Файл: Департамент здравоохранения Ивановской области Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Ивановский медицинский колледж.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 50
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Дата, отделение, время работы | Содержание и объем выполненной работы | оценка и подпись непосредственного руководителя за каждый день практики |
| 25.05.2023 ГБУЗ МО МОССМП Щелковская ПСМП 8.00-14.00 | Вызов: Пациент Л., 22 г, муж Повод: Кровотечение неинтенсивное ЖАЛОБЫ: на умеренное кровотечение из прямой кишки, головокружение, слабость. АНАМНЕЗ:Ухудшение самочувствия первый день, когда после акта дефекации возникло умеренное кровотечение из прямой кишки, головокружение. Подобное состояние возникло впервые. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался, вызвал СМП. В анамнезе гастрит. Лекарственные препараты регулярно не принимает. Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не было. ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср. тяжести, Сознание: ясное, ШКГ 15 Положение активное, Кожные покровы: сухие, бледные Сыпь отсутствует Зев слизистая бледно-розового цвета Миндалины не увеличены Лимфоузлы не увеличены Отеки нет t°C 36,6 Органы дыхания: ЧДД 16 в мин., одышка нет Аускультативно: везикулярное, над симметричными отделами Хрипы нет Крепитация, шум трения плевры нет Перкуторный звук легочный, над симметричными отделами Кашель. Мокрота нет Органы кровообращения: пульс 88 в мин., ритмичный, наполнение полное ЧСС 88 дефицит пульса нет АД 120/80 привычное 120/80 максимальное 130/80 Тоны сердца звучные Шум не выслушивается Шум трения перикарда. Акцент нет Органы пищеварения: Язык влажный, обложен Живот форма правильная , симметричен мягкий, безболезненный Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Вааля, Щеткина-Блюмберга):нет Перистальтика сохранена. Печень не увеличена Селезёнка не пальпируется Рвота нет Стул кашецеобразный, 3 раза, коричневый, с примесью крови Нервная система: поведение спокойное, контактен, речь внятная. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция сохранена Нистагм нет Менингеальные симптомы нет Очаговые симптомы нет. Координаторные пробы выполняет уверенно с 2-х сторон. В позе Ромберга устойчив. Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Status localis: рост - 178 см, вес 70 кг При ректальном осмотре: на перчатке следы крови. Геморроидальные узлы не обнаружены. Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение. Оказанная помощь и её эффект Sol.Tranexami 50mg/ml-10 ml Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/венно Состояние средней степени тяжести: АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин., ЧДД 16 в мин., Медэвакуация в стационар в состоянии средней степени тяжести АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин., ЧДД 16 в мин. Транспортировку удовлетворительно. | |
| Дата, отделение, время работы | Содержание и объем выполненной работы | оценка и подпись непосредственного руководителя за каждый день практики |
| 26.05.2023ГБУЗ МО МОССМП Щелковская ПСМП 8.00-14.00 | Вызов: Пациент Ш., 65 лет, муж Повод Болит живот ЖАЛОБЫ: на черный стул, схваткообразную боль в нижних отделах живота, тошноту, общую слабость. Желтушности кожных покровов нет. АНАМНЕЗ: Со слов больного в течение 6 дней был черный стул, боль внизу живота, нарастала общая слабость, появилась тошнота. Самостоятельно не лечился. За медицинской помощью не обращался. Вызвали СМП. Подобное состояние впервые. Наличие хронических заболеваний отрицает. Регулярно препараты не принимает. Аллергологический анамнез не отягощен. ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср.тяжести, Сознание: ясное, ШКГ 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы: сухие, бледные Сыпь: отсутствует Зев: слизистая розовая, влажная Миндалины: не увеличены, налета нет. Лимфоузлы: не увеличены Отеки: нет t°C 36,6 С Органы дыхания: ЧДД 16 в мин, одышка нет Аускультативно: везикулярное, во всех отделах Хрипы не выслушиваются Крепитация, шум трения плевры не выслушивается Перкуторный звук легочный, над всей поверхностью легких Кашель Мокрота: нет Органы кровообращение: пульс 70 в мин ритмичный, наполнение полное ЧСС 70 ударов в минуту, дефицит пульса: нет Д: 120/80 мм.рт.ст.. привычное: 130/90 мм.рт.ст. максимальное: 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Шум не выслушивается Шум трения перикарда. Акцент нет Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен Живот форма: правильный, симметричен, болезненный в нижних отделах Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не определяются Перистальтика: периодическая Печень: у края реберной дуги Селезенка не пальпируется. Рвота нет Стул кашецообразный, 1 раз в день, черного цвета Нервная система: Поведение спокойное, контактен. Речь внятная,правильная, артикуляция не нарушена. Зрачки OD =OS, обычные, Фотореакция: живая Нистагм: нет Менингеальные симптомы нет. Очаговые симптомы нет.