Файл: прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 155

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

9

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінiң

2011 жылғы « ___ » ____________

№ ____ бұйрығына 3-қосымша



Туберкулезге қарсы ұйымдарда көптеген және кең ауқымды дәріге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды режіммен тексеру жөніндегі нұсқаулық



1. Жалпы ережелер


  1. Туберкулезге қарсы ұйымдарда көптеген және кең ауқымды дәріге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды режіммен тексеру жөніндегі осы нұсқаулық (бұдан әрі – Нұсқаулық) көптеген (бұдан әрі – КДК ТБ) және кең ауқымды дәріге көнбейтін (бұдан әрі - КАДК ТБ) туберкулезді анықтау, тіркеу, емдеу және диспансерлік байкау жөніндегі туберкулезге қарсы ұйымдардың (бұдан әрі – ТҚҰ) медицина қызметкерлерінің негізгі жұмыс тәртібін анықтайды.

  2. Осы Нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

  1. КДК ТБ – бұл кем дегенде изониазид пен рифампицинге көнбейтін Mycobacterium tuberculosis (бұдан әрі - ТМБ) штаммдары қоздырған, көптеген дәрілерге көнбейтінлігі бар туберкулез;

  1. КАДК ТБ – бұл кем дегенде изониазид пен рифампицинге, сонымен қатар фторхинолондардың біреуіне және екінші қатардағы инъекциялық үш дәрінің біреуіне (капреомицин, канамицин немесе амикацинге) көнбейтін ТМБ штаммдары қоздырған, дәрілерге кең көлемді көнбейтінлігі бар туберкулез;

  1. полирезистентті туберкулез (бұдан әрі – ПР ТБ) – бұл КДК ТБ және ДККТ ТБ-ден өзгеше (айрықша), екі және одан да көп дәрілерге көнбейтін ТМБ штаммдары қоздырған туберкулез;

  1. бактерия шығару – микроскопия әдісімен қақырықта ТМБ-ның анықталуы;

  1. қақырық конверсиясы – ем барысында ТМБ жойылуы әр ай сайын жүргізілген микроскопия немесе тығыз қоректік ортада егу әдісінің қатарынан кем дегенде екі теріс нәтижесімен дәлелденген болса (науқас әлі де бактерия бөлуші болып саналады);

  1. бактерия бөлудің тиылуы/тоқтауы - қақырық конверсиясынан кейінгі 12 ай бойы бактериологиялық және микроскопиялық әдіс нәтижелерінің теріс болып, емнің толық курсының аяқталуы және өкпедегі үрдістің тұрақталуы.



2. IV санаттағы науқастарды анықтау және тіркеу


  1. КДК ТБ зертханалық әдістермен дәлелденген немесе оған күдік тудыратын науқастар, сонымен қатар зертханалық әдістермен дәлелденген ДККТ ТБ бар науқастар IV санат бойынша тіркеліп, емделеді. IV санатқа туберкулезге шалдыққан келесі науқастар жатады:

  1. зертханалық әдістермен дәлелденген КДК ТБ бар;

  1. ПРТ бар, I, II және III санаттар бойынша ем нәтижесі «сәтсіз ем» болған (КДК ТБ даму қаупі жоғары);

  1. зертханалық әдістермен дәлелденген ДККТ ТБ бар;

  1. екінші қатардағы препараттармен жүргізілген ем сәтсіз болған науқастар (ДККТ ТБ даму қаупі жоғары).

