ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 497
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯПо предмету ИнфекцияФ.И.О. студента, гр. Ф. И.О. методического руководителяМахова Светлана 36 группа Голубцова Любовь Степановна, Смирнова Людмила Олеговна(Наименование лечебного учреждения) Инфекционное отделение Дата и время поступления 06.04.2020г. 9:30Дата и время выписки 15.04.2020г. 11:00Отделение Инфекционное № палаты 3Проведено койко-дней 10Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть)Группа крови 1 Резус-принадлежность «+»Индивидуальная непереносимость лек. препаратов Отсутствует __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(название препаратов, характер побочного действия)1. Фамилия, имя, отчество Смирнов Сергей Сергеевич2. Пол Мужской 3. Возраст 18 лет (полных лет, для детей: до года - полных мес, до месяца - дней4. Постоянное место жительства: г. Шарья ул. Чкалова дом 13__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(город, село, адрес, телефон, родственники)5. Место работы, профессия, должность (для учащихся - место учебы, для детей -детское учреждение, для инвалидов - род и группа инвалидности, И.О.В. (да, нет) подчеркнуть) ШПК 3 курс « Преподаватель физической культуры и ОБЖ»________________________________________________________________________________________6. Адреса и телефоны близких родственников Мама- 8-910-372… Папа- 8-915-907… Брат- 8-953-650.. _________________________________________________________________________________________7. Кем направлен больной Врачом участковым ХХХ_________________________________________________________________________________________8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).9. Врачебный диагноз: основное заболевание ветряная оспа, типичная, тяжёлая форма__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Осложнения заушной лимфаденит СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ1. * Причина обращения (на что Вы жалуетесь?)При поступлении больной жаловался на общую слабость и вялость, боли в горле, повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле, плохой сон,
2. Источник информации Пациент(пациент, семья, мед. документ, мед. персонал).3. Возможность общения с пациентом (подчеркнуть):а) речь (норма, отсутствует, нарушена).б) зрение (норма, отсутствует, нарушено).в) слух (норма, отсутствует, нарушен).4. Анамнез (история) болезни:а) с какого времени считает себя больным С момента повышения температуры, появления слабости, и сыпи на теле б) с чем связываете заболевания (психологическая травма, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) Не был привит вакциной от ветряной оспы_________________________________________________________________________________________в) обращался ли за мед. помощью (в поликлинику, ФАП и т.д., если обращался, то лечился ли)Обратился после ухудшения состояния к участковому врачу г) эффект от лечения (подчеркнуть)(наступило улучшение, эффекта нет, эффект незначительный) эффект от лечения не приводит к стойкому улучшению состояния здоровья д) последующие обострения (если обострений много, их частота, что нового присоединилось при каждом из обострений). Обострений нет е) начало заболевания (подробно последнее обострение) Считает себя больным в течении 2 дней, с 04.04.20г. заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость и вялость, повышение температуры – до 38.2С., боль в горле, отсутствие аппетита и плохой сон. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно лечился препаратом «Парацетамол» для снижения температуры тела. После обратился в городскую поликлинику к участковому врачу и был госпитализирован в инфекционное отделение. (когда и как проявились первые проявления, с чем связывает больной, какие лечебные мероприятия были оказаны)_________________________________* Пример: больной жалуется на боли, необходимо выяснить локализацию болей, характер болей: - колющие, ноющие, давящие, сжимающие, режущие, жгучие, кинжальные. Иррадиация болей, и от чего проходят или уменьшаются.5. История жизни: а) где родился г. Шарья ул. Железнодорожная дом 5_________________________________________________________________________________________б) как рос и развивался (не отставал ли в умственном и физическом развитии от сверстников, со скольки лет пошел в школу, как учился, сколько классов окончил) В умственном и физическом развитии от сверстников не отстаёт, в школу пошёл с 7 лет, учился в школе удовлетворительно, в ШПК учится удовлетворительно, окончил 9 классов
