Файл: 10. 04. 2012 1 Гипертоническая болезнь.pdf

10.04.2012 1
Гипертоническая болезнь
Эпидемиология АГ
нормотоники
гипертоники
6 миллиардов
20 %
Edward J. Rocella, PhD, MPH.
National Heart, Lung and Blood
Institute. Bethesda, Maryland.
Communication at ASH. New York.
May 1999
Каждый третий россиянин страдает
артериальной гипертензией
Мужчины
Женщины
Распространен-
ность АГ
39,2%
(100%)
41,1%
(100%)
Знают о
наличии АГ
37,1%
58,9%
Лечатся
21,6%
45,7%
Лечатся
адекватно
5,7%
17,5%
Профессор С.А.Шальнова, 2001
“Когда мы пытаемся
вытащить что-нибудь одно,
оказывается, что оно связано
со всем остальным”
Закон Мэрфи

10.04.2012 2
Вильям Гарвей
(17-
й век)
впервые описал систему кровообращения

10.04.2012 3
Артериальная гипертония:
определение
АГ - состояние, при котором отмечается стабильное повышение
САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. у людей, не получающих антигипертензивную терапию
Основные патогенетические механизмы АГ

10.04.2012 4
0 15 30 1 2 4 8 16 32 1 2 4 8 16 1 2 4 8 16
°10
0
сек
мин
час
сутки
Барорецепторы
Гормональная система
Почечный контроль
Максимальная реакция
систем контроля АД
Время после резкого
изменения давления
Степень ответной реакции
3 основных механизмов контроля АД
(Guyton, 1980)
Регуляция АД
Депрессорное звено:
Простагландины
(PgI2, PgE2,
простациклин)
Каллекреин-кининовая система
(
брадикинин
)
Прессорное звено
:
СНС (норадреналин)
РААС (ангитензин-II, альдостерон)
Эндотелин
Факторы риска
Факторы риска
«САС, РАС и эндотелий сосудов
являются основными системами
регулирующими АД, и дисфункция
одной из них нарушает
функционирование других»
R. R. Wenzel, 1999
Возможные взаимосвязи факторов окружающей
среды, симпатической нервной системы и
артериального давления
Образ жизни
Инсулино- резистентность
Увеличение уровня инсулина
ГИПЕРТОНИЯ
Общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Увеличение симпатического тонуса
Увеличение уровня катехоламинов
Возраст
Cassel, 1975
Влияние «западной» культуры и образа жизни на
уровень АД у полинезийских женщин
60
80
100
120
140
160
180
200
20
–29
30
–39
40
–49
50
–59
60
–69
АД (mmHg)
Систолическое АД
Диастолическое
АД
Исходное АД
Смена образа жизни
Среднее АД
180 160 140 120 100 80 60 40
мм рт.ст.
4 8 12 16 20
В начале
исследования
Монахини
Контроль
Годы
Динамика АД на протяжении 20 лет у
монахинь в монастыре (n=144) в сравнении с
контрольной группой женщин (n=138)

10.04.2012 5
Стресс-индуцированная артериальная
гипертензия: больные с высокой «психической»
нагрузкой
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
АДс за
24 ч
АДд за
24 ч
АДс
днем
АДд
днем
АДс
ночь
АДд
ночь
Выходной день
Рабочий день
J. Schrader, 1992
Классическое представление о РААС
Ангиотензиноген
Ангиотензин-I
Ангиотензин-II
Ренин
АПФ
Альдостерон
Представительство РААС в организме
РААС
Плазма (циркулирующая РААС)
Ткани (локальная РААС)
10
%
90
%
Немедленные эффекты
Сердечно-сосудистые/
почечные
Длительные эффекты
Изменения в органах
Органы и ткани способные продуцировать А-II
Локальная РААС
Органы и ткани
Сердце
Мозг
Почки
Сосуды
Атероск. бляшки
Надпочечники
Клеточный уровень
Миоциты
нейроны
Мезангий клубочков
Эндотелий
Макрофаги
Гладкие мышцы
Роль циркулирующей и тканевой
РААС
А II
Задержка Na, выведение К
+ инотропный, хронотропный эффекты
Вазоконстрикция
Гипертрофия.
Ремоделирование
Гипертрофия ГМК, ремоделирование
Нефросклероз, гибель клубочков

