ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 495
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В) Клинический диагноз: (врачебный) Ветряная оспа, типичная, тяжёлая форма. Осложнения- заушной лимфаденит. Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры тела, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулёзная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.(диагноз должен логически вытекать из поставленных выше факторов, выделяется основное заболевание, сопутствующие осложнения).Нарушены потребности: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, спать, поддерживать t тела, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (играть, учиться), поклоняться (нарушения подчеркнуть)ИДЕНТИФИКАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ(по нуждам пациентов)
ПРИОРИТЕТЫ:1. СРОЧНЫЕСнижение аппетита; слабость, утомляемость и вялость; зудящая сыпь по всему телу 2. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕБеспокойство по поводу исхода заболевания; нарушение сна3. ДОЛГОСРОЧНЫЕДефицит знаний о ЗОЖСрочные приоритеты (первичные) - отсутствие ухода, может оказать влияние на пациента.Промежуточные - не экстремальные и не опасные для жизни пациента.Долгосрочные (вторичные) - не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
ДНЕВНИК М/С(при заполнении дневника использовать модельоценки функционального состояния пациента)
КАРТА ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
ВРАЧЕБНЫЕ ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЯиндивидуальный план оценки лекарственных средств, применяемый для пациентовИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОЦЕНКИИнициалы больного (возраст), вес _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________________________________Препараты (доза, пути введения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Взаимодействие лекарств:
Возможные осложнения:
Наблюдаемые побочные эффекты у курирующего пациента:
Показания к назначению препарата ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ПЛАН ПРИ ВЫПИСКЕВключает краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
| НАСТОЯЩИЕ | ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (возможные) |
| 1.Снижение аппетита 2. Нарушение сна 3. Беспокойство по поводу исхода заболевания 4. Слабость, утомляемость и вялость 5. Дефицит знаний о ЗОЖ 6. Зудящая сыпь по всему телу | 1. Риск развития снижения массы тела 2. Риск ухудшения общего состояния пациента 3. Риск развития депрессии 4. Риск падения пациента 5. Риск развития угрозы здоровью в связи с факторами риска 6. Риск попадания инфекции и загноения открытых ран |
| |
| Диагноз М/с | Цели | План | Реализация | |||
| краткосрочность | долгосрочность | |||||
| Оценка: Снижение аппетита | Пациент осознает важность полноценного питания для улучшения здоровья к 3-4 дню лечения заболевания | Масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки | 1.М/с обучит пациента питанию в соответствие с назначенной диетой (диета №4) 2.Проведёт беседу с родственниками о необходимости лечебного питания в соответствие с диетой 3.Взвешивать пациента 1 раз в неделю | План ухода выполнен Цель достигнута частично! | ||
| Оценка: Нарушение сна | Пациент осознает важность полноценного сна и отдыха для улучшения сна | Пациент отметит улучшение сна к концу выписки | 1.М/с обеспечит режим сна и отдыха для пациента 2.Обыяснит причину состояния и предоставит психологическую помощь | План ухода выполнен Цель достигнута! | ||
| Оценка: Беспокойство по поводу исхода заболевания | Пациент проявит интерес к лечению заболевания | Пациент отметит эффект от проведённого курса лечения к моменту выписки | 1.М/с проведёт цикл бесед с пациентом о способах оздоровления и о способах профилактики обострений 2.Составит вместе с пациентом план мероприятий по оздоровлению(режим дня) | План ухода выполнен. У пациента наблюдается прогресс в достижении целей-цель достигнута! | ||
| Диагноз М/с | Цели | План | Реализация | |||
| краткосрочность | долгосрочность | |||||
| Оценка: Слабость, утомляемость и вялость | Пациент будет более активен к концу недели | Пациент отметит улучшение общего состояния к моменту выписки | 1.М/с даст рекомендации по соблюдению режима физической активности 2.Объяснит сущность состояния ,окажет психологическую поддержку 3.Окажет помощь при соблюдении личной гигиены | План ухода выполнен. Критерий результата и реакция пациента совпали-цель достигнута! | ||
| Оценка: Дефицит знаний о ЗОЖ | | Пациент осознает важность здорового образа жизни | 1.М/с проведёт беседы о необходимости соблюдения здорового образа жизни 2.М/с обучит пациента навыкам устранения или снижения влияния факторов риска 3.М/с подберёт необходимую литературу о вреде неправильного питания | План ухода выполнен. У пациента не наблюдался прогресс в достижении целей, Цель была не достигнута! | ||