в) условия, в которых рос и развивался (материально-бытовые условия - хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные) условия, в которых рос и развивался – удовлетворительные г) с какого возраста трудовая деятельность? Где и кем?Не работает д) условия труда и проф. вредности (степень нервно-психического напряжения, тяжесть физической нагрузки, влажность в помещении, запыленность, загрязненность, вибрация, шум, освещение, наличие токсических веществ)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________е) перенесенные заболевания за всю жизнь (детские инфекционные заболевания, ранения, контузии, туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина, малярия) В течении жизни болел ОРВИ, ОРЗ, грипп, ангиной6. Гинекологический анамнез:а) с какого возраста менструации и какие (обильные, необильные, болезненные, безболезненные)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________б) с какого возраста половая жизнь. Сколько было беременностей. (Какие закончились родами, выкидышами, абортами)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Наследственность отягощена или не отягощена: (отягощенной считается наследственность, если близкие родственники по крови перенесли следующие заболевания - злокачественные опухоли, болезни крови, психические болезни, туберкулез, хронический алкоголизм, сахарный диабет). Не отягощена8. Вредные привычки: Отсутствуют- курит ли больной (сколько лет, сколько в день)- отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) ___________________________________________________________________________________________________________________________9. Духовный статус:- образ жизни (культура верования, развлечения, отдых, моральные ценности) религиозен10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)Нарушен сон в связи с протекающим заболеванием, устойчив к стрессу
12. Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться пользоваться туалетомСпособен к полному самообслуживанию13. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственна ми) Поддержка со стороны семьи полная: родственники принимают участие в процессе выздоровления, часто навещают пациента14. Отношение к процедурам:Все процедуры переносит удовлетворительно ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕА) Физические данные:1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (нужное подчеркнуть).2. Сознание Ясное 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)4. Телосложение норма5. Рост 163 Вес 56 кг6. Тип конституции (астеник, гиперстеник, нормостеник) ________________________________________________________________________________________________________________________________7. Состояние кожи и слизистых оболочек (бледность, гиперемия, цианоз, желтуха) Кожные покровы – обычной окраски, обильная полиморфная пятнисто-папулёзно везикулярная сыпь на коже лица, волосистой части головы, туловища и конечностей. Видимые слизистые – слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно- розового цвета.Цвет Бледно-розовый Тургор кожи в норме Влажность сухая Дефекты сыпь обильная полиморфная пятнисто-папулёзно везикулярная, рубцы, пролежни и сосудистый рисунок- отсутствует (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок)8. Костно-мышечная система: Скелет и суставы не деформированы (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)9. Дыхательная система: изменение голоса Тип дыхания брюшной, изменения в голосе нет ЧДД 16 в минутуХарактер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) Одышки нет_________________________________________________________________________________________Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.) Ритмичное, хрипов нетНаличие и характер мокроты (слизистая, гнойная, ржавая и т.д.) Мокроты нетСравнительная перкуссия легких Перкуторно над лёгкими ясный легочный звук по всем полям 10. Сердечно-сосудистая система:Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность 88 в мин. ритмичный, хорошего наполнения и напряженияАртериальное давление на обеих руках:Левая 120/80 правая
120/80Аускультация: тоны, шумы тоны ясные, ритмичные11. Система органов пищеварения и брюшной полости:Осмотр полости рта и зева Слизистая полости рта бледно-розовая, язык чистый и влажный, кариозных зубов нет, акт глотания слегка нарушен из за боли в горле(язык, зубы, десны, акт глотания)Живот Правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, кожа живота сухая покрыта сыпью(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)Пальпация живота Живот мягкий, безболезненный , симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует Пальпация печени и определение степени ее увеличения Печень у края рёберной дуги, край её при пальпации острый, ровный, мягкий, безболезненный Пальпация селезенки Селезёнка не пальпируется12. Мочевыделительная система:Пальпация почек, поколачивание по поясничной области Почки не пальпируются, при поколачивании боль отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный 13. Эндокринная система: характер оволосения (муж., жен.) Тип оволосенения мужскойВидимое увеличение щитовидной железы НетПризнаки акромегании (гигантизм) НетГинекомастия Нет14. Нервная система:Психическое состояние Проявляет беспокойство по поводу заболевания Сон нарушен в связи с текущим заболеванием Вегетативная нервная система Покраснение от сыпи(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение)Зрачковые рефлексы Не нарушеныНарушение походки НетТремор НетПарезы, параличи НетА) Данные лабораторных и инструментальных исследований: 1) Общий анализ крови ( результаты исследования): Гемоглобин – 143г/л; Гематокрит- 37,6; Эритроциты – 4,4млн/л; Лейкоциты- 5,7тыс/л.; Лимфоциты- 32%; Тромбоциты- 214тыс/л; СОЭ- 9мм/ч. Заключение- анализ крови в пределах нормы.