Координаторные пробы ПНП выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтого цвета Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон Status localis: рост 170 см, вес 90 кг. При ректальном осмотре на перчатке частицы кала черного цвета. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Диагноз: желудочно-кишечное кровотечение Оказанная помощь и ее эффект: Катетеризация левой локтевой вены катетером 20G Sol. Natrii chlоridi 0,9% -500 ml в/в капельно Sol. Tranexami 50mg/ml-10 ml в разведении natrii chloridi 0.9%-10ml внутривенно через катетер Ингаляция 100% кислородом 5 литров в минуту После оказанной помощи общее состояние средней степени тяжести. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин., ЧДД 16 в мин. Медэвакуация в стационар в состоянии средней степени тяжести АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 70 в мин., ЧСС 70 в мин., ЧДД 16 в мин. Транспортировку перенес удовлетворительно. | |
| Дата, отделение, время работы | Содержание и объем выполненной работы | оценка и подпись непосредственного руководителя за каждый день практики |
| 27.05.2023 ГБУЗ МО МОССМП Щелковская ПСМП 8.00-14.00 | Вызов Пациентка Ж., 58 л, жен Повод: ЖАЛОБЫ: на интенсивные постоянные ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области без иррадиации, возникшие в покое, повышение температуры тела, однократный жидкий стул, слабость, тошноту. АНАМНЕЗ : Ухудшение самочувствия в течение 2 дней, когда после употребления жирной пищи возникли ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, повысилась температура тела до 37.5°C. Самостоятельно не лечилась, вызвала СМП. В гипертоническая болезнь 2 стадии, цвб, хронический цистит, хронический холецистит, хронический панкреатит. Постоянно принимает: эналаприл, омез, панкреатин,капотен.Эпид.анамнез: последние 3 года из России не выезжала. Контакты с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не было. ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср. тяжести, Сознание: ясное, ШКГ 15 Положение активное, Кожные покровы: сухие, обычной окраски, Сыпь отсутствует. Зев слизистая бледно-розового цвета Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Отеки нет t°C 37,2 Органы дыхания: ЧДД 16 в мин., одышка нет Аускультативно: везикулярное над симметричными отделами. Хрипы нет Крепитация, шум трения плевры нет Перкуторный звук легочный, над симметричными отделами Кашель, мокрота нет Органы кровообращения: пульс 90 в мин., ритмичный, наполнение полное, ЧСС 90 дефицит пульса нет АД130/80 привычное 120\80 максимальное не знает Тоны сердца звучные Шум не выслушивается Шум трения перикарда. Акцент нет Органы пищеварения: Язык влажный, обложен Живот форма правильная, симметричен мягкий, болезненный в правой подреберье, эпигастральной области Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Вааля, Щеткина-Блюмберга): нет Перистальтика периодическая, не усилена. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется Рвота нет. Стул жидкий, 1 раз, коричневый, без примесей Нервная система: поведение спокойное, контактна. Речь внятная Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция сохранена. Нистагм нет. Менингеальные симптомы нет. Очаговые симптомы нет. Координаторные пробы выполняет уверенно с 2-х сторон. В позе Ромберга устойчива. Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Status localis: При осмотре: пальпируется увеличенный, болезненный желчный пузырь. рост - 160 см, вес 55 кг. Диагноз: Острый холецистит. Оказанная помощь и её эффект: Sol. Drotaverini 20 mg/ml - 2 ml в/м После терапии самочувствие больной улучшилось: уменьшились боли в животе. Состояние средней степени тяжести: АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин., ЧДД 16 в мин., t°C 37,2. Медэвакуация в стационар. Транспортировку перенесла удовлетворительно. | |
| Дата, отделение, время работы | Содержание и объем выполненной работы | оценка и подпись непосредственного руководителя за каждый день практики |