| Оценка: Зудащая сыпь по всему телу | Пациент отметит уменьшение зуда в течении 1 недели | К моменту выписки пациент отметит отсутствие зуда по всему телу | 1.М/с обеспечит психологическую поддержку объяснив характер данного явления 2.Обеспечит правильную обработки сыпи по всему телу и выполнит полагающие манипуляции с назначением врача 3.М/с окажет помощь при соблюдении личной гигиены 4.М/с обеспечит подстригание ногте и объяснит ход данной манипуляции | План ухода выполнен. Критерий результата и реакция пациента совпали-цель достигнута! | ||
ДНЕВНИК М/С(при заполнении дневника использовать модельоценки функционального состояния пациента)
| Дата, время | Физ. оценка | Участие м/с |
| 08.04.20 г. 13.04.20 г. | Со слов пациента состояние здоровья без изменений. Жалобы на повышение температуры тела до 37.8; зудящую сыпь по всему телу; кожные покровы обычной окраски; обильная везикулярная сыпь на коже туловища и конечностей, а так же много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, но не увеличены; Шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, отёков нет; стул и диурез в норме. Со слов пациента состояние улучшилось. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски; большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых появлений сыпи нет. Слизистая зева в норме, миндалины обычной окраски, не увеличены. Шейные лимфатические узлы в норме, не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Стул и диурез в норме. | 1.Обеспечила соблюдение ЛОР. 2.Обеспечила приём лекарственных средств по назначению врача 3.Обеспечила питание пациента в соответствие с назначенной диетой 4.Провела беседу с пациентом и его родственниками о необходимости полноценного питания и соблюдения режима отдыха и сна 5.Провела обтирание кожи пациента. 6. Провела обработку везикул и корок сыпи у пациента препаратом бриллиантовым зелёным 7.Провела инструктаж пациента перед сдачей анализов : общий анализ мочи, крови; анализ кала на яйца глист. 8. Провела измерения температуры тела ( 3 раза в день); измерения Ад; ЧСС; Ps; ЧДД. 1.Обеспечила соблюдение ЛОР. 2.Обеспечила приём лекарственных средств по назначению врача 3.Обеспечила питание пациента в соответствие с назначенной диетой 4.Провела обтирание кожи пациента. 5. Провела обработку везикул и корок сыпи у пациента препаратом бриллиантовым зелёным 6.Провела инструктаж пациента перед сдачей анализов : общий анализ мочи, крови. 7. Провела измерения температуры тела ( 3 раза в день); измерения Ад; ЧСС; Ps; ЧДД. |
КАРТА ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
| Основные потребности | Наблюдение м/с | |||||||||||||
| Дата 06.04 | Дата 08.04 | Дата 10.04 | Дата 13.04 | Дата 15.04 | ||||||||||
| У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | |||||
| Общее состояние | тяжёлое | тяжёлое | Ср. Тяж. | Ср. Тяж. | Ср. Тяж. | Ср. Тяж. | Удовл. | Удовл. | Удовл. | Удовл. | ||||
| Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома) | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ||||
| Боль (в баллах) по 10 балльной системе | 10 | 10 | 9 | 9 | 5 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| Окраска кожных покровов (бледность, цианоз, желтуха) | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | Бледн. | ||||
| Влажность кожи | Влажн. | Влажн. | Сухая | Сухая | Сухая | Сухая | Сухая | Сухая | Сухая | Сухая | ||||
| Частота дыхательных движений | 20 | 20 | 19 | 18 | 18 | 19 | 19 | 18 | 18 | 18 | ||||
| Пульс | 80 | 80 | 80 | 80 | 80 | 80 | 80 | 80 | 80 | 80 | ||||
| АД | 120/80 | 120/80 | 110/80 | 120/80 | 110/70 | 120/80 | 130/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | ||||
| Выпито жидкости (за сутки) | 2,5Л | | 2Л | | 2Л | | 2.5Л | | 2Л | | ||||
| Суточный диурез | 2000мл | | 1.500мл | | 1.500мл | | 2000мл | | 2000мл | | ||||
| Опорожнение кишечника | норма | норма | норма | норма | норма | норма | норма | норма | норма | норма | ||||
| Количество мокроты (мл) | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||||
| Физическая активность | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р. | Пост.р | Пост.р. | ||||
| Отдых, сон | Беспок. сон | Беспок. сон | Беспок. сон | Беспок. сон | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | ||||
| Комфорт | Нарушен | Нарушен | Нарушен | Нарушен | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | ||||
| Зрение | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | ||||
| Слух | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | ||||
| Речь | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | ||||
| Личная гигиена | | | | | | | | | | | ||||
| Уровень понимания | | | | | | | | | | | ||||
| Целостность тканей | | | | | | | | | | | ||||
ВРАЧЕБНЫЕ ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЯиндивидуальный план оценки лекарственных средств, применяемый для пациентовИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОЦЕНКИИнициалы больного (возраст), вес _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________________________________Препараты (доза, пути введения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Взаимодействие лекарств:
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |