Файл: Акушерская эмболия. Геморрагический шок в акушерскогинекологической практике.pdf

Home
Клиническая картина
• Гипотензия.
• Изменения психического состояния и неврологического статуса. Энцефалопатия, связанная с ЭАЖ включает в себя спектр симптомов, начиная от изменения психического состояния до судорог.
• Внезапно развившиеся одышка и кашель. Характерен цианоз.
• Атония матки с массивным послеродовым кровотечением.
• Коагулопатия и ДВС-синдром с массивным кровотечением.
• Остановка сердечной деятельности вследствие острой легочной гипертензии и спазма сосудов и острой правожелудочковои недостаточности, гипоксии.

• Мониторинг АД.
• Пульсоксиметрия-быстрое снижение(гипоксемия) или внезапное отсутствие или уменьшение уровня СО2 в конце выдоха (при капнометрии).
• Центральное венозное давление (ЦВД) - отмечается начальный подъем в связи с легочной гипертензией с последующим падением из-за серьезного кровотечения.
• ОАК-оценка тяжести анемии на фоне массивной кровопотери, уменьшение количества тромбоцитов.
• Для ориентировочной диагностики нарушений гемостаза имеет значение определение времени свертывания крови и времени спонтанного лизиса сгустка.
Диагностика

Коагулограмма и тромбоэластограмма:
• резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения
• удлинение АЧТВ
• удлинение времени свертывания цельной крови
• резко выраженная хронометрическая и структурная гипокоагуляция, зачастую фиксируется просто прямая линия, свидетельствующая об абсолютной несвертываемости крови.
• резкое падение содержания и активности антитромбина III, плазминогена
Диагностика

• Газовый состав крови- снижение значений РО2 и РСО2, с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза.
• Биохимические показатели - неспецифичны, возможно увеличение уровня кардиоспецифичных ферментов (КФК-М, тропонин T или I). Уровень лактата в крови определяется во всех случаях при подозрении на шок. Уровень лактата при шоке обычно более 2 мг/экв/л (или ммоль/л).
• На ЭКГ регистрируется синусовая или пароксизмальная тахикардия, признаки гипоксии миокарда, острого легочного сердца
(легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность). ЭКГ признаки перегрузки правых отделов
Home
Клиническая картина

Home
Клиническая картина
• Чреспищеводная ЭхоКГ-может выявить выраженную легочную гипертензию, острую правожелудочковую недостаточность, и отклонение межжелудочковой перегородки.
• Рентгенологическое исследование ОГК- увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде
«бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии, могут быть зоны инфарктов.
• По данным КТГ: брадикардия - ЧСС плода менее 110 ударов в минуту. ЧСС плода менее 60 ударов в минуту в течение 3-5 мин указывает на терминальное состояние плода.

●
Эклампсия
●
Разрыв матки
●
Отслойка плаценты
●
Массивное послеродовое
кровотечение
●
Послеродовая кардиомиопатия
Диф. Диагноз
•
Эмболия (воздушная, жировая,
тромбомассами)
•
Сердечные (инфаркт миокарда,
кардиомиопатия)
Анафилактический шок
•
Сепсис, септический шок •
Токсическое действие местного
анестетика
•
Высокая спинальная анестезия
•
Реакция на трансфузию
•
Аспирация желудочного
содержимого
•
Расслаивающая аневризма аорты.
Акушерские причины
Другие

• При остановке сердца проводится сердечно-легочно-церебральная реанимация.
ЛЕЧЕНИЕ

• С целью подавления реакций, вызвавших кардиопульмональный шок, проводится нейролептанальгезия (фентанил или морфин с дроперидолом), вводятся бронхолитики (атропин 0,7—1 мг, эуфиллин 240— 480 мг), спазмолитики (но-шпа — 2 мл, папаверин, компламин), гепарин.
• Учитывая пусковые механизмы патофизиологических реакций, назначаются антигистаминные препараты: димедрол 10—20 мг, супрастин 20 мг, тавегил 2 мл.
• Важнейшей задачей интенсивной терапии является поддержание газообмена и сердечного выброса- перевод больной на ИВЛ, коррекция ОЦК и инотропная поддержкой.
• Показания к ИВЛ : снижение жизненной емкости легких ниже 15 мл/кг; р0 2 < 70 мм рт.ст., рС02 > 55 мм рт.ст.; повышение альвеоло-артериального градиента 02 > 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом.
ЛЕЧЕНИЕ