| 29.05.2023ГБУЗ МО МОССМП Щелковская ПСМП 8.00-14.00 | Вызов Пациент С., 42 г., муж Повод: Болит живот ЖАЛОБЫ: на ноющие боли в правой паховой области, без иррадиации, возникшие после подъема тяжести, наличие болезненного выпячивания в правой паховой области. АНАМНЕЗ: Ухудшение самочувствия около 40 минут назад: после подъема тяжести появились резкие боли в правой паховой области. Самостоятельно не лечился, вызвал СМП. В анамнезе правосторонняя паховая грыжа. Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не было. ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср. тяжести, Сознание: ясное, ШКГ15 Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски, Сыпь отсутствует Зев слизистая бледно-розового цвета Миндалины не увеличены, Лимфоузлы не увеличены Отеки нет t°C 36,6 Органы дыхания: ЧДД 17 в мин., одышка нет Аускультативно: везикулярное над симметричными отделами Хрипы нет Крепитация, шум трения плевры нет Перкуторный звук легочный, над симметричными отделами Кашель. Мокрота нет Органы кровообращения: пульс 98 в мин., ритмичный наполнение полное ЧСС 98 дефицит пульса нет АД 120/80 привычное 120/80 максимальное не знает Тоны сердца звучные, Шум не выслушивается Шум трения перикарда. Акцент нет Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен. Живот форма правильная , симметричен мягкий,болезненный в нижних отделах Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Вааля, Щеткина-Блюмберга): нет Перистальтика периодическая, не усилена Печень не увеличена Селезёнка не пальпируется Рвота нет Стул оформленный, 1 раз, коричневый Нервная система: поведение спокойное, контактен. Речь внятная, правильная, фонация не нарушена. Зрачки OD=OS, обычные,Фотореакция сохранена Нистагм нет Менингеальные симптомы нет Очаговые симптомы нет. Координаторные пробы выполняет уверенно с 2-х сторон. В позе Ромберга устойчив. Мочеполовая система : мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая Симптом поколачивания отрицательный. Status localis: Рост – 178см вес – 90кг. При осмотре в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание, плотной консистенции, размером 5-4 см, болезненное при пальпации. Симптом "кашлевого толчка" отрицательный. Кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Диагноз: ущемленная паховая грыжа Оказанная помощь и её эффект: Медэвакуация в стационар. Состояние средней степени тяжести: t° 36,6°С, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 98 в мин., ЧДД 16 в мин. Транспортировку перенес удовлетворительно. | |
| Дата, отделение, время работы | Содержание и объем выполненной работы | оценка и подпись непосредственного руководителя за каждый день практики |
| 30.05.2023ГБУЗ МО МОССМП Щелковская ПСМП 8.00-14.00 | Вызов: Пациентка К., 64 г, жен Повод: Болит живот ЖАЛОБЫ: на схваткообразные боли по всему животу, без иррадиации, возникающие в покое, отсутствие стула и газов. АНАМНЕЗ: Заболела накануне вечером - появилась схваткообразные боли по всему животу, стула не было около 4 дней. Самостоятельно не лечилась. Вызвала СМП. Эпидемиологический анамнез: последние 3 года в эпид.опасные районы не выезжала. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь 2 стадии, хсн, хигм. Постоянно лекарств не принимает. Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не было. ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср. тяжести, Сознание: ясное, ШКГ 15 Положение активное, Кожные покровы: сухие, бледные, тургор кожи не снижен Сыпь отсутствует Зев слизистая бледно-розового цвета Миндалины не увеличены , не гиперемированы . Лимфоузлы не увеличены Отеки правой нижней конечности t°C 36,6 Органы дыхания: ЧДД 16 в мин., одышка нет Аускультативно: везикулярное, над симметричными отделами. Хрипы нет Крепитация, шум трения плевры нет Перкуторный звук легочный над симметричными отделами Кашель. Мокрота нет Органы кровообращения: пульс 97 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное ЧСС97 дефицит пульса нет АД 130/80 привычное 130/80 максимальное 190/100 Тоны сердца приглушены. Шум не выслушивается. Шум трения перикарда. Акцент нет Органы пищеварения: Язык влажный, чистый Живот форма округлой, мягкий, пальпируются раздутые петли кишечника, болезненный по всему животу Положительные симптомы Вааля Перистальтика ослаблена Печень не увеличена Селезёнка не пальпируется Рвота нет Стул нет в течении суток, газы не отходят Нервная система: поведение спокойное, контактна Речь внятная, правильная, фонация не нарушена Зрачки OD=OS, обычные, Фотореакция сохранена Нистагм нет Менингеальные симптомы: нет Очаговые симптомы нет. _Координаторные пробы выполняет уверенно с 2-х сторон. В позе Ромберга устойчива. Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая, Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Status localis: Рост 165 см, вес 90 кг. Данные инструментальных исследований: глюкометрия 6.0 ммоль/л Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Оказанная помощь и её эффект: Медэвакуация в стационар. Состояние средней степени тяжести АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 88 в мин., ЧДД 16 в мин. Транспортировку перенесла удовлетворительно. | |