрачков на свет
справа + слева +
Реакция зрачков на конвергенцию +
Реакция зрачков на аккомадацию +
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)
Чувствительная функция
-болевая и температурная чувствительность
1 ветвь — сохранена
2 ветвь – сохранена сохранена
3 ветвь — сохранена
зоны Зельдера
-вкус
на сладкое
правая половина языка – сохранена
левая половина языка – сохранена
на кислое
правая половина языка – сохранена
левая половина языка – сохранена
Двигательная функция
-положение нижней челюсти при открывании рта — симметричное
-тонус жевательных мышц
справа – сохранен
слева – сохранен
Рефлексы
Коньюнктивальный +
корнеальный +
нижнечелюстной +
VII пара – лицевой нерв (n. facialis)
Ширина глазных щелей
Справа и слева равномерная, достаточная
Выраженность лобных и носогубных складок
Справа — выражены
Слева — выражены
Расположение углов рта
Справа и слева на одном уровне
VIII пара – слуховой нерв (n. acusticus)
Острота слуха
Справа – нормальная
Слева — нормальная
Головокружение — нет
Нистагм - горизонтальный, вертикальный, ротаторный отсутствует.
IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы (n.n. glossopharyngeus, vagus)
Голос — нормальный
Глотание пищи – свободное
Положение мягкого неба -подвижное.