• Инфузия осуществляется в 2—3 вены. Производится катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД. При ЦВД < 8 см проводится коррекция гиповолемии введением коллоидно- кристаллоидных растворов (2:1) от 5 до 20 мл/мин.
Обязателен строгий контроль ЦВД при проведении инфузионной терапии!
• При ЦВД > 8 см вод. ст. показаны препараты с положительным инотропным действием (допамин 5—10 мкг/кг-мин, добутрекс и др.).
• Для уменьшения явлений тахифилаксии при терапии адреномиметиками целесообразно использовать сочетание нескольких адреномиметиков (допамин 2—5 мкг/ кг-мин + добутрекс 2,5 мкг/кг-мин).
ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение ДВС-синдрома. В фазе гиперкоагуляции и при отсутствии кровотечения показано введение гепарина
— 50—100 ЕД/кг внутривенно в растворе рефортана, реополиглюкина или глюкозы.
• Также одним из экстренных мероприятий является инфузия свежезамороженной плазмы (600—1000 мл).
• Дезагреганты (трентал, компламин) применяются только после устранения источника кровотечения.
• Обязательно введение больших доз ингибиторов протеаз: 250— 500 тыс. ЕД трасилола или контрикала внутривенно одномоментно, затем — по 100—200 тыс. ЕД.
ЛЕЧЕНИЕ

• При развившемся дефиците факторов свертывания, тромбоцитов, фибриногена переливается криопреципитат, тромбомасса, свежезамороженная плазма (до 1,2 — 2 л в сутки). Восполнение кровопотери проводится эритроцитарной массой.
• В качестве мембраностабилизаторов применяют глюкокортикоиды
(преднизолон 400—500 мг, гидрокортизон 800—1000 мг), аскорбиновую кислоту — 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат
250—500 мг.
• Для нормализации тканевого дыхания вводятся цитохром-С 10 мг, цито-мак 35 мг, актовегин
40—50 мл внутривенно.
• Необходимо раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.
ЛЕЧЕНИЕ

• Акушерская тактика при развитии амниотической эмболии предусматривает срочное родоразрешение. При профузном кровотечении показано проведение операции в объеме экстирпации матки с одновременным возмещением ОЦК и факторов свертывания.
• Всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ после оперативного или влагалищного родоразрешения, рекомендуют осуществлять профилактику и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами.
ЛЕЧЕНИЕ

Геморрагический
шок

Геморрагический
шок
патологическое состояние, возникающее в результате массивной кровопотери и выражающееся резким несоответствием объема циркулирующей крови (ОЦК) объему сосудистого русла, снижением сердечного выброса, тканевой перфузии и развитием полиорганной недостаточности.

Основной этиологический фактор развития ГШ – массивное
кровотечение.
Кровопотеря более 30% ОЦК или
1,5 л
Кровотечение более 150 мл в
минуту с потерей более чем
половины ОЦК
Систолическое АД менее 90 мм рт.
ст. и/или применение
вазопрессоров при
предполагаемом геморрагическом
шоке
Замена 50% ОЦК в течение трех
часов
Замена одного ОЦК в течение 24 ч
Необходимость переливания
более 4 единиц эритроцитов в
течение 1 часа и прогнозирование
продолжения трансфузии
Прогнозируемое переливание
более 10 единиц эритроцитов в
течение 24 ч

●
ЧСС – возрастает более чем на 30 уд./мин
●
Частота дыхания более 30/мин.
●
Систолическое АД – снижение на 30 мм рт. ст.
●
Выделение мочи менее 30 мл/час.
●
Снижение гематокрита менее 30%
*Правила*
•
4 эритроцитарные массы
•
4 плазмы
•
10 доз криопреципитата
•
Трансекам + VIIа
30
4