  1. IV санаттағы науқастар келесі типтер бойынша тіркеледі:

  1. IV санат, жаңадан ауырған науқас/аурудың жаңа жағдайы - бұрын ешқашан ем қабылдамаған немесе 1 айдан кем қабылдаған науқаста I не III санат бойынша емнің қарқынды кезеңі аяқталғанға дейін ем алдында жүргізілген дәріге сезімталдық тестінің (бұдан әрі - ДСТ) нәтижесі КДК ТБ болуын анықтаған жағдайда;

  1. IV санат, сәтсіз ем – бірінші не екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын препараттармен (бұдан әрі - ТҚП) алғаш рет немесе қайталап тиімсіз емделген науқас;

  1. IV санат, рецидив/аурудың қайталануы – бұрын бірінші не екінші қатардағы ТҚП емделіп, «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі болған науқаста кейіннен КДК ТБ анықталған жағдайда;

  1. IV санат, үзілістен кейінгі ем – бірінші қатардағы ТҚП емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзген бактерия бөлуші науқаста ем тәртібін бұзу кезінде КДК ТБ анықталса, сонымен қатар екінші қатардағы ТҚП емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін емін қайта бастаған науқас;

  1. IV санат, ауыстырылды – басқа емдеу мекемесінде тіркелген, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген IV санаттағы науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың емі мен ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚКҰ жіберіледі;

  1. IV санат, басқалар – жоғарыда аталған анықтамаларға сәйкес келмейтін барлық жағдайларды қамтиды.

  1. ДККТ ТБ жағдайы зертханалық дәлелденгенде:

  1. екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңінде (12 айға дейін) ДККТ ТБ анықталған науқас қайта тіркелмейді және де оның типі өзгермейді. Науқасты әрі қарай емдеу кестесі КДК/ДККТ ТБ бойынша Орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия (бұдан әрі - ОДКК) отырысында анықталады. ОДКК шешіміне сәйкес бұл науқастарға аурудың клиникалық, рентгенологиялық және бактериологиялық көріністерін ескере отырып, қосымша үшінші қатардағы ТҚП тағайындалып, инъекциялық дәрі (амикацин, капреомицин немесе канамицин) сезімталдық сақталған немесе бұрын қолданылмаған ТҚП және офлоксацин немесе левофлоксацин - моксифлоксацинге алмастырылады. Бұл жағдайда емнің қарқынды кезеңі ем кестесі өзгертілген уақыттан бастап 12 айға дейін ұзартылады;

  1. екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңі (12 ай) аяқталғаннан кейін ДККТ ТБ дәлелденген, ем нәтижесі «сәтсіз ем» деп анықталған науқас аудандық IV санатты тіркеу журналы ТБ 11-ге «сәтсіз ем» типімен қайта тіркеуге алынады. Науқасты әрі қарай емдеу кестесі КДК/ДККТ ТБ ОДКК отырысында ДККТ ТБ емге іріктеу шарттарын ескере отырып анықталады.



3. IV санаттағы науқастарды емдеу


  1. IV санаттағы науқастарды емдеу:

  1. бірінші, екінші және үшінші қатардағы ТҚП стандартты және жеке–дара кестелер бойынша қолдануға негізделген;

  1. тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;

  1. үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

бірінші кезең – емнің қарқынды фазасы ТҚКҰ арнайы бөлімшелерінде басталады, емді амбулаториялық жағдайда жалғастыру мүмкіндігін ОДКК қарастырып, шешеді;

екінші кезең – емнің жалғастыру фазасы амбулаториялық жағдайда немесе санаторийлерде жүргізіледі. Емнің жалғастыру фазасын стационарда жүргізу мүмкіндігін ОДКК шешеді (негізінен, әлеуметтік жағдайы қолайсыз, тұрмыстық жағдайы нашар науқастар, сонымен қатар аудан орталықтарынан алыс жерде тұратын науқастар).

  1. Ем тағайындалғанға дейін бірінші қатардағы ТҚП сұйық және/немесе тығыз қоректік орталарда ДСТ анықтау туберкулезге шалдыққан барлық науқастардың бәріне бірдей жүргізіледі.

  1. Екінші қатардағы ТҚП, әсіресе аминогликозидтер, капреомицин мен фторхинолондарға сұйық және/немесе тығыз қоректік орталарда ДСТ анықтау ТҚҰ бактериологиялық зертханаларында жүргізіледі. Пенитенциарлық секторда екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықтау мүмкіндігі болмаған жағдайда бұл зерттеу түрі азаматтық сектордың бактериологиялық зертханаларында екі жақты келісім бойынша жүргізіледі.