2) Общий анализ мочи ( результаты исследования): Цвет- светло-жёлтый, прозрачная; Относительная плотность- 1015; Реакция – кислая; Белок, Глюкоза, Кетоновые тела, Билирубин, Нитриты- нет; Лейкоциты- 1-2 в п/зр. Заключение- анализ мочи в пределах нормы.
3) Кал на яйца глист: Заключение – анализ кала на яйца глист отрицательный.(или подклеиваются, если это сестринский стационар или хоспис)
2. Источник информации Пациент(пациент, семья, мед. документ, мед. персонал).3. Возможность общения с пациентом (подчеркнуть):а) речь (норма, отсутствует, нарушена).б) зрение (норма, отсутствует, нарушено).в) слух (норма, отсутствует, нарушен).4. Анамнез (история) болезни:а) с какого времени считает себя больным С момента повышения температуры, появления слабости, и сыпи на теле б) с чем связываете заболевания (психологическая травма, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) Не был привит вакциной от ветряной оспы_________________________________________________________________________________________в) обращался ли за мед. помощью (в поликлинику, ФАП и т.д., если обращался, то лечился ли)Обратился после ухудшения состояния к участковому врачу г) эффект от лечения (подчеркнуть)(наступило улучшение, эффекта нет, эффект незначительный) эффект от лечения не приводит к стойкому улучшению состояния здоровья д) последующие обострения (если обострений много, их частота, что нового присоединилось при каждом из обострений). Обострений нет е) начало заболевания (подробно последнее обострение) Считает себя больным в течении 2 дней, с 04.04.20г. заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость и вялость, повышение температуры – до 38.2С., боль в горле, отсутствие аппетита и плохой сон. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно лечился препаратом «Парацетамол» для снижения температуры тела. После обратился в городскую поликлинику к участковому врачу и был госпитализирован в инфекционное отделение. (когда и как проявились первые проявления, с чем связывает больной, какие лечебные мероприятия были оказаны)_________________________________* Пример: больной жалуется на боли, необходимо выяснить локализацию болей, характер болей: - колющие, ноющие, давящие, сжимающие, режущие, жгучие, кинжальные. Иррадиация болей, и от чего проходят или уменьшаются.5. История жизни: а) где родился г. Шарья ул. Железнодорожная дом 5_________________________________________________________________________________________б) как рос и развивался (не отставал ли в умственном и физическом развитии от сверстников, со скольки лет пошел в школу, как учился, сколько классов окончил) В умственном и физическом развитии от сверстников не отстаёт, в школу пошёл с 7 лет, учился в школе удовлетворительно, в ШПК учится удовлетворительно, окончил 9 классов
в) условия, в которых рос и развивался (материально-бытовые условия - хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные) условия, в которых рос и развивался – удовлетворительные г) с какого возраста трудовая деятельность? Где и кем?Не работает д) условия труда и проф. вредности (степень нервно-психического напряжения, тяжесть физической нагрузки, влажность в помещении, запыленность, загрязненность, вибрация, шум, освещение, наличие токсических веществ)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________е) перенесенные заболевания за всю жизнь (детские инфекционные заболевания, ранения, контузии, туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина, малярия) В течении жизни болел ОРВИ, ОРЗ, грипп, ангиной6. Гинекологический анамнез:а) с какого возраста менструации и какие (обильные, необильные, болезненные, безболезненные)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________б) с какого возраста половая жизнь. Сколько было беременностей. (Какие закончились родами, выкидышами, абортами)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Наследственность отягощена или не отягощена: (отягощенной считается наследственность, если близкие родственники по крови перенесли следующие заболевания - злокачественные опухоли, болезни крови, психические болезни, туберкулез, хронический алкоголизм, сахарный диабет). Не отягощена8. Вредные привычки: Отсутствуют- курит ли больной (сколько лет, сколько в день)- отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) ___________________________________________________________________________________________________________________________9. Духовный статус:- образ жизни (культура верования, развлечения, отдых, моральные ценности) религиозен10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)Нарушен сон в связи с протекающим заболеванием, устойчив к стрессу
12. Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться пользоваться туалетомСпособен к полному самообслуживанию13. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственна ми) Поддержка со стороны семьи полная: родственники принимают участие в процессе выздоровления, часто навещают пациента14. Отношение к процедурам:Все процедуры переносит удовлетворительно ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕА) Физические данные:1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (нужное подчеркнуть).2. Сознание Ясное 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)4. Телосложение норма5. Рост 163 Вес 56 кг6. Тип конституции (астеник, гиперстеник, нормостеник) ________________________________________________________________________________________________________________________________7. Состояние кожи и слизистых оболочек (бледность, гиперемия, цианоз, желтуха) Кожные покровы – обычной окраски, обильная полиморфная пятнисто-папулёзно везикулярная сыпь на коже лица, волосистой части головы, туловища и конечностей. Видимые слизистые – слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно- розового цвета.Цвет Бледно-розовый Тургор кожи в норме Влажность сухая Дефекты сыпь обильная полиморфная пятнисто-папулёзно везикулярная, рубцы, пролежни и сосудистый рисунок- отсутствует (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок)8. Костно-мышечная система: Скелет и суставы не деформированы (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)9. Дыхательная система: изменение голоса Тип дыхания брюшной, изменения в голосе нет ЧДД 16 в минутуХарактер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) Одышки нет_________________________________________________________________________________________Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.) Ритмичное, хрипов нетНаличие и характер мокроты (слизистая, гнойная, ржавая и т.д.) Мокроты нетСравнительная перкуссия легких Перкуторно над лёгкими ясный легочный звук по всем полям 10. Сердечно-сосудистая система:Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность 88 в мин. ритмичный, хорошего наполнения и напряженияАртериальное давление на обеих руках:Левая 120/80 правая
120/80Аускультация: тоны, шумы тоны ясные, ритмичные11. Система органов пищеварения и брюшной полости:Осмотр полости рта и зева Слизистая полости рта бледно-розовая, язык чистый и влажный, кариозных зубов нет, акт глотания слегка нарушен из за боли в горле(язык, зубы, десны, акт глотания)Живот Правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, кожа живота сухая покрыта сыпью(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)Пальпация живота Живот мягкий, безболезненный , симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует Пальпация печени и определение степени ее увеличения Печень у края рёберной дуги, край её при пальпации острый, ровный, мягкий, безболезненный Пальпация селезенки Селезёнка не пальпируется12. Мочевыделительная система:Пальпация почек, поколачивание по поясничной области Почки не пальпируются, при поколачивании боль отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный 13. Эндокринная система: характер оволосения (муж., жен.) Тип оволосенения мужскойВидимое увеличение щитовидной железы НетПризнаки акромегании (гигантизм) НетГинекомастия Нет14. Нервная система:Психическое состояние Проявляет беспокойство по поводу заболевания Сон нарушен в связи с текущим заболеванием Вегетативная нервная система Покраснение от сыпи(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение)Зрачковые рефлексы Не нарушеныНарушение походки НетТремор НетПарезы, параличи НетА) Данные лабораторных и инструментальных исследований: 1) Общий анализ крови ( результаты исследования): Гемоглобин – 143г/л; Гематокрит- 37,6; Эритроциты – 4,4млн/л; Лейкоциты- 5,7тыс/л.; Лимфоциты- 32%; Тромбоциты- 214тыс/л; СОЭ- 9мм/ч. Заключение- анализ крови в пределах нормы.
2) Общий анализ мочи ( результаты исследования): Цвет- светло-жёлтый, прозрачная; Относительная плотность- 1015; Реакция – кислая; Белок, Глюкоза, Кетоновые тела, Билирубин, Нитриты- нет; Лейкоциты- 1-2 в п/зр. Заключение- анализ мочи в пределах нормы.
3) Кал на яйца глист: Заключение – анализ кала на яйца глист отрицательный.(или подклеиваются, если это сестринский стационар или хоспис)