• Акушерская тактика при развитии амниотической эмболии предусматривает срочное родоразрешение. При профузном кровотечении показано проведение операции в объеме экстирпации матки с одновременным возмещением ОЦК и факторов свертывания.
• Всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ после оперативного или влагалищного родоразрешения, рекомендуют осуществлять профилактику и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами.
ЛЕЧЕНИЕ

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка
кровотечения!
Основные мероприятия по остановке кровотечения и интенсивной терапии
(восполнение ОЦК, устранение анемии и консервативный гемостаз) необходимо
реализовать в пределах
«золотого часа».
Время – приоритетная цель в борьбе с
кровотечением, а не объем кровопотери. Лечение пациенток с массивной
кровопотерей и геморрагическим шоком обеспечивает мультидисциплинарная
бригада: врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, врач хирург и
врач трансфузиолог.

На догоспитальном этапе необходимо :
Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожного покрова, нарушения микроциркуляции, слизистых, АД, ЧСС).
Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии: кристаллоиды 500 мл.
При исходной артериальной гипотонии (АДсист менее 90 мм рт. ст.) не рекомендуется до остановки кровотечения повышать АД выше 100 мм рт. ст.
При тяжелом геморрагическом шоке и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема
АД) допустимо использование минимальных доз вазопрессоров (по АТХ - Адрено- и допаминомиметики).
Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.
Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода или, по показаниям, проведение ИВЛ.
ЛЕЧЕНИЕ

Остановка кровотечения:
объем операции определяется конкретным характером патологии, обусловившей кровопотерю. Все мероприятия по остановке кровотечения должны производится под адекватным обезболиванием.
После завершения хирургической остановки кровотечения проводится продленная ИВЛ в режиме гипервентиляции без введения в наркоз и применения миорелаксантов.
Критерии относительной безопасности, достаточные для прекращения ИВЛ: частота сердечных сокращений менее 100 мл.рт.ст.,
положительные цифры ЦВД, почасовой диурез 45–50 мл/час, Ht 30%, отрицательный симптом «бледного пятна».
ЛЕЧЕНИЕ

При наличии геморрагического шока скорость инфузии должна составлять 200мл/мин,
с постепенным уменьшением по мере выхода из него до 150–100 мл/мин, затем 50
мл/мин. В первые 30 мин должно быть введено 2/3 необходимого объема крови
(исходя из объема кровопотери), в две вены с использованием центральных
(катетеризация подключичной вены).
В
качестве основных инфузионных средств используются объемозамещающие плазмозаменители
(коллоиды), кристаллоиды, препараты крови в определенных соотношениях.
Инфузионная терапия

При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показано введение глюкокортикоидов (преднизолона 10 мг/кг/сут или гидрокортизона не менее 100
мг/кг/сут). В дальнейшем дозу глюкокортикоидов уменьшают и через 2—3 суток отменяют.
Используются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 тыс. Ед/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания.
Показано введение препаратов,
стимулирующих сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (дицинон, адроксон), АТФ, антиплазминового препарата — транексамовой кислоты (трансамчи) в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе.
На фоне восполненной кровопотери восстанавливают функцию почек. Используют осмодиуретики — маннитол 0,5—1 г/кг массы, салуретики — лазикс 40—80—160 мг.
Эффективно введение допамина в дозе, вызывающей дилятацию почечных сосудов и увеличивающей перфузию почек — 2—5 мкг/кг/мин или постоянное введение эуфиллина через дозатор (1—2 мл 2,4% раствора в час).
ЛЕЧЕНИЕ

• Цель лечения:
• отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности
• САД > 90 мм.рт.ст. без применения вазопрессоров (при предшествующей АГ
> 110 мм.рт.ст.)
• уровень гемоглобина более 70 г/л
• отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии
• темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч
• сатурация смешанной венозной крови более 70%
• обратное развитие ацидоза, снижение содержания лактата до нормальных значений
• восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.
ЛЕЧЕНИЕ

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ
Home