10.04.2012 6
Следствия дисфункции
эндотелия
Дисфункция эндотелия
Накопление липидов
Клеточный рост
Изменение структуры
Вазоконстрикция
Пролиферация ГМК
Адгезия и/или инфильтрация клеток крови
Тромбообразование
Эндотелий – самый крупный
орган
У мужчины при весе 70 кг:
•
Площадь поверхности 6 теннисных кортов
•
Масса

5 нормальных сердец
•
Вес

1800 г. (> печени)
•
Количество эндотелиоцитов 1 триллион
Поражение органов-мишеней
при гипертонии
Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Arch Intern Med. 1993;153:154–183
Поражение органов-
мишеней
Тромбоз вен и артерий сетчатки
ИБС
Гипертрофия левого желудочка
Дисфункция левого желудочка
Аритмия
Недостаточность
кровообращения
Почечная недостаточность
Атеросклероз
Поражение периферических
сосудов
Инсульт
Инфаркт миокарда
Органы зрения
Сердце
Почки
Сосуды
Головной мозг
Сердце
Острые
осложнения
Обследование больного ГБ
Ключевые моменты анамнеза
Длительность АГ, уровни АД в анамнезе, результаты применявшегося ранее
лечения антигипертензивными средствами, анамнез гипертонических кризов
Диагностика вторичных форм АГ
•семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек)
•анамнез почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек)
•употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
•пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)
•мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
Факторы риска
•наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, СД
•курение
•особенности питания
•ожирение
•физическая активность
•личностные особенности пациента
Ключевые моменты анамнеза
(продолжение)
Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней
• головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства
• Сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка
• Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия
• периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающая хромота
Предшествующая антигипертензивная терапия:
антигипертензивные препараты, их эффективность,
безопасность и переносимость
Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей
среды, семейного положения, рабочей обстановки

10.04.2012 7
Обязательные
исследования
•общий анализ крови и мочи;
•содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
•содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
•определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости
клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
•ЭКГ;
Исследования,
рекомендуемые
дополнительно
•содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
•ЭхоКГ;
•определение МАУ;
•исследование глазного дна;
•УЗИ почек и надпочечников;
•УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
•рентгенография органов грудной клетки;
•суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
•определение лодыжечно-плечевого индекса;
•определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности
магистральных артерий);
•пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме
крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
•количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают
положительный результат);
Углубленное
исследование
•осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек,
магистральных артерий;
•выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации
альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов
и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МР-ангиография.
Обследование больного АГ
Показания к суточному мониторированию
АД и диагностические критерии АГ
Показания к суточному мониторированию АД
• Необычная вариабельность клинического АД, зарегистрированная на нескольких визитах
• Высокое клиническое АД у пациентов с низким риском сердечнососудистых осложнений
• Существенные различия клинического и домашнего
АД
• Резистентная к медикаментозной терапии АГ
• АГ на рабочем месте
Диагностический критерий АГ
• Среднесуточное АД > 125/80 мм рт.ст.
Классификация АГ
• Степени АГ (уровень АД)
• Стадии АГ (ПОМ)
– I ст. – нет ПОМ
– II ст. – отдельные признаки ПОМ
– III ст. – клинические проявления со стороны ОМ (ассоциированные клинические состояния – АКС)
• Степени риска сердечно-сосудистых осложнений
Критерии стратификации риска
Факторы риска
Поражение органов
мишеней
Сахарный диабет
Ассоциированные
клинические состояния

величина пульсового АД
(у пожилых)

возраст (мужчины> 55
лет; женщины> 65 лет)

курение

дислипидемия:
ОХС > 5,0 ммоль/л (190
мг/дл) или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115
мг/дл) или
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40
мг/дл) для мужчин и < 1,2
ммоль/л (46 мг/дл) для
женщин или
ТГ > 1,7 ммоль/л (150
мг/дл)

глюкоза плазмы натощак
5,6-6,9 ммоль/л (102-125
мг/дл)

НТГ

семейный анамнез
ранних ССЗ (у мужчин
< 55 лет; у женщин < 65
лет)

АО (ОТ > 102 см для
мужчин и > 88 см для
женщин) при отсутствии
МС *
ГЛЖ

ЭКГ: признак Соколова-
Лайона > 38мм; Корнельское
произведение > 2440 мм х мс

ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2
для мужчин и ≥ 110 г/м2 для
женщин
Сосуды

УЗ признаки утолщения
стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм)
или атеросклеротические
бляшки магистральных сосудов

