Файл: Акушерская эмболия. Геморрагический шок в акушерскогинекологической практике.pdf

Выполнила студентка 517 группы Сауткина Т.А.
Акушерская эмболия.
Геморрагический шок в
акушерско-
гинекологической практике.

Тромбоэмболические
осложнения

ВТЭО
Тромбоз
глубоких вен
нижних
конечностей
Тромбофлебит
поверхностных
вен
Тромбоэмболия
легочной артерии

Home
• ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин.
• В сравнении с мужчинами риск тромбообразования у женщин в 2,6 раза выше в возрасте 20–29 лет, в 1,6 раза — в возрасте 30–39 лет и в 3 раза — при непродолжительной иммобилизации.
• Наибольшую опасность представляют всё же беременность и послеродовой период, когда вероятность тромбогенных ситуаций оказывается повышенной в 5–10 и 60 раз соответственно.
• В структуре материнской смертности венозная тромбоэмболия (ВТЭ), а именно тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии, остаётся одной из лидирующих и трудноуправляемых причин.

повышение активности факторов свертывания крови
(VII, VIII, IX, I, XII)
снижение уровня естественных антикоагулянтов нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация врожденные или приобретенные тромбофилии дегидратация

Home
• дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза с малым риском клинически значительной
ТЭЛА.
• проксимальный тромбоз - тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба.
Тромбоз глубоких вен

Home
• Классификация по характеру проксимальной части тромба:
Неэмболоопасные:
• окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены;
• пристеночный - верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.
Эмболоопасные:
• флотирующий - свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать
ТЭЛА
Тромбоз глубоких вен

Home
• Тромбоэмболия мелких ветвей - тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее
30%.
• Субмассивная - локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких).
• Массивная - поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких).
ТЭЛА

●
боль по ходу тромбированных вен
●
гиперемия и уплотнение в области
тромбофлебита
●
дискомфорт при ходьбе
Жалобы при ТГВ и ТПВ
●
отек конечности или её части
●
распирающие боли в ней
●
цианоз стопы, нарушение
функции конечности
ТПВ
ТГВ

●
боль по ходу тромбированных вен,
ограничивающая движения конечности
●
полоса гиперемии в проекции поражённой
вены
●
при пальпации — шнуровидный, плотный,
резко болезненный тяж
●
местное повышение температуры кожных
покровов
●
в ряде случаев отмечается гипертермия не
выше 38,0°С, недомогание, озноб
Физикальное обследование
•
отёк всей конечности либо ее части
•
цианоз кожных покровов
•
усиление рисунка подкожных вен
•
наличие распирающей боли в
конечности, которая усиливается
при опущенной конечности
•
боль при пальпации икроножных
мышц и по ходу сосудисто-нервного
пучка
ТПВ
ТГВ

Home
Клиническая картина при ТЭЛА
• При эмболии основного ствола легочной артерии крупным тромбом - как правило, наступает мгновенная смерть.
• Клиническая картина может характеризоваться внезапным ухудшением состояния больной, потерей сознания, коллапсом, резким цианозом верхней половины туловища.
• Иногда этому может предшествовать чувство удушья, боль за грудиной, симулирующие инфаркт миокарда, резко прогрессируют признаки сердечно- сосудистой недостаточности.

Home
Клиническая картина при ТЭЛА
• При эмболизации долевых и более мелких ветвей легочной артерии наиболее типичным и частым симптомом является внезапно появившаяся, ничем не объяснимая одышка.
Нередко это единственный симптом болезни.
• Отличительной чертой такой отдышки является то, что больная продолжает находиться в горизонтальном положении, не стараясь занять возвышенное (полусидячее) положение, характерное для инфаркта миокарда, пневмонии, бронхиальной астмы.

Клиническая картина при ТЭЛА
• При субмассивной эмболии или поражении мелких ветвей легочной артерии-боль в грудной клетке плеврального характера. Обычно появляется на вдохе, усиливается при кашле, нередко сочетаясь с кровохарканьем
• Загрудинная боль наблюдается при массивной ТЭЛА. Характер боли подобен таковой при инфаркте миокарда без иррадиации в руку.
• Чувство страха – частый симптом массивной ТЭЛА, что указывает на нарушения психического статуса.
• Кашель проявляется обычно при развившейся инфарктной пневмонии. Вначале кашель сухой, слабо выраженный, затем начинает откашливаться мокрота с примесью крови.