  1. Бірінші қатардағы ТҚП ем бастамас бұрын екінші қатардағы ТҚП сұйық қоректік орталарда ДСТ анықтау (әсіресе инъекциялық дәрілер мен фторхинолондарға) келесі науқастарда жүргізіледі:

  1. ДККТ ТБ дәлелденген немесе КДК ТБ дәлелденген, IV кесте бойынша емделген, бірақ ЕҚД бақылаулы түрде жүргізілген емі сәтсіз болған науқаспен тығыз қарым-қатынаста болған туберкулез ауруына шалдыққан науқастарда, балалар мен жасөспірімдерді қоса;

  1. IV кесте бойынша емі сәтсіз болған немесе Қазақстан Республикасындағы КДК ТБ жағдайларының менеджментінің Ұлттық Нұсқауының талаптарына сәйкес келмейтін кестелер бойынша бұрын екінші қатардағы ТҚП қабылдаған науқастарда;

  1. туберкулез ауруына шалдыққан иммундық тапшылық аурулары, АИТВ жұққандығы бар науқастарда;

  1. азаматтық және пенитенциарлық сектордың ТҚҰ-ның туберкулез ауруына күдік тудырған медициналық және медицинадан тыс қызметкерлерінде.

  1. Ем басында екінші қатардағы ТҚП тығыз қоректік орталарда ДСТ анықтау (әсіресе инъекциялық дәрілер мен фторхинолондарға) IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан КДК ТБ бар барлық науқастарда жүргізіледі.

  1. Екінші қатардағы ТҚП сұйық қоректік орталарда ДСТ қайта анықтау КДК ТБ бар IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан, бірақ жүргізілген ем тиімсіз болған (бақылаулы емнің 5 айынан кейін қақырық микроскопиясы немесе дақылды әдіс бойынша бактерия бөлуі сақталған, аурудың клиникалық, рентгенологиялық көрінісінде өршу байқалған) науқастарда жүргізіледі.

  1. Науқасты IV санат бойынша емдеу туралы шешім қабылдауға, ем кестесін анықтауға тек қана КДК/ДККТ ТБ ОДКК құқылы және де олар ем кестесі, ТҚП қабылдау жиілігі мен мөлшерін бекітеді.

  1. ОДКК жұмыс тәртібі мен құрамы осы Нұсқаулықтың 1 қосымшасында келтірілген.

  1. IV кесте бойынша және ДККТ ТБ емдеу емнің толық курсына арналған дәрілер жиынтығы болған жағдайда ғана тағайындалады.

  1. ДККТ ТБ бар науқастарды екінші және үшінші қатардағы ТҚП емдеу осы Нұсқаулықтың 2 қосымшасында келтірілген іріктеу топтарына сәйкес жүргізіледі. ДККТ ТБ бар науқас биоәлеуметтік және медициналық факторлардың өзгеруіне байланысты бір іріктеу тобынан екінші бір топқа ауысуы мүмкін.

  1. IV кесте бойынша және ДККТ ТБ емдеуді бастамас бұрын науқаспен, балалар мен жасөспірімдердің ата-анасымен (қамқоршыларымен) ем курсын міндетті түрде толық аяқтау қажеттілігі туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жағдайда ТБ 14 – науқастың ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісімі толтырылады.

  1. IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде екінші қатардағы кем дегенде 4 ТҚП, оның біреуі – инъекция түрінде, тағайындалады. Пиразинамид ем кестесіне міндетті түрде қосылады. Сезімталдығы сақталған бірінші қатардағы басқа да ТҚП ем кестесіне қосылады.

  1. ДККТ ТБ бар науқастарды емнің қарқынды кезеңінде емдеу үшін ТҚП 5 тобы қолданылады:

  1. 1–топ: сезімталдығы сақталған ауыз қуысы арқылы қабылданатын дәрілер этамбутол және/немесе пиразинамид. Пиразинамид емнің толық курсы бойы науқастардың оны көтере алуын ескере отырып қолданылады.