скорость пульсовой волны от
сонной к бедренной артерии
> 12 м/с

лодыжечно/плечевой индекс
< 0,9
Почки

небольшое повышение
сывороточного креатинина:
115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл)
для мужчин или 107-124
мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для
женщин

низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73
м2 (MDRD формула) или
низкий клиренс креатинина
< 60 мл/мин (формула
Кокрофта-Гаулта)

МАУ 30-300 мг/сут;

отношение
альбумин/креатинин в моче ≥ 22
мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин
и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для
женщин
глюкоза плазмы натощак
≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
при повторных измерениях
глюкоза плазмы после еды
или через 2 часа после
приема 75г глюкозы > 11,0
ммоль/л (198 мг/дл)
ЦВБ:

ишемический МИ

геморрагический МИ

ТИА
Заболевания сердца

ИМ

стенокардия

коронарная реваскуляризация

ХСН
Заболевания почек

диабетическая нефропатия

почечная недостаточность:
сывороточный креатинин > 133
мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин
и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для
женщин
Заболевания
периферических артерий

расслаивающая аневризма
аорты

симптомное поражение
периферических артерий
Гипертоническая
ретинопатия

кровоизлияния или экссудаты

отек соска зрительного нерва
Метаболический
синдром
Основной критерий

АО (ОТ > 94 см для мужчин и
> 80 см для женщин)
Дополнительные критерии:

АД ≥ 140/90 мм рт.ст.,

ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л,

ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для
мужчин или < 1,2 ммоль/л для
женщин,

ТГ > 1,7 ммоль/л,.

гипергликемия натощак
≥ 6,1 ммоль/л,

НТГ – глюкоза плазмы через
2 часа после приема 75 г
глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
Сочетание основного и 2 из
дополнительных критериев
указывает на наличие
метаболического синдрома
Стратификация риска у больных АГ
ФР, ПОМ и СЗ
Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое
нормальное
130-139/85-89
АГ 1-й степени
140-159/90-99
АГ 2-й степени
160-179/100-109
АГ 3-й степени
≥ 180/110
Нет ФР
Незначимый
Низкий доп.
риск
Средний доп.
риск
Высокий доп.
риск
1-
2 ФР
Низкий доп.
риск
Средний доп.
риск
Средний доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
≥ 3 ФР, ПОМ,
МС или СД
Высокий доп.
риск
Высокий доп.
риск
Высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
АКС
Очень
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск
Очень
высокий доп.
риск

10.04.2012 8
«Самая большая опасность,
которая грозит больному с
повышенным артериальным
давлением – это его
обнаружение, потому что в
последующем кому-то может
прийти в голову его лечить»
Murrey, 1931
Немедикаментозные
методы лечения АГ
• отказ от курения
• снижение и/или нормализация массы тела
(достижение ИМТ < 25 кг/м
2
)
• снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин
• увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по
30-
40 мин не менее 4-х раз в нед.)
• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
• комплексное изменение режима питания
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО
ФР, ПОМ и СЗ
Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое нормальное
130-139/85-89
АГ 1-й степени 140-
159/90-99
АГ 2-й степени 160-
179/100-109
АГ 3-й степени ≥ 180/110
Нет ФР
снижения АД не
требуется
изменение ОЖ на
несколько месяцев, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию
изменение ОЖ на
несколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию
1-
2 ФР
изменение ОЖ
изменение ОЖ на
несколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию
изменение ОЖ на
несколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию
≥ 3 ФР, ПОМ, МС
изменение ОЖ
+
рассмотреть
необходимость
лекарственной терапии
изменение ОЖ
+
начать лекарственную
терапию
изменение ОЖ
+
начать лекарственную
терапию
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию
СД
изменение ОЖ
+
начать лекарственную
терапию
АКС
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию
изменение ОЖ
+
немедленно начать
лекарственную терапию

10.04.2012 9
Если против какой-нибудь болезни предлагается очень много средств, то это значит, что болезнь неизлечима
А.П.Чехов «Вишневый сад»
Основные гипотензивные препараты
b-
блокатор
АРА II
центрального
действия
а-блокатор
АК
диуретик
иАПФ

10.04.2012 10
Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
Борьба с артериальной
гипертензией СЕГОДНЯ
означает борьбу с ИБС,
инсультом, сердечно-
сосудистой смертностью
ЗАВТРА