ТЭЛА: Объективно
• Частота дыхания при массивной ТЭЛА достигает
30-50
в минуту, при этом выражена тахикардия.
• Температура тела может повышаться до
37-38°С
• Цианоз лица и верхней половины туловища выявляется у 25% больных.
• Реже обнаруживается бледность кожных покровов.
• Системная гипотензия (АД ниже
100 мм рт. ст ) регистрируется нечасто, преимущественно при обструкции в системе легочной артерии значительного объема.
• При аускультации признаками поражения легочной артерии являются: акцент второго тона на легочной артерии, протодиастолический ритм галопа, пароксизмальная тахикардия, систолический шум во
II-III межреберье.
• В подострой фазе заболевания, если развилась инфарктпневмония, могут выслушиваться диффузные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры, ослабленное или жесткое дыхание.

Лабораторная диагностика
• Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время и количество тромбоцитов) при первом визите и перед родами.
• Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО
в анамнезе, возникшим без большого фактора риска
(операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии.
• Женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии.
Исследование мутации
G1691A
в гене фактора V, определение полиморфизма
G20210A
протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в
крови, исследование уровня протеина C
в крови, определение активности протеина S
в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта

Инструментальная диагностика
• У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен с целью уточнения диагноза.
• При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ, а также при симптомном ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей.
• При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его характера по данным триплексного сканирования вен рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вен, или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием.

Инструментальная диагностика
• Проведение ЭКГ рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА. ЭхоКГ-для стратификации риска.
• Проведение рентгенографии легких рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений
ТЭЛА.
• В качестве дополнительного обследования при подозрении на
ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией.
• В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей.

• При ТЭЛА немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (НФГ).
• Для лечения ПЖ недостаточности у пациентов с ТЭЛА высокого риска можно применять норэпинефрин (0,2-1,0 мкг/кг/мин) и добутамин (2-20 мкг/кг/мин).
• Не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
• Рекомендовано проведение поддерживающей кислородотерапии пациенткам с ТЭЛА и SaO2 <90%.

• Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода
• При положительном решении вопроса о применении тромболизиса – начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА (альтеплаза 100 мг на протяжении 2 ч в/венно или по ускоренной схеме 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин
(максимальная доза 50 мг).
• Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии рекомендована пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести.

• Рекомендовано, при возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ. Профилактическое введение
НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера.
• Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ. Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения. Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального катетера.
НМГ и анестезия в родах

Эмболия амниотической
жидкостью

Эмболия амниотической
жидкостью
острое развитие артериальной гипотонии, шока, дыхательной недостаточности, гипоксии и коагулопатии (ДВС-синдрома) с массивным кровотечением, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери, во время беременности, родов и в течение 12 ч после родов при отсутствии других причин

Факторы риска
• Возраст матери более 35 лет
• Многоплодная беременность
• Кесарево сечение
• Предлежание плаценты
• Многоводие
• Интенсивные схватки во время родов
• Травма живота.
• Индукция/преиндукция родов.
• Дискоординированная родовая деятельность
• Эклампсия
• Многоплодная беременность
• Разрыв матки или шейки матки
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• Сахарный диабет
• Макросомия плода
• Дистресс плода
• Антенатальная гибель плода
• Мужской пол ребенка

• Для попадания амниотической жидкости в материнский кровоток необходимы два условия:
• — превышение амниотического давления над венозным;
• — зияние сосудов матки.
• При нормальном течении беременности и родов первое условие отсутствует: вне родовой деятельности амниотическое давление составляет
8 мм рт. ст., венозное — 10 мм рт. ст.; на высоте схваток соответственно 20 мм рт. ст. и
40 мм рт. ст.

К
ла
ссич
еск
ий
тип
ДВС
-
тип

Home
Критерии
• Необходимо заподозрить ЭАЖ в ситуациях, когда во бремя
I беременности, родов, кесарева сечения, или в ближайшем послеродовом периоде (до 12 ч) без установленных других причин развивается следующая комбинация (более одного) основных признаков:
• Острая артериальная гипотония (АДсист. < 90 мм рт. ст.), шок или остановка сердца.
• Острая гипоксия матери (диспноэ, цианоз или периферическая капиллярная сатурация О2 (Sp О2) <90%) и плода.
• Коагулопатия, ДВС-синдром и массивное кровотечение при отсутствии других причин.