  1. 2–топ: инъекциялық дәрі (канамицин, капреомицин немесе амикацин). Аминогликозидтерге сезімталдық сақталған жағдайда соларды қолданған жөн. Аминогликозид тобының дәрілеріне көнбейтінлік анықталған жағдайда капреомицинді тағайындау керек;

  1. 3–топ: фторхинолондар тобының соңғы буынды дәрісі (моксифлоксацин);

  1. 4–топ: екінші қатардағы бактериостатикалық дәрілер (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСҚ) емнің толық курсы бойы науқастардың оларды көтере алуын ескере отырып қолданылады;

  1. 5–топ: амоксициллин-клавуланат, кларитромицин.

  1. Емнің қарқынды кезеңі:

IV кесте бойынша 6 ай және одан да астам уақыт бойы егу әдісінің екі теріс нәтижесін алғанға дейін жүргізіледі. IV кесте бойынша стандартты ем кестесі: Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS.

ДККТ ТБ бойынша 9 ай және одан да астам уақыт бойы егу әдісінің төрт теріс нәтижесін алғанға дейін жүргізіледі. КАДК ТБ емдеудің стандартты кестесі: Z (E) + Cm/Km/Am + Мfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr.

  1. IV кесте бойынша емнің жалғастыру кезеңінде екінші қатардағы ТҚП кем дегенде үшеуін, фторхинолон тобының дәрісін міндетті түрде қоса қолдану керек. ДККТ ТБ бойынша емнің жалғастыру кезеңінде - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, сезімталдық сақталған және науқас көтере алған жағдайда - этамбутол, циклосерин, тиoaмидтер мен ПАСК қолданылады.

  1. IV кесте бойынша емнің жалғастыру кезеңі 18 – 21 ай бойы жүргізіледі. Стандартты ем кестесі: Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS. ДККТ ТБ бойынша емнің жалғастыру кезеңінің ұзақтығы – 18 - 21 ай. Стандартты ем кестесі: E + Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr.

  1. IV кесте бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 24 ай: емнің қарқынды кезеңі – 6 - 12 ай; жалғастыру кезеңі – 12 - 18 ай; КАДК ТБ бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы – 27 – 36 ай: емнің қарқынды кезеңі – 9 - 15 ай, жалғастыру кезеңі – 18 - 21 ай.

  2. IV кесте және ДККТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастарда қақырықты микроскопиялық және егу әдісімен тексеру: емнің қарқынды кезеңінде – ай сайын, жалғастыру кезеңінде – тоқсан сайын, КАДК ТБ бойынша – микроскопия ай сайын және егу әдісі ем фазасына қарамастан тоқсан сайын жүргізіледі.

  3. Науқас IV кесте бойынша емнің жалғастыру кезеңіне клиникалық, рентгенологиялық оң өзгерістер байқалып, ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан екі рет теріс болғанда, ал КАДК ТБ бар науқас – ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан төрт рет теріс болғанда ауыстырылады.

  4. IV кесте және КАДК ТБ бойынша дәрілер емнің қарқынды кезеңінде күн сайын аптасына 7 рет, емнің жалғастыру кезеңінде аптасына 6 рет қабылданады. Егер емнің қарқынды кезеңі амбулаториялық түрде жүргізілсе – аптасына 6 рет. Санаторийлік жағдайда ем қабылдайтын балалар мен жасөспірім - емдеу сатысыме қарамастан аптасына 7 рет.

  5. ТҚП тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал амбулаториялық жағдайда бір рет қабылданады. ТҚП бөліп ішетін стационардағы науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде 2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

  6. IV кесте және КАДК ТБ бойынша ем науқастың салмағын ескере отырып тағайындалады да, ай сайын науқастың салмағы тексеріліп, ТҚП мөлшері түзетіліп отырады.

  7. ТҚП ұсынылған тәуліктік мөлшерлері осы Нұсқаудың 3 қосымшасына сәйкес тағайындалады.

  8. IV санаттағы науқастардың амбулаториялық емін ұйымдастыру:

Смотрите также файлы